Salud y Fármacos is an international non-profit organization that promotes access and the appropriate use of pharmaceuticals among the Spanish-speaking population.
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ENSAYOS CLÍNICOS
Breves
Ensayos clínicos y la industria farmacéutica
(Ensaios clínicos e indústria farmacêutica)
Suely Rozenfeld
Cad. Saúde Pública 2013;29:12
http://dx.doi.org/10.1590/0102-311XPE011213
Traducido por Salud y Fármacos
La autorización para la comercialización de medicamentos está condicionada a la presentación de los resultados de los ensayos clínicos, demostrando que el producto cumple con los requisitos establecidos por las normas nacionales e internacionales, y que se puede utilizar para beneficiar la salud humana. ¿Quién tiene que presentar las pruebas? El fabricante. ¿Quién autoriza el uso? Los organismos reguladores nacionales.
El ensayo clínico es el enfoque epidemiológico capaz de proporcionar la mejor evidencia sobre la seguridad y la eficacia de un medicamento. El primer registro de ensayo clínico controlado se efectuó en el siglo XVIII, y se produjo en un barco cuya tripulación estaba siendo devastada por el escorbuto. Fue realizado en 1747 por James Lind, que comparó diferentes dietas en 12 pacientes marineros. Los mejores efectos se produjeron con la inclusión de cítricos, resultando años más tarde en la rutina de llevar limones en viajes marítimos largos [1].
Las virtudes de los ensayos clínicos se derivan del hecho de que se comparan diferentes tratamientos, o los tratamientos versus placebo; ¡justo homenaje a la curación espontánea! También son el resultado de la distribución aleatoria de los sujetos entre los grupos de tratamiento, lo que garantiza que características no relacionadas al medicamento en prueba no influyan los resultados, ni a favor ni en contra. Tales virtudes permiten observar, de forma menos “contaminada”, el efecto del nuevo tratamiento y su papel frente a otras posibilidades terapéuticas.
La gran industria farmacéutica innovadora, es conocida también como Big Pharma, posiblemente debido a su poder económico. Las ventas mundiales alcanzaron la cifra de US$400 mil millones en 2002 [2] (Nota: US$950.000 millones en 2013 http://www.forbes.com/sites/matthewherper/2012/07/12/the-global-drug-market-will-swell-to-1-2-trillion-while-big-pharma-treads-water/). Aunque los fabricantes están obligados a presentar a los organismos reguladores los resultados de las investigaciones, la mayor parte de los ensayos clínicos se realizan con fondos públicos y de las universidades de los países sede de las industrias. Para las diez empresas más grandes, los gastos en investigación y desarrollo representaron el 11% y el 14% de las ventas en 1990 y 2000, respectivamente [2]. Estos porcentajes fueron superados por los costos administrativos y de publicidad.
La relación entre los polos del binomio “ensayos clínicos-industria farmacéutica” incluye una evidente contradicción. Por un lado, los medicamentos como la tecnología utilizada en la curación de las enfermedades y en el alivio de los síntomas y, por otro, su producción realizada principalmente por corporaciones con fuerte presencia en el mercado económico, sujeta a sus leyes e impulsada por la necesidad de obtener beneficios.
La contradicción produce efectos devastadores, que se han vuelto cada vez más evidentes para los profesionales de la salud y para los ciudadanos, y han desembocado en protesta vigorosa. Hay movimiento en los editores de publicaciones respetadas en biomedicina para superar la resistencia de los fabricantes en hacer públicos los resultados de las investigaciones. Se suma a esto el role enorme que la medicina y los medicamentos tienen en el gasto, en la salud y en la vida. Y crece la observación crítica sobre las estrategias empleadas para difundir novedades terapéuticas las cuales, en realidad, no existen.
Entre los 78 medicamentos aprobados por la FDA en 2002, apenas 17 contenían nuevos ingredientes activos, de los cuales sólo siete representaban alguna mejora respecto a los productos ya comercializados. Los otros eran variaciones de medicamentos viejos o que no representaban avance terapéutico alguno [2]. Tales resultados se obtienen a través de la presión sobre las agencias reguladoras y al desarrollo de numerosos estudios experimentales, la mayoría con productos comercializados, para encontrar otros usos y expandir mercados. El descenso en el número de novedades terapéuticas se contrapone a la ampliación del concepto de enfermedad y de las indicaciones terapéuticas de los fármacos.
Una de las publicaciones científicas más respetadas en la biomedicina, el British Medical Journal, puso en marcha la campaña Too Much Medicine: Too Little Care que revela las preocupaciones actuales de los investigadores y activistas sociales [3]. Las alteraciones a los límites de la normalidad extendieron el concepto de enfermedad y de dolencia y generaron la perturbadora inflación de diagnósticos. Esto ocurrió con la hipertensión, la diabetes, la osteoporosis, y el nivel del colesterol. Pequeños cambios en los criterios de diagnósticos han ampliado la proporción de la población que se considera enferma o “portadora” de un factor de riesgo. Y en consecuencia, el número de candidatos potenciales para el tratamiento farmacológico.
Dos ilustraciones justifican las preocupaciones. Una proviene del área de los recursos de diagnóstico y otra de la salud mental. La angiografía pulmonar con tomografía computarizada, la nueva tecnología para el diagnóstico de la embolia pulmonar, se asocia con un aumento del 80% en la detección de embolia pulmonar, muchas de los cuales no necesitarían ser encontradas [3]. En el caso de la salud mental, aunque existe controversia sobre las definiciones del déficit de atención y trastorno bipolar, los nuevos criterios de diagnóstico propuestos por la American Psychiatric Association (APA) puede crear una verdadera epidemia de falsos positivos. Existe evidencia de que la decisión acerca de lo que separa lo normal de lo patológico encubra conflictos de intereses: más de la mitad de los miembros del panel de APA responsable de las definiciones psiquiátricas tienen lazos financieros con la industria farmacéutica [4]. El resultado puede ser medido en millones de personas que acaban siendo tratadas sin necesidad o incluso sufren efectos adversos.
No es por coincidencia que las revistas científicas exigen de los autores una declaración sobre conflictos de intereses. Se necesita saber quién define las nuevas fronteras de la enfermedad, y si la definición separa enfermos de no enfermos, o si en la categoría de enfermos se añade a los portadores de un factor de riesgo. Es preciso conocer el curso natural de la enfermedad en los diversos estratos poblacionales y cuáles de ellos se beneficiarán con medicamentos. Se necesita saber si los beneficios compensan los riesgos de efectos adversos, los gastos adicionales y el cambio en el estatus social y psicológico.
Las preocupaciones sobre la falta de transparencia de los resultados de las investigaciones realizadas con el patrocinio de la industria farmacéutica no se limitan a la esfera profesional. Un artículo en The New York Times [5] relata los esfuerzos de renombrados investigadores, para que sean revelados los resultados de los ensayos clínicos, a fin de que se conozcan los beneficios reales y los perjuicios de los fármacos.
Uno de los puntos de partida para la acción ocurrió durante la revisión de la Cochrane Collaboration sobre el antigripal Tamiflu (oseltamivir), de Roche, y de la constatación de que la revisión anterior, que concluía que era un medicamento eficaz para reducir el riesgo de complicaciones de dolencias como la neumonía, había estado basada en datos incompletos y en estudios no publicados en revistas médicas. La solicitud de acceso a todos los estudios fue inicialmente condicionada a la firma de un acuerdo de confidencialidad, un requisito que los investigadores no aceptaron. En diciembre de 2009, el equipo de la Cochrane Collaboration concluyó que no se había podido comprobar que el producto redujera las complicaciones de la gripe – enfermedad auto-limitada, generalmente de curación espontánea. En el mismo año, los gastos incurridos por los gobiernos para mantener reservas del medicamento por si se daba una pandemia de influenza representaban el 60 % de los US$3.000 millones de las ventas del producto. Incluso hoy en día, no podemos decir que el problema del Tamiflu se haya resuelto [5].
Con el tiempo, episodios similares han originado un gran esfuerzo para hacer transparentes aspectos decisivos del papel de los medicamentos en la prevención y tratamiento de la enfermedad. El resultado inevitable fue el de sacudir las convicciones y reducir las expectativas de la sociedad sobre el beneficio absoluto de los medicamentos. Análisis de las distorsiones de los resultados de los estudios publicados y la exhibición exagerada de los resultados favorables de los nuevos productos, con el ocultamiento de los desfavorables, fueron estudiados por investigadores independientes y están bien documentadas. Se pueden recordar los siguientes casos: demanda judicial por el sub-registro de ataques de corazón en la investigación sobre Vioxx (rofecoxib); difusión de datos distorsionados sobre la asociación entre el antidepresivo Paxil (paroxetina) y el riesgo de suicidio entre los jóvenes; la falta de divulgación de los datos de seguridad sobre el hipoglucémico Avandia (rosiglitazona); aplazamiento de la retirada de los productos sin eficacia y dañinos como la sibutramina para bajar de peso; aplazamiento de la decisión de restringir las indicaciones terapéuticas con evidencia científica, como la terapia de reemplazo hormonal en la menopausia.
Se han sugerido varias medidas para mejorar la calidad de la atención al paciente [3]. Entre ellas: mantener un cierto escepticismo sobre los cambios en los umbrales de la enfermedad; reducir la solicitud automática de pruebas pidiendo sólo aquellas que ayudan al diagnóstico; realizar pruebas de detección de manera selectiva y razonada; considerar los resultados anormales en el contexto del cuadro clínico completo, repetirlos y reconsiderarlos frente a los tratamientos. De esta manera, los médicos y los pacientes actuaran para frenar la avalancha de diagnósticos.
Se debe valorizar el medicamento con evidencias científicas sólidas de eficacia y seguridad, y que sean por un profesional bien formado e informado, dentro de las indicaciones terapéuticas autorizadas, y solamente durante el período necesario. El producto indicado para aliviar el sufrimiento y reducir el dolor debe utilizarse con moderación y con criterios claros, cuando otras medidas fueran ineficaces.
En la atención individual a los pacientes, un acercamiento de observar y esperar, intervención mínima, asesoramiento, y medidas no farmacológicas, deben tener prioridad sobre la aceptación acrítica de los dictados de los fabricantes. La industria farmacéutica tiene menos que ver con la salud que con la empresa, con las inversiones, el mercado de valores y las ganancias individuales. Por eso, se debe exigir la transparencia y hacer públicos los resultados de los ensayos clínicos.
Referencias