PRESCRIPCIÓN, FARMACIA y UTILIZACIÓN

Breves

Buprenorfina:¿Cielo o infierno?
(Buprenorphine: Heaven or hell?)
Paul King
Psychs Talk, 19 de febrero de 2014.
http://www.cmeinstitute.com/psychs-talk/?url=king13.asp

Recientemente el galardonado actor Philip Seymour Hoffman falleció aparentemente por sobredosis de heroína. En febrero de 2014, el gobernador de Vermont Peter Shumlim dedicó por entero su discurso de la Situación del Estado a la crisis de la heroína y el uso del opio. Desde el año 2000, el incremento en el tratamiento de la adicción a opiáceos en Vermont alcanza el 770%. Las urgencias en los EE UU relacionadas con el uso no médico de opiáceos subió un 183% entre el 2004 y 2011. Las estimaciones nacionales sobre muertes por sobredosis (desde ilegales, prescritas y medicamentos OTC) se ha triplicado desde 1990. La sobredosis por fármacos lidera la primera causa de muerte accidental en EE UU en personas entre 24 y 64 años de edad.

El 16 de noviembre de 2013, el New York Times publicó un artículo denominado ‘El tratamiento de la adicción y su lado oscuro’ ‘El tratamiento de la adicción y su lado oscuro’. El artículo comienza con dos escenarios clínicos. El primero de ellos de un hombre de 38 años que devino adicto a opioides después de sufrir un accidente, pero que fue capaz de mantenerse funcional con el uso de buprenorfina y naloxona. El opioide buprenorfina se utiliza por lo general para la desintoxicación de pacientes con adicción a opioides mientras dura su ingreso hospitalario. La combinación de buprenorfina con naloxona, un narcótico antagonista, está disponible como Suboxone, un genérico formulado para vía sublingual y como Zubsolv, en comprimidos, y está indicado como tratamiento de la dependencia a opioides. No es, sin embargo, adecuado como analgésico de acuerdo a los datos de la FDA http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2013/022410s015lbl.pdf. El segundo escenario clínico trataba de un joven que murió por toxicidad a buprenorfina, pues abusaba de ella con fines recreativos. El artículo fue enfáticamente crítico con los médicos que estaban lucrando por la demanda de buprenorfina y abrian clínicas privadas, mientras que luego no proveían una monitorización suficiente a los pacientes.

En EE UU, la prescripción de buprenorfina está restringida a facultativos que han pasado satisfactoriamente una formación específica de ocho horas, que han obtenido un número DEA y lo han notificado al Secretary of Health and Human Services (Secretaria de Salud y Servicios Humanos); además el número de pacientes que puede llevar cada facultativo está limitado y, por último, los pacientes deben estar inscritos en un programa de asesoramiento. Estas medidas fueron consideradas necesarias dada la extrema dificultad constatada en el manejo adecuado de pacientes dependientes de opioides.

Se identificaron dos patrones primarios que parecían conducir a problemas de abuso de opioides. El primer patrón es cuando a los pacientes se les prescriben narcóticos de acción corta-larga como tratamiento del dolor. Cuando el médico ve que el paciente ha conseguido los objetivos funcionales buscados (la recuperación de su actividad y psicomotricidad, que los informes del fisioterapeuta empiecen a ser positivos, o incluso que se produzca la vuelta al trabajo), la medicación analgésica debe empezar a retirarse. Pero para entonces, el paciente ya se ha vuelto física y emocionalmente dependiente del analgésico. Él o ella empezarán a comprar en un primer momento la medicación en la calle. Pero pronto se darán cuenta que el precio de la hidrocodona y oxicodona en la calle es demasiado elevado. La heroína es más barata. Y una vez que empieza el consumo de heroína, ya no hay vuelta atrás. Por lo general, estas personas no presentaban problemas de abuso de drogas, hasta que empezaron a tomar los analgésicos. El tratamiento de la adicción tiene cierto éxito en este tipo de pacientes, porque suelen ser de mayor edad y quieren dejar de ir a la calle a por la medicación y recuperar su vida. El otro patrón lo constituyen pacientes que consumen estos fármacos de manera recreativa, y que habitualmente tomaban benzodiacepinas, marihuana, estimulantes y alcohol. Estas personas empiezan a experimentar con “bup” (buprenorfina), mezclándola con otras sustancias. Este consumo recreativo es el que tiene más opciones de acabar en sobredosis o muerte, debido a la depresión del sistema nervioso central inducida por la mezcla de sustancias. Este grupo de pacientes presenta un antecedente laboral escaso o nulo.

Según se refleja claramente en el prospecto: “La buprenorfina tiene riesgo de abuso de forma similar a los otros opioides. Una monitorización clínica adecuada del nivel de estabilidad del paciente es fundamental”. (Muchos, muchos casos presentan comorbilidades psiquiátricas). El prospecto sigue así: “Han ocurrido casos de muerte y depresión respiratoria grave con el consumo de buprenorfina, sobre todo cuando se administra por vía intravenosa o en combinación con benzodiacepinas y otros depresores del sistema nervioso central, incluyendo alcohol… el consumo crónico de opioides produce dependencia física”.

Estos avisos y otros que aparecen en el prospecto son bastante claros. Es obligatorio que los médicos obtengan un consentimiento informado y el acuerdo explícito del paciente. Los médicos deben limitar la cantidad de medicación prescrita en la primera visita, hacer un seguimiento muy estrecho y ofrecer asesoramiento psicosocial. Deben efectuarse tests toxicológicos con el fin de identificar cualquier tipo de consumo de sustancias que esté habiendo. El asesoramiento psicosocial puede proporcionar al paciente las herramientas necesarias para la gestión de las situaciones de estrés. Siempre habrá factores sociales y personales desencadenantes de recaídas. El objetivo es que los pacientes acudan a estas herramientas en lugar de refugiarse en recursos farmacológicos. La terapia conductual dialéctica (DBT) se centra en la obtención de esas herramientas.

Si llega a desarrollarse una adicción puede ser necesaria la hospitalización, pero debe quedar claro que el tratamiento no puede consistir únicamente en la desintoxicación. Son muchos los testimonios relatados por Narcóticos Anónimos Narcóticos Anónimos que advierten del fracaso de la desintoxicación (que sólo busca reducir la dependencia física) ya que tras el alta hospitalaria son muchos los casos que vuelven al consumo. La desintoxicación hospitalaria debe ser objeto de seguimiento, ya sea con un programa ambulatorio o con tratamiento residencial.

El programa Recuperación en Doce Etapas se centra en ofertar lo que el tratamiento profesional no puede, como favorecer encuentros con otras personas adictas que están en proceso de recuperación. Solo a través de estos encuentros y permaneciendo activo en el programa de Recuperación en 12 Etapas el paciente conseguirá la compañía que precisa. El programa debe reemplazar al uso de sustancias, y el sentimiento que produce una participación continua con los otros pacientes constituye una verdadera transformación espiritual.

No es justo que médicos que de verdad procuran ayudar a los pacientes, acaben siendo retratados como criminales por los medios de comunicación. A la mayoría de nosotros nos importan nuestros pacientes e intentamos ejercer según los principios de la ética reflejados en el juramento hipocrático. El problema a veces puede ser que el paciente adquiera el control del tratamiento sin supervisión médica. Una vez que ocurre esto, la situación sólo puede ir a peor.

Los facultativos deben tener especial precaución en aquellos casos donde hay antecedentes de abuso de alcohol, benzodiacepinas u otros depresores del SNC. En el prospecto de buprenorfina hay una sección llamada ‘uso seguro’. Tiene que ser leída cuidadosamente y tenerla en consideración en la toma de decisiones clínicas.

Dr. King declara no tener ningún conflicto de interés.