ENSAYOS CLÍNICOS

Entrevistas

۞ Probando la transparencia. Entrevista de Fiona Fleck con Iain Chalmers, pionero del movimiento para mejorar la transparencia de los ensayos clínicos
Bull World Health Organ 2013;91:473–474 | doi:
http://dx.doi.org/10.2471/BLT.13.030713
Traducido por Salud y Fármacos

P: ¿Cómo desarrolló un interés personal tan fuerte en la transparencia y otras cuestiones relacionadas con los ensayos clínicos?

R: Cuando yo trabajaba en un campo de refugiados en Gaza en 1969 y 1970, sabía que a los pacientes con sarampión – una infección viral – a veces se les superponía una infección bacteriana. Pero en la escuela de medicina me habían enseñado que nunca debía tratar una enfermedad viral con antibióticos, por lo que pospuse el tratamiento con antibióticos hasta estar convencido de que el paciente tenía una sobreinfección bacteriana. Como yo no traté a los niños que habían contraído sarampión con antibióticos, creo que muchos de ellos sufrieron innecesariamente y algunos podrían haber incluso muerto. Posteriormente me enteré que seis ensayos controlados habían evaluado los efectos de los antibióticos profilácticos en pacientes de sarampión y se habían publicado antes de que yo fuera a Gaza. Si se analizan los resultados de los seis ensayos juntos, es decir se hace una revisión sistemática, se observa que los antibióticos profilácticos reducen la incidencia de neumonía y otras complicaciones. Ojalá yo hubiera tenido esa información cuando estaba en Gaza. Todo lo que he hecho desde entonces ha sido tratar de facilitar que los médicos y sus pacientes tengan acceso a información confiable sobre los resultados de las investigaciones pertinentes.

P: ¿Por qué es el registro y la notificación de los resultados de los ensayos tan importante para esto?

R: La transparencia de los ensayos clínicos es importante por razones morales, científicas y económicas. En primer lugar, muchas personas se ofrecen como voluntarias para participar en los ensayos para ayudar a incrementar el conocimiento, por lo que el hecho de no reportar los resultados de los ensayos es una traición a su confianza. En segundo lugar, si no se informa sobre todos los resultados de los ensayos se obtienen estimaciones sesgadas de los efectos del tratamiento y se contribuye a que otros investigadores hagan investigación que no contribuirá a la ciencia. En tercer lugar, es un despilfarro de tiempo y recursos valiosos.

P: ¿Cómo surgió la idea de registrar los ensayos de forma prospectiva y se inició el requisito de publicar los resultados completos de los ensayos clínicos?

R: Las personas que realizan revisiones sistemáticas tienen que encontrar la mayor cantidad de documentos y pruebas relevantes que sea posible. Esto significa no sólo mirar lo que se publica en las revistas, sino también escanear los resúmenes de conferencias y fuentes inéditas. A finales de los años 1970 y 1980, con el apoyo de la OMS, mis colegas y yo estábamos desarrollando un registro de ensayos perinatales controlados. Nos preocupaba no incluir estudios importantes que no habían sido reportados en ningún sitio, así que escribimos a más de 40 000 médicos para tratar de captar esa información. Llegamos a la conclusión de que el rendimiento del enfoque retrospectivo que habíamos utilizado era insuficiente y que el camino a seguir era a través de registro de todos los ensayos en el momento de su inicio.

P: ¿Usted era el único que tenía ese punto de vista?

R: No. En 1986, un investigador australiano, John Simes, publicó revisiones sistemáticas que comparan los resultados de los ensayos que habían y no habían sido registrados de forma prospectiva. Demostró que la revisión de los ensayos que se habían registrado de forma prospectiva – tanto si se habían publicado como si no – dio resultados diferentes, menos optimistas en comparación con la revisión que utilizaba únicamente los informes publicados.

P: ¿Cuál fue el resultado?

R: Un año más tarde se dio un paso legislativo importante con la Ley de Modernización de FDA, que aboga por el establecimiento de un registro de ensayos clínicos ( www.clinicaltrials.gov ) y por el registro obligatorio de los ensayos que evalúan tratamientos para enfermedades graves o potencialmente mortales. También a mediados de la década de 1990 se estableció el estándar internacional para el registro de los números de los ensayos clínicos controlados. Pero muchos ensayos clínicos siguieron sin registrarse hasta que el fiscal general del estado de Nueva York, Eliot Spitzer, llevó GlaxoSmithKline a juicio por ocultar información sobre un antidepresivo que parecía ocasionar ideación suicida en los adolescentes. La resolución de este caso ocasionó que los miembros del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (Grupo de Vancouver) decidieran no publicar los artículos de los ensayos que no habían sido registrados prospectivamente. La OMS también ha jugado un papel importante al crear la plataforma internacional de registro de los ensayos clínicos en 2005; esta plataforma es un meta -registro que extrae los datos de un número cada vez mayor de registros internacionales, nacionales y regionales.

P: ¿El registro de los ensayos ha sido un éxito?

R: Hasta cierto punto. Sin embargo, las revistas siguen publicando informes de ensayos que no han sido registrados de forma prospectiva y nadie ha recibido multas ejemplares por no cumplir con la normativa FDA. Pero si ha habido una aceptación gradual tanto de cumplir con el registro prospectivos de los ensayos, como de informar sobre todos los resultados de los ensayos, por las razones mencionadas. La Colaboración Cochrane desarrolló su registro de informes de ensayos clínicos con el apoyo de dos subvenciones de la Unión Europea para que los informes de los ensayos escritos en idiomas diferentes al Inglés pudieran ser identificados y ha añadidos. La Biblioteca Nacional de Medicina añadió los códigos de informes que habían sido indexados en Medline, pero que no habían sido identificados como ensayos controlados.

P: ¿Está creciendo el apoyo para aumentar la transparencia de los ensayos clínicos?

R: Sí. El libro de Ben Goldacre Mala Pharma y la campaña “todos los ensayos” (www.alltrials.net) que ha llevado a cabo Sense About Science, una organización benéfica del Reino Unido, han provocado un cambio radical, no sólo en el Reino Unido sino también internacionalmente. El lema de la campaña es “todos los ensayos registrados, información sobre todos los ensayos”. La campaña ya ha recibido el apoyo de más de 60 000 personas y hay muchas organizaciones que la respaldan, desde los grupos de pacientes a las compañías farmacéuticas, entre ellas GlaxoSmithKline. Universidad de Dartmouth en los Estados Unidos está haciendo una campaña para persuadir a las instituciones académicas que realizan investigación clínica para que se sumen a la misma.

P: ¿Quién es el blanco de la campaña?

R: Tanto la industria como la academia, que es tan culpable como la industria por no publicar los resultados de algunos ensayos clínicos. Por ejemplo, a pesar de las repercusiones para las políticas de salud a nivel mundial, la publicación de un estudio que involucró a casi dos millones de niños escolares en Uttar Pradesh en la India que demostró que los efectos de las políticas de eliminación de parásitos de la comunidad y los suplementos de vitamina A habían sido sobreestimado en una investigación anterior se retrasó varios años. La demora probablemente se debe a que los resultados molestaron a la gente que durante muchos años promovieron estimaciones más optimistas de los efectos del tratamiento.

P: ¿Qué hacen los gobiernos para fomentar el registro y la divulgación de la información de los ensayos clínicos?

R: Los gobiernos son a veces ambivalentes, sobre todo en países con un sector farmacéutico importante que pueden justificar la supresión de resultados no deseados de un ensayo clínico desde el punto de vista económico. La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) decidió recientemente aumentar la transparencia publicando toda la información sobre los ensayos clínicos que se realicen a partir de 2014 y que se hayan incluido en las solicitudes de comercialización de productos nuevos a través del sistema centralizado (que afecta a 27 países). Dos empresas farmacéuticas de EE UU han impugnado la decisión de la EMA para promover la transparencia. Sospecho que algunas personas están tratando de descarrilar la iniciativa de la EMA, ya que consideran que sus intereses son más importantes que el bienestar de los pacientes.

P: ¿Hay apoyo a las iniciativas de transparencia dentro de la industria?

R: Sí. Hace unos 20 años, Michael Wallace vino a verme cuando era el jefe de la filial británica de Schering AG, una compañía farmacéutica alemana. Dijo que sentía que al ocultar información la industria no se comportaba de forma científica y éticamente aceptable, y entregó información sobre todos los ensayos clínicos que su compañía tenía en curso para su publicación en la Biblioteca Cochrane. Las otras empresas no apreciaron el gesto, pero creo que es un héroe por haber hecho lo que hizo, y que todavía defiende. Él está decepcionado de que la industria no se haya movido más rápido para cumplir con sus responsabilidades morales.

P: ¿Los gobiernos están dispuestos a tomar las medidas necesarias para que la ciencia sea más honesta? ¿Qué se lo impide?

R: Hace unos 20 años, el gobierno español aprobó una ley que requiere el registro prospectivo de todos los ensayos clínicos en España. Pocos países han ido tan lejos. Cuando el Instituto Nacional para la National Institute for Health and Care Excellence (NICE) publicó una de sus primeras evaluaciones sobre un medicamento nuevo en el Reino Unido, la compañía que lo produjo amenazó con llevarse su industria a otros países. Parece que hay una constante tensión entre los imperativos éticos y científicos, por un lado, y las consideraciones económicas, por otro; a pesar de que al ocultar los resultados de ensayos pertinentes aumenta la ineficiencia en la investigación. Los comités de ética de investigación deberían ponerse serios e insistir en el registro y la presentación de informes de los ensayos.

P: ¿Es por eso por lo que ha criticado la revisión ética?

R: Es una de las razones. Los comités de ética podrían haber hecho mucho más para garantizar que los ensayos se registren antes de iniciar el reclutamiento y una vez concluidos se publiquen los resultados.

P: ¿Cuáles son sus otras críticas?

R: El otro gran escándalo es que los comités de ética no están exigiendo que los investigadores demuestren, haciendo referencia a las revisiones sistemáticas de la evidencia existente, que el nuevo estudio es necesario, o si es necesario, que se han tenido en cuenta los resultados de los estudios anteriores. Las personas que participan en la investigación y más en general los pacientes han sufrido y han muerto innecesariamente debido a que los comités de ética de la investigación no han exigido que los investigadores cumplan con estos requisitos. Los comités de ética deben también distinguir con mayor claridad entre la investigación no terapéutica y la investigación con medicamentos y otras intervenciones que no han sido utilizadas en seres humanos. Por ejemplo, hace unos años estuve involucrado en ensayos que se realizaron en Australia, el Reino Unido y los EE UU para averiguar la cantidad de oxígeno que se debe dar a los bebés extremadamente prematuros para reducir al mínimo el riesgo de ceguera, daño cerebral o la muerte. Esa pregunta se ha hecho durante unos 60 años. No se debe afrontar con el mismo enfoque regulatorio que un medicamento que nunca se ha utilizado en seres humanos.

P: ¿Por qué no?

R: Usted tiene un doble estándar por el cual se espera que proporcione información muy detallada sobre cómo va a demostrar si un tratamiento aporta mayores beneficios que riesgos, pero no es lo mismo si usted utiliza un tratamiento de forma rutinaria. Una vez se pone en evidencia la doble moral, la mayoría de la gente ve de inmediato que es una locura.

P: ¿Cuál es la solución?

R: Necesitamos reconsiderar las proscripciones y prescripciones de los comités de ética en investigación. La revisión que realizan tiene que ser proporcional a los posibles riesgos, y se requiere hacer investigación empírica para evaluar las circunstancias en que la revisión ética en lugar de mejorar las cosas las empeora. Por ejemplo, el requisito de que una persona allegada autorice la participación en un estudio de una persona que está inconsciente o incapaz de dar su consentimiento debido a una lesión retrasa el inicio del tratamiento y esto a veces resulta en muertes evitables. Los comités de ética son también responsables de las intervenciones destinadas a proteger los intereses del público. Deberían estar más dispuestos a reconocer su capacidad para hacer daño y garantizar que sus decisiones se toman con pleno conocimiento de la evidencia existente.

Sir Iain Chalmers ha trabajado durante más de cuatro décadas para mejorar los métodos para reunir la información sobre los efectos de las intervenciones de atención de salud, y promover la comprensión de estos métodos entre la población general. Es coautor de Testing Treatments: better research for better healthcare y editor de Testing Treatments Interactive en inglés. También edita la Biblioteca James Lind, una colección multilingüe de material histórico y otra información sobre pruebas justas. En 1992, se estableció el Centro Cochrane en Oxford, Reino Unido, que convocó la reunión del año siguiente en el que se inauguró la Colaboración Cochrane internacional. Durante los 14 años anteriores, Chalmers había dirigido la Unidad de Epidemiología Perinatal Nacional en Oxford, que coordinó las revisiones sistemáticas de la literatura, los ensayos clínicos aleatorios, y otras investigaciones. Al graduarse como médico en la escuela de medicina en la Universidad de Londres en 1966, trabajó como médico durante siete años en el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido y con la Agencia de Obras Públicas y Socorro de las Naciones Unidas (UNRWA) en la Franja de Gaza.