Salud y Fármacos is an international non-profit organization that promotes access and the appropriate use of pharmaceuticals among the Spanish-speaking population.
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PRESCRIPCIÓN, FARMACIA y UTILIZACIÓN
Investigaciones
۞ Terapia de reemplazo hormonal: use la menor dosis y durante el menor tiempo posible
Worst Pills Best Pills, enero de 2014
Traducido por Salud y Fármacos
Cuando el Grupo de Investigación Sanitaria de Public Citizen publicó el libro Women’s Health Alert (“Alerta de Salud para las Mujeres”) en 1991, la evidencia mostraba claramente que los fármacos de terapia de reemplazo hormonal (TRH) – aquellos que contenían estrógenos, con o sin progestina, diseñados para sustituir las hormonas femeninas tras la menopausia – producían cáncer de mama. El libro indicó que “es posible que algún día las hormonas femeninas de reemplazo sean recordadas como los fármacos más prescritos de forma temeraria y peligrosa de este siglo” [1].
Dos ensayos clínicos de gran tamaño publicados en 2002 y 2004 — más de una década después de la publicación de dicha afirmación — revelaron una alta incidencia de cáncer de mama e ictus con el uso a largo plazo de la TRH. Finalmente, la comunidad médica reconoció los graves riesgos de la TRH y las ventas se desplomaron. Desde antes de la publicación del primer estudio en 2002, cuando las prescripciones anuales de todos los productos de TRH (Premarin, Prempro y otras formulaciones) sumaban unos 90 millones de recetas, las ventas descendieron hasta menos de 60 millones anuales en 2003 [2,3].
Aunque ahora el uso de la TRH es mucho menos frecuente que antes o después del estudio de 2002, el número de recetas de TRH sigue siendo inquietante y podría ir en aumento. Las prescripciones de Premarin y Prempro oral y vaginal alcanzaron los 7,6 millones en el año fiscal 2013, con docenas de otras marcas comerciales y versiones genéricas de los productos de TRH disponibles [4]. Además, un número desconocido de mujeres obtenían productos de TRH no aprobados, a menudo comercializados como “bioidenticos” o “naturales”, procedentes de farmacias fabricantes de fórmulas magistrales y otras fuentes cuestionables. En general, las prescripciones de productos de TRH pueden verse alimentadas por una mala información sobre los productos, incluyendo conclusiones discutibles de datos que sugieren que los productos de TRH pueden ser más seguros en mujeres jóvenes que en mayores, así como la promoción de famosas de hormonas bioidénticas como formas más seguras que los productos de TRH.
De hecho, aunque los productos de TRH son efectivos en el tratamiento de síntomas moderados a graves de la menopausia en mujeres durante la menopausia temprana (entre 50 y 59 años), también conlleva una serie de riesgos graves e incluso potencialmente mortales. Por tanto, debería emplearse la menor dosis y durante el menor tiempo posible para cumplir con los objetivos terapéuticos. Protéjase a sí misma y a sus seres queridos aprendiendo más sobre esta terapia efectiva pero potencialmente muy dañina.
Riesgos y beneficios
THR es un térmico genérico empleado para hacer referencia a muchos productos diferentes aprobados por la FDA para el tratamiento de los síntomas moderados a graves de la menopausia mediante el reemplazo de hormonas cuyo nivel en sangre normalmente desciende durante la menopausia. Normalmente estos síntomas incluyen episodios de sofocos, sudores nocturnos y cambios en la vagina (sequedad o dolor). Varios fármacos de TRH también fueron aprobados para prevenir (pero no tratar) la osteoporosis [5,6].
La mayor parte de la evidencia reconocida sobre la seguridad de los productos de TRH procede de dos estudios controlados aleatorizados de gran tamaño sobre el uso a largo plazo de productos de TRH que efectuó la Iniciativa por la Salud de las Mujeres (WHI, por sus siglas en inglés). En el primer ensayo, más de 16.000 mujeres postmenopáusicas con el útero intacto fueron aleatorizadas para recibir estrógenos conjugados más la progestina medroxiprogesterona o un placebo [7]. En el segundo ensayo, más de 10.000 mujeres con edades comprendidas entre 50 y 79 años que se habían sometido a una histerectomía (extracción del útero) previa fueron aleatorizadas a la recepción de estrógenos conjugados o un placebo [8]. Solo pudieron inscribirse en este ensayo mujeres sometidas a histerectomía previa porque los estrógenos en monoterapia se asociaban con un aumento del riesgo de 2 a 10 veces de cáncer de útero. La combinación estrógenos más progestina, tal como se empleó en el primer ensayo, hace que desaparezca este aumento del riesgo [9].
Los dos estudios del WHI fueron interrumpidos finalmente debido a los eventos adversos en el grupo TRH. La rama que utilizó estrógenos/progestina combinados se interrumpió en 2002 debido al aumento del riesgo de cáncer de mama invasivo [10]. El estudio de los estrógenos en monoterapia se detuvo en 2004, cuando los investigadores descubrieran que se asociaba a un riesgo excesivo de ictus [11]. Ambos tratamientos de TRH redujeron el riesgo de fracturas y de síntomas de la menopausia, pero los investigadores concluyeron que estos beneficios se veían claramente superados por los riesgos potencialmente mortales del tratamiento.
Desde 2004, los investigadores han explorado riesgos y beneficios adicionales a partir de los datos de los dos estudios del WHI. Se observaron otros riesgos significativos en uno o en ambos estudios como demencia, trombos sanguíneos, trastornos de la vesícula biliar e incontinencia urinaria, además de la detección de beneficios terapéuticos adicionales como la reducción del riesgo de diabetes y del dolor articular [12].
Los riesgos y beneficios significativos de la combinación estrógenos más progestina en comparación con placebo, y de estrógenos en monoterapia en comparación con placebo, se describen a continuación en la tabla. Parece que la combinación estrógenos más progestina presentaba más riesgos en general que los estrógenos en monoterapia (por ejemplo, estrógenos en monoterapia no aumentan el riesgo de cáncer de mama). Sin embargo, es importante recordar que la tabla no compara el riesgo de cáncer de útero, que es mucho mayor en mujeres que reciben estrógenos sin progestina. Las mujeres con un útero intacto deberían tomar estrógenos solo en combinación con progestina (a menos que empleen un producto vaginal).
Después de que las mujeres que durante el estudio WHI fueron tratadas con TRH con estrógenos/progestina combinados interrumpieron el tratamiento, los investigadores siguieron monitoreandolas. Tras un seguimiento medio de dos años y medio, las mujeres que interrumpieron el tratamiento no presentaban mayor riesgo cardiovascular o un descenso del riesgo de fracturas [15]. Sin embargo, el riesgo de cáncer seguía siendo significativamente mayor [16].
¿Su uso más temprano es más seguro?
Los investigadores han seguido analizando los resultados iniciales del WHI y de otros estudios, y algunos han sugerido que los riesgos podrían ser menos graves para aquellas mujeres que comienzan la TRH de forma más temprana (en edades comprendidas entre 50 y 59 años) [17]. Algunos expertos sugieren que la TRH incluso reduce la mortalidad en mujeres de este grupo de edad [18].
En general, esta evidencia no es suficiente para concluir que la TRH es beneficiosa y segura entre la población general de mujeres jóvenes. Hay evidencia limitada de que las mujeres sometidas a histerectomía previa tratadas con estrógenos en monoterapia pueden tener menos probabilidades de experimentar algunos efectos secundarios si comienzan el tratamiento en edades más tempranas (entre 50 y 59 años) [19]. Sin embargo, en las mujeres tratadas con estrógenos más progestina, la edad de tratamiento no tiene una influencia significativa en la mayoría de los resultados [20].
Independientemente de la edad, la TRH solo debería emplearse para el tratamiento de los síntomas de moderados a graves de la menopausia, a la menor dosis y durante el menor tiempo necesario para tratar los síntomas.
¿Las hormonas bioidénticas son seguras?
Es posible que haya oído hablar de las hormonas bioidénticas. Este término puede emplearse para describir los productos aprobados por la FDA que utilizan un tipo de hormona con una estructura química idéntica a la de las hormonas femeninas producidas de forma natural (p. ej., estradiol) [21] o bien productos no aprobados que se anuncian como alternativas “seguras” o “naturales” a los productos de TRH.
No existe una explicación biológica plausible o datos creíbles procedentes de ensayos aleatorizados que demuestren que las hormonas bioidénticas (aprobadas o no por la FDA) sean más seguras que las hormonas utilizadas en los ensayos del WHI [22] Hasta que la evidencia disponible sea más adecuada, no es seguro asumir que simplemente porque se comercialicen como más “naturales”, estos productos novedosos son mejores que las hormonas más antiguas y mejor estudiadas.
Además, los productos bioidénticos producidos por farmacias que elaboran fórmulas magistrales no han sido aprobados por la FDA y varían mucho en calidad. Los estudios han mostrado de forma rutinaria que aproximadamente entre una quinta y una tercera parte de los productos elaborados a partir de fórmulas magistrales no contienen la concentración correcta de los ingredientes activos que dice el etiquetado [23, 24, 25]. Las farmacias fabricantes de fórmulas magistrales tienen menos procesos estandarizados que los fabricantes farmacéuticos y las agencias reguladoras no ejercen la supervisión adecuada, lo que incrementa el riesgo de error humano. En raros casos, esto puede resultar en productos que son 10, 100 o incluso 1.000 veces más potentes que lo declarado en el etiquetado [26, 27, 28].
Lo que debería hacer
No tome productos de TRH para la prevención de cualquier trastorno crónico, incluyendo osteoporosis. Generalmente los expertos desaconsejan el uso de productos de TRH para prevenir enfermedades cardiacas u otras enfermedades crónicas debido a que sus daños superan sus beneficios.
La FDA considera que los productos de TRH constituyen la última opción para el tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica, y dice que solo se deben emplear cuando otras terapias han fracasado, como el calcio, la vitamina D, el ejercicio y otros fármacos como alendronato (FOSAMAX) [29].
Riesgos detectados en los ensayos WHI [13]
Cómo leer las tablas: Los tipos de riesgos se muestran en la columna de la izquierda. Las dos siguientes columnas dan el tamaño de los riesgos y beneficios de la TRH. Los números positivos representan el aumento del número de mujeres de las 10.000 tratadas con TRH durante un año que experimentarán uno de los eventos de salud enumerados en comparación con las mujeres tratadas con un placebo inactivo (aumento del riesgo). Los números negativos representan las mujeres que no experimentaron los eventos de salud enumerados en comparación con aquellas tratadas con un placebo (descenso del riesgo). Si un riesgo o beneficio no era estadísticamente significativo en los estudios WHI, dejamos la celda en blanco.
| Evento de salud [14] | Riesgo significativo: aumento del daño por cada 10.000 mujeres tratadas con TRH durante un año | |
| Estrógeno más progestina en comparación con placebo | Estrógeno en monoterapia en comparación con placebo | |
| Solo eventos cardiovasculares (incluyendo ictus, infartos y cirugía cardiaca) | 19 | 27 |
| Ictus | 9 | 11 |
| Cáncer de mama invasivo | 9 | |
| Trombos en grandes vasos | 12 | 7 |
| Trombos pulmonares | 9 | |
| Demencia probable | 23 | |
| Trastornos de la vesícula biliar | 47 | 58 |
| Incontinencia urinaria | 549 | 852 |
| Evento de Salud | Beneficio significativo: reducción del daño por cada 10.000 mujeres tratadas con TRH durante un año | |
| Estrógeno más progestina en comparación con placebo | Estrógeno en monoterapia en comparación con placebo | |
| Síntomas de la menopausia | -2.816 | -1.205 |
| Cáncer colorrectal | -6 | |
| Fracturas de la columna vertebral | -6 | -6 |
| Diabetes tipo II | -16 | -21 |
| Dolor Articular | -386 | |
| Cáncer de útero | Estudiado, pero sin aumento del riesgo detectado | No estudiado, pero aumento del riesgo detectado en otros estudios |
Worst Pills Best Pills, clasificó a los productos de TRH como “No usar” para la prevención de la osteoporosis, ya que su uso a largo plazo conlleva muchos daños que superan el beneficio de una reducción del riesgo de fracturas. Asimismo, los productos de TRH no están indicados como tratamiento efectivo para la osteoporosis y no deberían emplearse en mujeres que ya han desarrollado el trastorno.
Precaución con el uso de productos de TRH para el tratamiento de síntomas de la menopausia. En general, los expertos están de acuerdo en que los productos de TRH son apropiados como tratamiento a corto plazo para los síntomas moderados a graves de la menopausia para mujeres relativamente jóvenes (hasta 59 años o en los primeros 10 años de la menopausia) que por lo demás permanecen sanas [30]. Pero los productos de TRH no están indicados para síntomas leves de la menopausia. Para los episodios leves de sofocos, pueden emplearse estrategias relacionadas con los estilos de vida, como mantener una temperatura corporal baja y hacer ejercicio con regularidad [31]. Para tratar la sequedad y el dolor vaginal durante las relaciones sexuales, pruebe una crema lubricante sin hormonas [32].
Si estas estrategias no son efectivas, y sigue experimentando síntomas que la debilitan (síntomas tan graves que le impiden trabajar o desempeñar otras actividades importantes), emplee productos de TRH a la menor dosis posible para tratar los síntomas. Para controlar los sofocos o los sudores nocturnos, tome un comprimido o puede aplicarse un parche. Utilice un producto con la combinación de estrógenos más progestina si tiene el útero intacto, y un producto de estrógenos en monoterapia si ha sido sometida a una histerectomía previa.
Si se prescribe un producto de TRH para los cambios en la vagina debido a la menopausia, debe emplearse un producto con estrógenos a bajas dosis para aplicación local por vía vaginal, como supositorios vaginales con estradiol (Estrim) y comprimidos vaginales (Vagifem) [34,35]. Esto ayudará a limitar la exposición general del cuerpo a la hormona [36]. Generalmente no está indicada una progestina cuando se administra un estrógeno por vía local a una dosis baja para los síntomas vaginales [37].
Utilice un producto de TRH durante el menor tiempo posible. Pruébelo durante tres meses y después consulte a su médico para ayudarle a reducir lentamente el fármaco y vigilar la reaparición de los síntomas.
Reinicie el tratamiento con productos de TRH solo si los síntomas reaparecen, son lo suficientemente graves para necesitar tratamiento, y no responden a otras estrategias más seguras mencionadas anteriormente.
En los estudios WHI, la mayoría de las mujeres con síntomas moderados a graves de la menopausia al inicio del estudio también experimentaron una recidiva de los síntomas de la menopausia al interrumpir el tratamiento, pero casi el 90% lograron manejar adecuadamente estos síntomas sin reiniciar el tratamiento con productos de TRH [38]. Si su primer intento para dejarlo falla, inténtelo de nuevo lo antes posible. Es importante interrumpir el tratamiento lo antes posible porque el riesgo cardiovascular y de cáncer aumenta con el tiempo de exposición al fármaco.
¿Cómo comenzó la moda de los estrógenos y por qué comenzó?
Cuando se realizaron los ensayos del WHI, aproximadamente cuatro de cada 10 mujeres postmenopáusicas en Estados Unidos utilizaban un producto de TRH [39]. En gran parte, esto fue alimentado por doctores célebres, como el ginecólogo Dr. Robert Wilson, que escribió en 1966 un bestseller llamado Feminine Forever (“Femenina para siempre”) [40]. Wilson viajó por todo el país promocionando el libro (con gastos pagados por Wyeth-Ayerst, el fabricante de dos de los productos de TRH más populares) y contando a médicos y mujeres que los estrógenos mantendrían a las mujeres jóvenes, saludables y atractivas [41]. La lógica fue sencilla, sugería que las mujeres solo necesitaban recargarse con unos cuantos estrógenos para ser jóvenes de nuevo.
En 1990, Wyeth-Ayerst solicitó a la FDA la aprobación de Premarin como protector de enfermedades cardiacas [42]. La solicitud de la compañía se basó en investigaciones observacionales, que son una herramienta razonable para el planteamiento de preguntas en investigación pero que deberían ser validadas por ensayos controlados aleatorizados. El comité asesor de la FDA recomendó la aprobación, pero la FDA se opuso al considerar que se necesitaba más información.
La confianza en los resultados positivos de los estudios observacionales elevaron los productos de TRH al estatus de estándar de práctica para la prevención de enfermedades cardiacas, y los productos de TRH permanecieron como uno de los fármacos prescritos con más frecuencia en Estados Unidos, año tras año [43].
Incluso hoy, los productos de TRH siguen promocionándose como maravillosos en los libros populares y por celebridades que ignoran la evidencia al argumentar que una nueva generación de productos hormonales bioidénticos (tanto las versiones aprobadas por la FDA como las versiones de fórmulas magistrales no aprobadas) son más seguros que las terapias hormonales tradicionales. Este es un ejemplo de una entrevista realizada en 2009 con la actriz Suzanne Somers, que publicó un libro en el que animaba a las mujeres a usar estrógenos bioidénticos:
Pienso que [las hormonas bioidénticas] son una buena idea si deseas seguir viviendo el doble de lo que te permite tu cuerpo. Sin estrógenos, tu cerebro tampoco funciona bien. Es por eso que todo ese pensamiento nebuloso nos lleva finalmente al Alzheimer… Mantener tus hormonas a un nivel óptimo protegerá a tu cerebro y a tus huesos y no te deprimirás, por lo que no necesitarás tomar Prozac. Y tampoco necesitarás tomar analgésicos porque no tendrás el dolor articular que se asocia con la edad. Los médicos a los que he entrevistado dicen que hay que eliminar todos estos fármacos y emplear de nuevo estas hormonas naturales biológicamente naturales. Yo uso una crema con estrógenos cada día y una crema con progesterona dos semanas al mes. Es por eso que, a mis 62 años, no necesito tomar ningún medicamento [44].
Afirmaciones como esta son extremadamente engañosas. Ningún estudio con un buen diseño metodológico de hormonas bioidénticas ha demostrado que sean más seguras que los productos de TRH que se utilizaron en los estudios WHI y en otros ensayos, y fuertes evidencias indican que los productos de TRH causan demencia y trastornos cognitivos más que prevenir estos problemas.
De hecho, probablemente estos fármacos no ayudaron a Suzanne Somers a permanecer sana. Aunque sus síntomas de la menopausia mejoraron tras el inicio del tratamiento, también desarrolló sangrado uterino e hiperplasia grave, y tuvo que someterse a una histerectomía.
Nunca debería tomar este producto peligroso para vivir más tiempo o mejorar su salud general, y nunca asuma que los productos de TRH son seguros solo porque se comercializan como una versión nueva, natural o bioidéntica.
Referencias