El informe de 2005 Global Advisory on Antibiotic Resistance Data (GAARD) incluye el patrón global de resistencia a los medicamentos de las enfermedades infecciosas más frecuentes. Este informe combina información de los centros de vigilancia de enfermedades infecciosas donde trabajan los expertos más prestigiosos que se dedican a monitorear resistencias. Se concentra en las enfermedades infecciosas más preocupantes y en las amenazas de las enfermedades infecciosas cuyo tratamiento se ha dificultado por la aparición de resistencias: VIH/sida, tuberculosis, malaria, gonorrea, neumonía e infecciones hospitalarias.

A través de este informe, se pretende enviar un mensaje a los que toman decisiones y a los clínicos, e informarles de la gravedad del problema de las resistencia a los antimicrobianos, de la necesidad de establecer centros de vigilancia de resistencias para poder orientar las decisiones terapéuticas, y sobre la urgencia de mejorar el uso de los antibióticos.

Para maximizar la eficacia terapéutica de los antibióticos es importante ser prudentes en el momento de prescribirlos y dispensarlos, con esto también se limitará la toxicidad de los medicamentos, se contendrán los costos del sistema y la resistencia antimicrobiana. A nivel nacional, la vigilancia puede promover la adopción de sistemas de compras y de distribución basados en la evidencia, y el establecimiento de políticas de regulación y de control de calidad.

En 1998, la Alianza para el Uso Prudente de Antibióticos (APUA) desarrolló el proyecto GAARD con la intención de aprender de la infraestructura ya establecida para monitorear las resistencias. GAARD agrupa a los sistemas de vigilancia más grandes, integra los datos de resistencia antimicrobiana de varias redes y permite hacer estudios que orienten la adopción de políticas públicas. Las compañías farmacéuticas también proporcionaron la información de sus sistemas de monitoreo como parte de su colaboración con la OMS, el Centro Colaborador de la OMS sobre Resistencia Antimicrobiana, y los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de EE.UU. (CDC). El grupo entero se reúne regularmente para analizar e interpretar la pertinencia de la información.

El informe además de proveer información sobre la tendencia de las resistencias a medicamentos, llama la atención sobre la necesidad y escasez de datos de vigilancia y la falta de coordinación entre los niveles locales, nacionales y globales. Hay una solicitud universal de que se amplíe la vigilancia sobre la resistencia antimicrobiana a nivel global, lo que resolvería la necesidad que tiene la salud pública de saber lo que está pasando.

La carga global de enfermedades infecciosas. Si bien con frecuencia se habla de las enfermedades infecciosas utilizando gráficas y estadísticas, lo que tenemos es un acumulo de tragedias individuales. Si un jugador de fútbol en EE.UU. contrae en los vestíbulos una infección por un estafilococo de la comunidad, los médicos buscarán entre una corta lista de antibióticos la forma de combatir esta infección resistente a medicamentos. Por otra parte en la India, un niño puede estar muriéndose de malaria o de neumonía, dos enfermedades que afectan desproporcionadamente a los niños. Una persona mayor en EE.UU. recibe una prótesis de cadera y muere a consecuencia de una infección por estafilococo que adquiere mientras se recupera en el hospital. Una mujer en Sudáfrica contrae el virus del sida y muere prematuramente, dejando a seis niños huérfanos, algunos de ellos afectados por VIH. Un padre de familia en Kazakhstan muere por tuberculosis que no se puede tratar.

Infecciones respiratorias. Las principales causas de muerte a nivel mundial son las neumonías y a las infecciones respiratorias agudas. En 1998, 3,5 millones de personas, predominantemente niños de países en desarrollo, murieron por esta infección [1]. En los países en desarrollo el Haemophilus influenzae tipo b causa neumonía y meningitis, y mata anualmente a 450.000 niños [2].

Malaria. Cada año se diagnostican 300 millones de casos de malaria, y más de un millón de personas mueren, la mayoría niños menores de cinco años [2].

VIH/SIDA. Unos 40 millones de personas viven con VIH/SIDA, y unos 20 millones han muerto durante las últimas dos décadas. Unas 15.000 personas se infectan diariamente [2].

Gonorrea. Anualmente hay 60 millones de casos de gonorrea [3]. Esta enfermedad se asocia a infertilidad en las mujeres y a infección ocular en los recién nacidos. La gonorrea facilita la transmisión de VIH/sida.

Tuberculosis. Una tercera parte de la población (2.000 millones de personas) están infectadas [1]; y casi nueve millones tienen una infección activa. Cada uno de los que tienen una infección activa puede trasmitir la enfermedad a 10-15 personas [4].

Infección por estafilococo. Las infecciones hospitalarias representan un serio problema. Entre el 40 y el 60% de las infecciones hospitalarias por estafilococo son resistentes a la meticilina, y la gran mayoría son multiresistentes a los antibióticos [5,6]. Esta infección es una complicación frecuente en las heridas, infecciones de vías respiratorias bajas, septicemia, dispositivos invasivos, inflamaciones de decúbito, quemaduras, y úlceras. Al principio las infecciones por estafilococo dorado resistente a la meticilina se diagnosticaban en pacientes hospitalizados pero ahora están empezando a afectar a personas sanas que residen en países relativamente ricos como EE.UU.

La sombra de la resistencia antimicrobiana
La carga de enfermedad se complica con la emergencia de resistencia a los antimicrobianos. Al descubrir los antimicrobianos en los 40s, los científicos profetizaron que se terminarían las enfermedades infecciosas que han azotado a la humanidad a través de la historia. Hasta hace poco, esta afirmación estaba bien justificada. Sin estos medicamentos milagro, la medicina moderna se hubiera trastornado y el miedo sería uno de los mayores obstáculos para la vida.

El gran futuro que ofrecían los antimicrobianos se empezó a desvanecer cuando se evidenció que las bacterias tienen un arsenal interminable de estrategias para luchar contra los medicamentos o “balas mágicas.” A diferencia de los seres humanos, los microorganismos pueden cambiar rápidamente su composición genética, y así desafían a los antimicrobianos. La capacidad de desarrollar resistencia antimicrobiana se descubrió primero que nada en las bacterias. Ahora se sabe que los virus, como los de VIH/sida, y los parásitos, como el que causa la malaria, pueden desarrollar resistencias al tratamiento con medicamentos. La resistencia que surge cuando los microbios se encuentran con los medicamentos, ha ensombrecido los milagros médicos que considerábamos conquistados.

La resistencia antimicrobiana está socavando los programas clínicos y de salud pública que se han diseñado para contener las enfermedades infecciosas en el mundo. El acceso limitado a los servicios médicos y a los tratamientos eficaces, la automedicación, y la disponibilidad de medicamentos falsos han contribuido a aumentar la resistencia a los medicamentos en los países en desarrollo. En los países desarrollados, las infecciones que causan más morbilidad y mortalidad son las que se contraen en hospitales y en residencias de ancianos. En EE.UU. cada año mueren 14.000 personas a consecuencia de infecciones adquiridas en el hospital [1]. Además, están surgiendo infecciones adquiridas en la comunidad y se presentan como epidemias independientes y como generadoras de resistencia a nivel hospitalario. Si sigue avanzando la resistencia a los tratamientos, nuestro sistema de alta tecnología y ampliamente interconectado puede revertir a los años negros de la medicina, cuando no existían los medicamentos de los que disponemos hoy.

El problema de la resistencia se ha insinuado para prácticamente todas las infecciones que afectan a humanos. En este sentido es una amenaza única, un problema con causas y soluciones comunes, y la mejor forma de controlarlo es a través de estrategias integradas de vigilancia, prevención e intervención. La amenaza del bioterrorismo acentúa la necesidad del monitoreo global y de mejorar el uso de los antibióticos. En manos de la persona inadecuada, los patógenos pueden modificarse genética y biológicamente, y pueden hacerse resistentes a los antimicrobianos y a las vacunas, con lo cual podrían desarrollarse grandes epidemias de enfermedades infecciosas.

El costo de la resistencia antimicrobiana
En 1998, el costo anual de la resistencia antimicrobiana para EE.UU. era de entre US$4.000 y US$5.000 millones [7]. El miedo a la resistencia provoca que los médicos receten tratamientos alternativos, con frecuencia más caros que los que se utilizarían en el tratamiento inicial de la infección. El costo adicional para las infecciones de oído era superior a US$20 millones anuales en EE.UU. [8]. En la ciudad de Nueva York, el costo anual extra de tratar a casi 3000 pacientes infectados con estafilococo dorado resistente a la meticilina era de entre US$7 y US$10 millones [9]. El tratamiento de una persona con tuberculosis multiresistente puede costar 100 veces más que el tratamiento tradicional de cepas susceptibles (US$20 versus US$2.000) [1].

A pesar de todo lo que se avanzó durante el siglo XX, las tendencias peligrosas del nuevo milenio amenazan la capacidad para conquistar la resistencia antimicrobiana. A través de una amplia gama de enfermedades infecciosas, la sombra de la resistencia antimicrobiana se va ampliando.

Surge resistencia a múltiples medicamentos
La resistencia antimicrobiana con frecuencia afecta a un antimicrobiano específico de primera línea. Los tratamientos de primera línea se desarrollaron hace muchos años y son los que más se han utilizado para tratar una infección. Con el tiempo, cuando la bacteria se revela contra los tratamientos más frecuentes, se puede desarrollar resistencia a más de un medicamento y los productos que hasta ahora se habían considerado óptimos pasan a ser obsoletos. Para tratar estas infecciones hay que utilizar tratamientos de segunda y tercera línea. Con frecuencia solo los países industrializados pueden pagar estos medicamentos más caros. La resistencia antimicrobiana catapulta a los países en desarrollo hacia atrás, a los años en que no había tratamientos.

El desarrollo de medicamentos nuevos decae
A la vez que los tratamientos existentes se vuelven obsoletos por la resistencia a los medicamentos, el descubrimiento de tratamientos nuevos nunca se ha visto tan distante. La falta de incentivos económicos hace que las compañías farmacéuticas no tengan interés en invertir en investigar antimicrobianos y prefieren invertir en medicamentos con mejores perspectivas económicas como los que se utilizan en el tratamiento de enfermedades crónicas como la diabetes, artritis, enfermedad coronaria, y los problemas asociados con el estilo de vida, como la impotencia. El énfasis en los beneficios económicos representa una amenaza para el desarrollo de medicamentos nuevos y para el desarrollo de sistemas de vigilancia de la resistencia de los patógenos, que pueden provocar la muerte, a los antimicrobianos existentes.

Sistemas de vigilancia
Los sistemas de vigilancia que se han establecido alrededor del mundo son los que nos han permitido detectar, monitorear y manejar la resistencia antimicrobiana. Información proveniente de estudios coordinados de resistencia indican que la resistencia varía de región a región y también con el tiempo. La vigilancia constante de las tasas de resistencia en diferentes partes del mundo puede contribuir a focalizar los recursos adecuadamente. La focalización adecuada de los recursos reduce el costo del sistema de salud porque permite preservar el poder de los antimicrobianos existentes. También es importante entender como se desarrolla la resistencia y las razones por las que en unas zonas la resistencia es baja y en otras es alta.

Para poder tener sistemas de vigilancia hay que tener laboratorios. Los médicos necesitan los laboratorios para hacer el diagnóstico y prescribir el tratamiento adecuado para las infecciones, y estos centros también sirven para diseminar guías de tratamiento y estrategias de contención.

El informe GAARD contiene un mensaje clave: ningún país ni ningún sistema de vigilancia puede enfrentar solo a la resistencia antimicrobiana. Tal como la globalización ha demostrado, nuestras vidas están interconectadas. Los patógenos infecciosos, incluyendo los organismos multiresistentes a los medicamentos, no precisan visas; pueden cruzar las fronteras y rápidamente transformar una infección localizada en un flagelo global. Desde este punto de vista, la división entre países industrializados y países en desarrollo ha desaparecido.

Nota de los editores: Este trabajo fue financiado por GlaxoSmithKline Research and Development; Aetna Incorporated, la Fundación Chiron, y una beca de los Institutos Nacionales de Salud de EE.UU.

Se suele definir como “Libro blanco” aquel que contiene un informe completo o una serie de propuestas sobre el estado de alguna cuestión o materia. La materia, en este caso, es la realidad de un sector – el de los herbolarios y la medicina natural- que integra a las personas interesadas en él como usuarios, a los comercios de herboristería, a los centros docentes y de investigación, a los profesionales y a un conjunto de empresas, con muy distinto desarrollo tecnológico y filosofía de funcionamiento, pero con el objetivo común de abastecer las necesidades de productos y servicios en esta materia.

El sector, padece importantes problemas, por falta de regulación de sus establecimientos y productos, e insuficiente acreditación de sus profesionales, que demandan una formación cualificada y el reconocimiento de sus especialidades.

El propósito, por tanto, es poner de manifiesto esta realidad en sus aspectos económicos, sociológicos y sanitarios para, a partir de ella, establecer propuestas razonables a los poderes públicos. Quizá uno de los problemas a los que tradicionalmente se ha enfrentado el sector de los herbolarios y la medicina natural sea, precisamente, negar su realidad y su encuadre directo como “alternativa terapéutica”, con evidente intención de descrédito. Por tanto, un amplio conocimiento del sector es imprescindible para alejar esa imagen, así como para conocer las motivaciones de cada uno de los integrantes del mismo, particularmente los usuarios finales de los herbolarios. Asimismo, la tarea de conocer los productos, las empresas, los establecimientos y los profesionales dedicados a la medicina natural, consideramos que era imprescindible para abordar cualquier propuesta seria y rigurosa en esta materia.

La EMEA ha dado un paso más en relación a la base de datos de medicamentos de la Unión Europea: EudraPharm. Se han incorporado las versiones en los otros 20 idiomas oficiales en la UE, además del inglés. Inicialmente hay datos de los medicamentos europeos de tipo de registro centralizado.

Desde enero de 2007, la mayor parte de investigación biomédica que se realiza en el Reino Unido estará disponible de forma gratuita en una base de datos que se ha creado con el apoyo de las nueve organizaciones que más proyectos de salud financian.

UK PubMed Central (www.ukpmc.ac.uk) es parecido a US PubMed Central, un archivo electrónico y gratuito que contiene la investigación en seres vivos y que es administrado por los Institutos Nacionales de Salud de EE.UU. Muchos de los grupos que han liderado la iniciativa en el Reino Unido exigen que se publiquen en esta página los resultados de los estudios que ellos hayan financiado y que hayan sido aceptados por revistas con revisión por pares.

Mark Walport, Director de Wellcome Trust, la compañía que lideró este esfuerzo, dijo: “la investigación médica no está completa hasta que se comunican los resultados. El desarrollo de UKPMC facilita que los resultados de la investigación se diseminen.” También indicó que querría que en los próximos años UKPMC se convirtiera en un mecanismo importante para dar a conocer los resultados de la investigación biomédica que se haga a nivel mundial.

Todos los artículos que se publiquen en BioMed Central pasaran automáticamente a formar parte de este archivo. Los artículos de investigación que se publican en BMJ, también estarán disponibles en UKPMC.

Los fundadores de esta iniciativa son: Arthritis Research Campaign, the Biotechnology and Biological Sciences Research Council, the British Heart Foundation, Cancer Research UK, The Association of Medical Research Charities, The Chief Scientist Office of the Scottish Executive Health Department; the Department of Health; the Joint Information Systems Committee; The Medical Research Council; and the Welcome Trust.

Temáticas a tratar: La comunicación de los riesgos a profesionales y pacientes; las carencias de información sobre las innovaciones terapéuticas; el incumplimiento y su balance beneficio-riesgo; y los aspectos legales y éticos del ejercicio de la Atención Farmacéutica.