ÉTICA Y DERECHO

Investigaciones

La vida secreta de "Líderes del Pensamiento" de las grandes empresas farmacéuticas
(The secret lives of big pharma’s ‘thought leaders’)
Carl Elliott
The Chronicle Review, 12 de septiembre de 2010
http://chronicle.com/article/The-Secret-Lives-of-Big/124335/)
Traducido por Salud y Fármacos

Carl Elliott es profesor en el Centro de Bioética de la Universidad de Minnesota. Este ensayo es una adaptación de su libro Escudo Blanco, Sombrero Negro: Aventuras en el lado oscuro de la Medicina, publicado por Beacon Press.

A principios de 1970, un grupo de investigadores médicos decidieron estudiar una pregunta inusual ¿Cómo una audiencia médica responde a una conferencia que estaba completamente desprovista de contenido? ¿Se entregarán a la autoridad de un falso convincente? Para averiguarlo, el autor contrató a un actor de aspecto distinguido y le dio el nombre de Dr. Myron L. Fox. Se inventó un currículum impresionante para el Dr. Fox y lo presentó como un experto en matemáticas y en el comportamiento humano. Por último, le dio una conferencia inventada que incluía lenguaje científico y sonaba como un gran galimatías y le pidió que la pronunciara bajo el título de "teoría matemática de juegos aplicada a la educación de los médicos" en tres auditorios llenos de médicos vestido con una bata blanca. Al final de la conferencia, los miembros de la audiencia llenaron un cuestionario.

Las respuestas fueron abrumadoramente positivas. Los miembros de la audiencia describieron al Dr. Fox como "extremadamente articulado" y "fascinante". Uno dijo que había hecho "una presentación muy dramática". Después de la conferencia, el 90 por ciento de los miembros de la audiencia dijeron que habían encontrado la conferencia del Dr. Fox "estimulante". En general, a casi todos los miembros de la audiencia les encantó la conferencia del Dr. Fox, a pesar de que, como señalan los autores, fue presentada por un actor  “programado para enseñar de forma carismática, no substantiva, sobre un tema del que no sabía nada."

Es tentador imaginar que el estudio del Dr. Fox revela una falla profunda en la estructura de la medicina, por ejemplo, que los trabajadores de la salud confían demasiado en la autoridad, o que las conferencias de Educación Médica Continua (CME) son una farsa. Pero lo que realmente pone de manifiesto el estudio puede ser algo diferente. Si la medicina fuera sencilla y transparente, pretender ser un experto médico sería muy difícil. El público podría detectar la incompetencia de inmediato. Hacerse pasar por experto médico es posible precisamente porque el conocimiento médico es especializado y opaco. Hoy en día, un médico general no puede esperar entender  las complejidades de la investigación médica especializada mejor que el mecánico de la esquina que en 1962 jugó con su Volkswagen puede llegar a entender el funcionamiento de los automóviles computarizados complejos que circulan hoy. Los que se han sentado en conferencias sobre temas diferentes al suyo admiten, en secreto, que también habrían podido ser engañados por el Dr. Fox.

Desde la década de 1950, los especialistas en marketing han defendido la idea de que cuando se trata de dar a conocer productos o ideas desconocidas, algunas personas son más importantes que otras. La frase "líder de opinión" fue popularizada por los sociólogos Paul Lazarsfeld y Elihu Katz en su libro de 1955, Influencia Personal, donde se utilizó el término para explicar cómo los mensajes de los medios de comunicación se fueron filtrando y transmitiendo entre la gente, a través del contacto personal con personas influyentes. No es difícil entender por qué a los especialistas en marketing les gustó esta idea. La publicidad a través de los medios de comunicación puede ser costosa ¿Y si hubiera una manera de olvidar las masas y simplemente concentrarse en personas especiales? Hoy en día la industria farmacéutica utiliza los términos "líder clave de pensamiento" o "líder clave de opinión" (KOL es el acrónimo en inglés) para referirse a los médicos influyentes, con frecuencia investigadores académicos, que son especialmente eficaces para transmitir mensajes a sus compañeros. Las compañías farmacéuticas contratan a los KOL como consultores, para dar conferencias, realizar ensayos clínicos y para hacer presentaciones en su nombre en las reuniones o audiencias en las que se discuten temas de regulación.

El KOL es una combinación de vocero de celebridades, chismoso del barrio y el chico popular en la escuela secundaria. El KOL no promociona medicamentos, al menos no de forma obvia, pero sus opiniones sirven para promocionarlos, a veces a través del contacto personal, pero más a menudo a través de actividades cuasi-académicas, tales como sesiones académicas en los hospitales, en simposios o conferencias, y a través de artículos publicados en revistas médicas (que pueden haber sido escritos por autores fantasmas especializados). Mientras que las compañías farmacéuticas buscan KOL con estatus y con títulos académicos impresionantes, el estatus es sólo uno de los determinantes de la influencia de un KOL. Es igualmente importante que el KOL sea, al menos en teoría, independiente. Los médicos que escucharon al Dr. Fox creyeron en lo que decía en parte porque desarrolló su papel de experto de forma muy convincente: bata blanca, el pelo gris y una conferencia complicada presentada con autoridad. Pero también confiaron en él porque no tenían ninguna razón para desconfiar. El Dr. Fox no estaba vendiendo nada, ni lanzando una idea. La inverosimilitud de su farsa contribuyó a su poder de persuasión. Dr. Fox parecía ser imparcial.

No es difícil entender las razones por las que a las compañías farmacéuticas les gustaría tener un Dr. Fox hablando en su nombre. A la mayoría de los vendedores les gustaría tener un experto convincente, influyente e independiente, que no tuviera inconvenientes en repetir el mensaje que le dan. La pregunta más interesante es: ¿Por qué hay tantos  médicos que quieren ser Dr. Fox?

"Alimenta su narcisismo", dice Erick Turner, psiquiatra de la Oregon Health and Science University. Y por otra parte está el dinero, por supuesto, que no es poca cosa. Algunos KOL ganan más como consultores para la industria farmacéutica que como  académicos. Pero el verdadero atractivo para el KOL es que lo reconozcan como importante. Este sentimiento de importancia no lo otorgan directamente las compañías farmacéuticas, sino que también se debe a su asociación con otros líderes académicos que las empresas han contratado. Los médicos académicos hablan de ser un KOL de la misma forma en que otros podrían hablar de su admisión en una fraternidad selectiva o en un exclusivo club de danza en Nueva York. El médico ya no está fuera del club tratando de captar la atención del portero, y esperando ansiosamente para ser admitido. Ahora él es uno de los elegidos. "Tiene la oportunidad de codearse con los líderes del mega-pensamiento y otros aspirantes a líderes de opinión", dice Turner. "Todo esto los  hace sentir como si fueran especiales".

Turner había trabajado durante tres años en la FDA como evaluador de medicamentos, después de haber estado durante seis años en el Instituto Nacional de Salud Mental. En 2003, después de haber aceptado una posición académica en Oregón, empezó a dar charlas en nombre de las compañías farmacéuticas, Eli Lilly, AstraZeneca y Bristol-Myers Squibb. "Salí de la FDA, y me sentí un poco frustrado porque tenía todo este conocimiento sobre cómo funcionan los ensayos clínicos, y sentí que no había mucho que podía hacer con ese conocimiento", dice. "Me sentí como si hubiera bajado de categoría, de dar órdenes a las grandes farmacéuticas, les decía: Salten y preguntaban: ¿Cuántos centímetros? Había pasado a estar en el otro extremo. De repente te encuentras queriendo ser un investigador y te dicen: “No, no lo creemos conveniente. Es posible que tenga problemas para reclutar” o “Su IRB sea demasiado lento".

En realidad, hacer ensayos clínicos para las compañías farmacéuticas a menudo es aburrido y mecánico, dice Turner. Pero si estás involucrado en el lanzamiento de los fármacos nuevos de una compañía, pasas a formar parte del escenario. "Lo primero que hacen es llevarte a un hotel muy bonito. Y a veces te recogen en una limusina y se siente muy importante, y te sirven unas comidas muy, muy buenas. Te harán firmar un acuerdo de confidencialidad y te dirán: tienes que firmar esta opción si desea que te paguen". Las reuniones a las que asistió Turner le permitieron acceder a lo que él llama los "mega-líderes de opinión," los líderes reconocidos en el campo, que hicieron presentaciones para un grupo de personas como él, que pertenece al segundo nivel de "líderes de pensamiento pequeños". ("Fue algo así como el equipo de tercera división", dice). Las compañías también ofrecen a estos aspirantes a KOLs entrenamiento en el uso de los medios de comunicación y en cómo hacer presentaciones en público.  "Te darán las diapositivas para que hagan una presentación en una habitación con una docena de personas como tú", dice Turner. "Te se planta delante y tienes el puntero, y cuando has terminado te haces a un lado. Y el facilitador preguntará a los que escuchaban: "Vamos a ver, ¿qué les pareció tu voz? ¿Qué les pareció tu lenguaje corporal? ¿Se proyectó bien? ‘"

La confianza entre los ejecutivos de las compañías farmacéuticas y los KOL es una parte esencial de cualquier plan de marketing. Según un estudio de 2004 entre las 15 compañías farmacéuticas más grandes, la industria gasta un poco menos de un tercio del total del gasto en marketing en los KOLs. Tan importantes son los KOL, que han surgido nuevas empresas que se dedican únicamente a reclutar, capacitar y gestionar KOLs. La razón por la que son tan importantes es por el papel que juegan en gestionar la discusión sobre un medicamento determinado. Este discurso compuesto en partes iguales por información científica, publicidad y pompa académica, empieza a gestarse años antes de que un medicamento o dispositivo médico se comercialice y generalmente se mantiene hasta que caduca la patente. Si una empresa puede gestionar el discurso eficazmente, logrará demostrar  que su medicamento es absolutamente necesario, producirá ensayos clínicos con resultados a su favor, restará importancia a los efectos secundarios de un medicamento, neutralizará a sus críticos, y jugará con los usos del medicamento fuera de etiqueta. (Las compañías farmacéuticas tienen prohibido promover fármacos para usos no aprobados por la FDA, pero como estos usos fuera de etiqueta suelen ser muy rentables, muchas empresas han encontrado formas creativas de burlar esta prohibición). Prácticamente todos los médicos son receptores de esta comunicación, sólo unos pocos se encargan de emitir esos mensajes. Si la industria puede influir en esos pocos, entonces también puede llegar al resto.

Naturalmente, algunos empleados farmacéuticos de nivel bajo resienten a los KOLs, a quienes tienen que halagar y servir. Un escritor médico compara a los KOL con un culto, o tal vez el sacerdocio. Michael Oldani, profesor de antropología médica en la Universidad de Wisconsin en Whitewater, quien trabajó durante nueve años como representante de medicamentos de Pfizer, antes de comenzar su carrera académica comenta que los KOLs: "En las reuniones exhiben sus títulos importantes en las etiquetas de identificación y tarjetas de visita, igual que los generales exhiben sus medallas". Una vez invitó a un KOL de Texas, un cirujano, a hablar de un antibiótico en un restaurante alemán en Milwaukee. Por desgracia, el restaurante les colocó en el sótano, donde hacía un calor sofocante. Oldani dijo al gerente: "! Allá abajo es un pozo de sudor!", pero no había otro lugar. La noche fue desastrosa. "Una señora se desmayó mientras comía el postre, un strudel. Llegó una ambulancia porque era una emergencia, y se puede imaginar mi situación. Pensaba: ‘Por dios, échenle un poco de agua y llévensela. Nos está arruinando esta reunión!". La presentación del cirujano resulto fragmentada y desorganizada.

Tal vez el intercambio más reciente con un KOL surgió en una investigación de Joseph Biederman, un psiquiatra infantil de la Universidad de Harvard. En una demanda en contra de Johnson & Johnson, Biederman fue acusado por el abogado del demandante de prometer resultados positivos a cambio de dinero. Biederman dejo entrever algo sobre los KOL al responder al abogado que le había preguntado sobre sus credenciales académicas.

Biederman: "Para avanzar como profesor,  por ejemplo, en Harvard, se empieza como instructor, de instructor se pasa a profesor ayudante, de profesor ayudante a profesor asociado, y de profesor asociado a profesor titular."

Abogado: "Profesor titular?"
Biederman: ". Mm-hmm"
Abogado: "¿Qué rango tiene usted?"
Biederman: "Profesor titular".
Abogado: "¿Y después que viene?"
Biederman: "Dios"
Abogado: "¿Ha dicho Dios?"
Biederman: "Sí".

El estatus de KOL conlleva cierta ironía. El deseo de alcanzar un estatus motiva a muchos médicos a trabajar para la industria, sin embargo, para preservar su estatus, también deben cultivar su imagen de independencia. Si el Dr. Fox fuera desenmascarado como un actor que simplemente está representando su papel, nadie le prestaría atención. Y por supuesto, la mayoría de los académicos no quieren equiparase a figuras como el Dr. Fox. Tal como Erick Turner se pregunta: "¿Vale la pena, sentirse como robot, simplemente hablando a partir de un conjunto de diapositivas preparadas por otros?"

Durante los últimos años, el senador Charles E. Grassley, de Iowa, el miembro de la minoría del Comité de Finanzas del Senado, ha tomado el liderazgo en investigar y exponer los conflictos de intereses que se generan cuando los KOL trabajan para la industria farmacéutica y de dispositivos médicos. Sus investigaciones se han centrado en prominentes académicos de Harvard, Stanford, Emory, Wisconsin y Minnesota, entre otras universidades. El año pasado, en una sección poco conocida de la ley de reforma al sistema de salud, el Congreso aprobó la Ley de Pagos Médicos, que exige que las compañías farmacéuticas y de dispositivos médicos informen los pagos que hagan a médicos y hospitales de universitarios al Departamento de Salud y Servicios Humanos. Esta ley satisface los intereses de todos y soluciona los problemas de los KOLs. Los médicos pueden seguir cobrando, las compañías farmacéuticas pueden seguir pagando, y otros que pudieran verse afectados pueden quedarse tranquilos pues las transacciones ya no serán secretas.

No es probable que la divulgación de esta información solucione el problema. Minnesota, donde se han producido algunos de los delitos más graves, ha tenido una similar "Sunshine Law" desde mediados de los 90, con pocos éxitos. Es más, la investigación empírica en psicología sugiere que, contrariamente al pensamiento convencional, las personas que revelan sus conflictos de interés tienden a emitir juicios todavía más sesgados, no menos. Si el objetivo de la divulgación es avergonzar a los KOL para que renuncien a sus relaciones con la industria, esta ley se basa en una premisa errónea. Los KOLs más destacados a menudo anuncian sus relaciones con la industria, es algo de lo que se sienten orgullosos.  ¿Y por qué no habrían de hacerlo? Si la razón por la que los académicos trabajan con la industria es precisamente porque confirma su estatus, por lo tanto pedirle al KOL que revele sus vínculos con la industria no es muy diferente a preguntarle por honores y premios.

Las universidades podrían fácilmente solucionar el problema, simplemente prohibiendo o limitando los pagos de la industria a los miembros de la facultad, pero es poco probable que esto suceda. No sólo por la oposición de los médicos académicos, sino también porque muchos administradores universitarios de alto nivel tienen sus propias relaciones lucrativas con estas corporaciones. (Por ejemplo, el presidente de la Universidad de Michigan se sienta en el Consejo de Administración de Johnson & Johnson, mientras que el presidente de la Universidad de Brown se sentó en los consejos de administración de Pfizer y Goldman Sachs). Dado que las universidades han llegado a parecerse más a empresas que compiten por financiamiento y prestigio en un mercado de consumo, las relaciones industriales se han convertido en un atractivo adicional para muchos profesores universitarios.

David Healy, psiquiatra de la Universidad de Cardiff, en Gales, y crítico prominente industria, trabajó durante muchos años como KOL antes de que sus relaciones con la industria comenzaran a agriarse. Healy dice que nunca le impresionaron los logros intelectuales de los KOL: "Si nos fijamos en los líderes de opinión, no son genios estelares. El campo avanza cuando las personas cooperan. No es que alguien haya tenido una visión particularmente brillante, o que estos chicos sean realmente muy brillantes, pero los líderes de opinión que trabajan con farmacéuticas son en realidad los menos brillantes. Fueron creados por la industria. Obtienen el dinero, y el estatus, y saben que no habrían llegado a nada, si no fuera por esto".

Mi hermano Hal, psiquiatra de la Universidad de Wake Forest, solía trabajar como KOL por GlaxoSmithKline. Lo que lo alejó del  negocio ocurrió mientras estaba dando una conferencia durante un almuerzo en una clínica de atención primaria. No le gustó que los médicos asistentes no prestaran atención a la conferencia. Ellos estaban respondiendo a sus llamadas por teléfono, hablando en voz alta con los otros, sirviéndose del bufete que Glaxo había organizado, haciendo cualquier cosa para evitar escuchar lo que tenía que decir. Finalmente Hal se frustró tanto que interrumpió la breve conferencia. Cuando estaba empacando su computadora portátil para irse, sin embargo, el representante de Glaxo le pidió un favor.  El director de la clínica no había podido asistir a la conferencia ¿Podría Hal quedarse unos minutos más para saludarle? De mala gana Hal asintió, y el representante lo llevó a una pequeña habitación contigua a la clínica, donde le dijeron que esperará hasta que llegara el director.

"Había una línea en el suelo", dice Hal. Nunca había visto algo así antes. "El representante me dijo que no teníamos que dar un paso más allá de esa línea a menos que un médico lo autorizase".  Estaban de pie detrás de la línea, esperando pacientemente. A los pocos minutos, el director caminó por el pasillo hacia ellos. "Yo lo mire con la esperanza de hacer contacto visual y hablar, pero él ni siquiera nos miraba a nosotros", dijo Hal. "Este representante se quedó allí con una gran sonrisa en su cara, y el doctor se detuvo frente a una sala de consulta a un metro y medio de distancia de nosotros, y se quedó allí durante varios minutos leyendo una carta. Luego se marchó a la sala de consulta como si ni siquiera estuviéramos allí".

Hal llama a esto su momento de comprensión, después de lo cual nunca dio otra conferencia financiada por la industria. Hasta ese momento, se había imaginado como prominente médico académico, con el poder compartir los resultados de la investigación más reciente con los médicos en la comunidad. De pie junto a la representante de medicamentos, sin embargo, Hal entendió como lo percibían los médicos comunitarios. Para ellos, Hal era un cómplice de la industria. "Estaba literalmente de pie, ocupando el lugar de un representante de la industria, pidiendo que ese doctor me otorgase un minuto de su tiempo, como un perro mendiga los pedazos de carne que sobran en la mesa", dice. No era de extrañar que los médicos vieran poca diferencia entre Hal y el representante. "Fue como si me hubiera convertido en un mercenario de psiquiatría", dice. "Hubiera sido igual si hubiera dicho: Hola, soy Hal. La compañía me ha enviado para asegurarse de que ustedes pasan un buen rato".