Dudas respecto a DOTS. Es demasiado pronto para decir que la estrategia DOTS no funciona en el tratamiento de la tuberculosis
Traducido por Boletín Fármacos de: Davies GR, Squire SB, Doubts about DOTS. It’s too soon to say that direct observation of short courses of tuberculosis treatment is failing, BMJ 2008;336:457-458.

En 1993 la OMS declaró que la epidemia de tuberculosis era una emergencia global y respondió con una estrategia nueva para fortalecer los programas de tuberculosis llamada DOTS (terapia corta directamente observada) [1]. Dos de los cinco componentes de DOTS tenían como objetivo promover la utilización de un tratamiento de corta duración a base de rifampicina, y mejorar la adhesión al tratamiento a través de le observación de la toma del medicamento. Uno de lo objetivos más importantes era conseguir que la tasa de éxito del tratamiento alcanzase el 85% a los seis meses. Quince años más tarde, la OMS ha avanzado mucho internacionalmente para alcanzar este objetivo y las proyecciones epidemiológicas sugieren que la crisis de la tuberculosis que había aumentado por la coinfección con VIH podría haber alcanzado sus niveles más altos [2]. En un trabajo que se publica en este número, Cox y colaboradores, tras revisar la evidencia existente sobre la estrategia de tratamiento aprobada por la OMS, cuestionan si DOTS es la estrategia adecuada para todos los lugares [3].

Las discusiones sobre el componente de observación directa de esta estrategia giran en torno a la experiencia de algunos programas que se implementaron en diferentes partes del mundo, que consiguieron lograr la colaboración de los recursos de salud y de las comunidades, y que obtuvieron beneficios importantes para los pacientes con tuberculosis. Estos programas representaron una respuesta innovadora a la falta de congruencia entre las necesidades de los pacientes y la estructura de los servicios de salud en lugares donde la tuberculosis era prevalente, y su éxito se debió a la utilización del conocimiento local [4]. Por el contrario, la estrategia DOTS ha promovido un modelo centrado en la provisión estandardizada de un programa en establecimientos de salud [5]. Quizás por eso no debe sorprender que al comparar las estrategias de observación directa con la autoadministración en programas individuales DOTS muestre no haber tenido efecto o haber tenido un efecto inconsistente, especialmente cuando se utilizan establecimientos de salud [6].

La preocupación de Cox y sus colaboradores es todavía más básica. En el limitado número de estudios que incluyen en su revisión sistemática encontraron que había mucha heterogeneidad en las tasas de recidiva después del tratamiento, el indicador de eficacia del tratamiento más importante en los ensayos clínicos. Este aumento de las recidivas se mantuvo incluso después de excluir a los estudios que utilizaron una terapia a base de dos dosis semanales que no ha sido aprobada para DOTS [7]. Este tipo de resultados cuestionan la capacidad de la terapia corta, incluso cuando se aplica como parte de un ensayo clínico. Si ni la observación directa ni el tratamiento corto son estrategias basadas en la evidencia, como las habíamos considerado, ¿qué pasa con la credibilidad científica de DOTS?

Ciertamente preocupa la falta de evidencia sobre el impacto de las intervenciones estandardizadas DOTS. Pero una buena parte de esto se explica por la fortaleza y amplitud de los ensayos clínicos más grandes que llevaron a que se adoptase la terapia corta, y en segundo lugar a la dificultad de realizar ensayos clínicos diseñados para separar los diferentes componentes de intervenciones complejas a nivel de la comunidad. La precisión del objetivo de la revisión que ha hecho Cox et al. opaca otros aspectos importantes de la estrategia y de la experiencia. Incluso con el enfoque que tiene la revisión, las tasas más elevadas de recidiva ocurrieron en ensayos clínicos donde la intervención se consideró de baja calidad, y el resultado de la mayoría de los ensayos clínicos estaba entre los límites de no-inferioridad que ahora se aceptarían para los ensayos clínicos con tratamientos nuevos. Esto significa que la calidad de la implementación local de DOTS es tan importante como la misma estrategia global. Sería prematuro concluir que los tratamientos cortos, diarios o intermitentes, no previenen las recidivas, y que manteniendo el resto de variables iguales, cualquier sistema que maximice la adhesión al tratamiento debería ser más efectivo que las estrategias que no lo hacen.

Lo más interesante que dicen Cox y colaboradores es que el resto de variables no son constantes. A pesar de la eficacia de los tratamientos cortos en general, solo estamos empezando a entender o redescubrir los factores que más influyen sobre los resultados del tratamiento. La interacción entre la carga inicial de bacilos, el patrón de infiltración radiológica, el estatus de VIH, la intermitencia y duración de la administración del tratamiento, y la adhesión al tratamiento es claramente complicada [7,8]. Los resultados de los ensayos clínicos y las guías actuales así lo reconocen [9,10]. Si nos fijamos en el nivel de adhesión al tratamiento en los programas que muestran niveles elevados de éxito nos encontramos con discrepancias importantes, incluso entre los que estudian la terapia directamente observada [11]. Además, la tasa de recidivas podría estar contaminada por la elevada tasa de reinfecciones en ambientes donde la tasa de transmisión de la tuberculosis es elevada [12].

Para entender mejor la heterogeneidad que describen Cox y sus colegas sería bueno entender la asociación entre los biomarcadores bacteriológicos que se utilizan para monitorear el tratamiento y los procesos farmacodinámicos que los explican, así como tener estudios más amplios de epidemiología molecular. También se puede aprender mucho con un mejor sistema de vigilancia epidemiológica y modelando la evolución de la tuberculosis en varios países; pero solo con estudios de seguimiento epidemiológico extensos, realizados en condiciones programáticas diversas podremos concluir satisfactoriamente si las variaciones en las tasas de recidiva representan una amenaza seria a los avances en salud publica que hasta ahora se han conseguido con DOTS.

1. WHO. Stop TB at the source, WHO report on the TB epidemic 1995. WHO/TB/95.183. Geneva: WHO, 1995.
2. World Health Organization. Global tuberculosis control : surveillance, planning, financing. 2007. WHO/HTM/TB/2007.376. www.who.int/tb/publications/global_report/en/.
3. Cox HS, Morrow M, Deutschmann PW. Long term efficacy of DOTS short course regimens for tuberculosis: systematic review. BMJ doi: 10.1136/bmj.39463.640787.BE
4. Bayer R, Wilkinson D. Directly observed therapy for tuberculosis: history of an idea. Lancet 1995;345:1545-8.
5. Munro SA, Lewin SA, Smith H, Engel ME, Fretheim A, Volmink J. Patient adherence to tuberculosis treatment: a systematic review of qualitative research. PLoS Med 2007;4:e238. doi: 10.1371/journal.pmed.0040238
6. Volminck J, Garner P. Directly observed therapy for treating tuberculosis. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD003343.
7. Korenromp EL, Scano F, Williams BG, Dye C, Nunn P. Effects of human immunodeficiency virus infection on recurrence of tuberculosis after rifampicin-based treatment: an analytical review. Clin Infect Dis 2003;37:101-12.
8. Mwandumba HC, Squire SB. Fully intermittent dosing with drugs for treating tuberculosis in adults. Cochrane Database Syst Rev 2001;(4):CD000970.
9. Rustomjee R, Lienhardt C, Kanyok T, Davies GR, Levin J, Mthiyane T, et al; Gatifloxacin for TB (OFLOTUB) Study Team. A phase II study of the sterilizing activities of ofloxacin, gatifloxacin and moxifloxacin in pulmonary tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2008;12:1-11.
10. American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2003;52:RR-11.
11. Hu D, Liu X, Chen J, Wang Y, Wang T, Zeng W, et al. Direct observation and adherence to tuberculosis treatment in Chongqing, China: a descriptive study. Health Policy Plann 2008;23:43-55.
12. Mathema B, Kurepina NE, Bifani PJ, Kreiswirth BN. Molecular epidemiology of tuberculosis: current insights. Clin Microbiol Rev 2006;19:658-85.

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