Salud y Fármacos is an international non-profit organization that promotes access and the appropriate use of pharmaceuticals among the Spanish-speaking population.
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ÉTICA Y DERECHO
Litigación
Brasil. Los seguros de salud no cubren tratamientos oncológicos (Planos de saúde não cobrem despesas de tratamentos caros)
Marcelo Pellegrini
Agencia USP de Noticias, 16 de noviembre de 2011
Http://www.usp.br/agen/?P=80878
Traducido por Omar de Santi
Los seguros de salud se rehúsan a lidiar con los gastos de tratamientos caros, como los oncológicos o los tratamientos para cardiopatías, de acuerdo a un relevamiento realizado por la Facultad de Medicina de USP (FMUSP). El estudio denominado Judicialización de la asistencia médica suplementaria llevado a cabo por el investigador Mario Scheffer, analizó 782 fallos judiciales relacionados con la exclusión de cobertura de salud, sometidas a juicio en segunda instancia por el Tribunal de Justicia del Estado de San Pablo entre 2009 y 2010.
El análisis de los proceso reveló que los procedimiento más rehusados por las operadoras fueron los de quimioterapia y radioterapia, ambos tratamientos oncológicos, y se correspondieron con el 35,9% de los juicios por haber negado cobertura médica. En lo referente a insumos, las ortesis, prótesis, exámenes complementarios y medicamentos fueron los más excluidos por los planes de salud.
Lo que llega a juicio, es solo la punta del iceberg, para cuando eso ocurre la mayoría de veces los pacientes han intentado resolver el asunto directamente con la compañía de seguros, con la Agencia Nacional de Seguros Complementarios (Agência Nacional de Saúde Suplementar -ANS) o a través del portal del consumidor, dijo Scheffer.
Cuadro 1: Resultado de las acciones judiciales del TJSP relacionadas con la cobertura de servicios de salud en 2009-2010
| Resultados | # de decisiones | % |
| Favorable a cobertura |
690 |
88,24 |
| Contrario a cobertura |
59 |
7,54 |
| Parcialmente favorable |
32 |
4,09 |
| Otra dicisión |
1 |
0,13 |
| Total |
782 |
100 |
Cuadro 2. Problemas de salud excluidos por las compañías aseguradoras que llegaron a juicio al TJSP en 2009 y 2010
|
Problemas de salud que las aseguradoras excluyen |
# de casos judiciales |
% |
| Cáncer |
218 |
36,57 |
| Problemas cardiacos y del aparato circulatorio |
116 |
19,46 |
| Problemas osteomusculares/ortopédicos |
58 |
9,73 |
| Obesidad mórbida |
42 |
7,04 |
| Causas externas/accidentes |
24 |
4,02 |
| Insuficiencia renal |
18 |
3,02 |
| Problemas infecciosos/Sida/hepatitis/meningitis |
17 |
2,85 |
| Dolencias del oído |
17 |
2,85 |
| Problemas congénitos/degenerativos/síndromes |
11 |
1,84 |
| Trastornos mentales/dependencia química |
11 |
1,84 |
| Diabetes |
10 |
1,67 |
| Problemas hepáticos/cirrosis |
7 |
1,17 |
| Otras dolencias |
47 |
7,88 |
| Total |
596 |
100,00 |
Nota: las compañías pueden excluir más de un tratamiento a un mismo paciente. No todos los juicios mencionan el diagnóstico o los problemas de salud del paciente
Según el investigador, como estos tratamientos son prescriptos para casos urgentes, la actitud más común de las familias ante la negativa de cobertura es desistir de las apelaciones y pagar los costos particulares o bien buscar la atención en el sistema público
Acciones judiciales
El estudio demostró que en el 88% de los casos, la Justicia fue favorable al usuario, en segunda instancia, obligando al plan de salud a brindar la cobertura negada.
Según Scheffer, la mayoría de las decisiones de los procesos analizados se fundamentaron en el código de defensa del consumidor, seguido de la ley de los planes de salud (Ley 9656/98) de la Constitución Federal.
Sida
Entre las sorpresas del estudio está el número de acciones judiciales por haber negado la cobertura para los medicamentos para el VIH. Entre 1999 y 2004, la enfermedad era la tercera más excluida por las aseguradoras pero ahora solo se han encontrado dos casos. Esto, de acuerdo a lo que expresa Scheffer, refuerza la tesis de que estos planes de salud excluyen los tratamiento más caros. En este momento el SUS garantiza el 100% del tratamiento para VIH/Sida. Los pacientes se enferman e internan con una frecuencia mucho menor, con lo que los planes de salud tienen que cubrir muchas menos consultas y exámenes.
Otro dato inesperado es el aumento de la negativa de tratamiento de pacientes con obesidad mórbida. “Las compañías rechazan esta cobertura porque dicen que se trata de una cirugía estética y no de un problema que genera grandes riesgos de salud”, afirma Scheffer.
Scheffer indica, que una de las cosas que facilita el abuso por parte de las compañías de seguro es que la Agencia Nacional de Salud no cumple con su papel de reguladora y fiscalizadora de los seguros de salud.