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۞ Cardiovascular. Una nueva guía clínica sobre beta-bloqueantes reta a la Sociedad Europea de Cardiología.
(New guideline on β blockers challenges ESC advice)
Lilian Anekwe
The Lancet, 2014;383(9918):682
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)60243-9/fulltext?rss=yes
Traducido por Salud y Fármacos

Un grupo de investigación independiente ha elaborado una nueva guía clínica sobre beta-bloqueantes con la intención de reemplazar las actuales recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología (SEC) por considerar que estas son anacrónicas e inseguras.

Investigadores en cardiología han desarrollado una nueva guía clínica independiente en un intento de reemplazar a las disputadas guías clínicas oficiales de la SEC en relación al uso peri-quirúrgico de beta-bloqueantes en cirugía no cardíaca.

En clara oposición con las controvertidas guías clínicas de la SEC, esta guía clínica independiente que ha sido publicada en la revista International Journal of Cardiology estamenta dice que “los beta-bloqueantes no deben emplearse de forma rutinaria para protección periquirúrgica porque los datos de los ensayos indican que su uso conlleva un incremento en la mortalidad”.

Los autores de esta guía clínica independiente forman parte del Imperial College London, en el Reino Unido. Este equipo publicó recientemente un meta-análisis en la revista Heart donde se sugería que las recomendaciones de la SEC sobre el uso periquirúrgico de betabloqueantes en pacientes de alto riesgo con cirugía no cardíaca, podría asociarse a un incremento en la mortalidad en un 27%. Después del meta-análisis se publicó un comentario donde se estimaba que la guía clínica de la SEC habría repercutido potencialmente en cientos de miles de muertes, comentario que fue retirado de la página web del European Heart Journal y donde ahora va a ser nuevamente puesto a disposición pública.

Los datos en los que se basan las guías clínicas de la SEC no han dejado de ser cuestionados por los cardiólogos. Están fuertemente fundamentados en el ensayo DECREASE que fue liderado por Don Poldermans, antiguo presidente del grupo de trabajo encargado de elaborar las guías de la SEC sobre betabloqueantes en el perioperatorio y que dimitió después de que saliera a la luz una investigación en 2011 que encontrara una extensa “falta de conducta académica” así como que la mayoría de estos datos habían sido inventados. Hasta el momento solamente uno de los artículos de Poldermans ha sido desmentido.

Darrel Francis y Graham Cole han declarado a The Lancet: “Nuestros máximos esfuerzos van dirigidos a elaborar guías clínicas que sean seguras. Se podrían efectuar otros muchos cálculos posibles sobre el exceso de mortalidad, pero es mejor invertir el tiempo en proteger la supervivencia de los pacientes que en gastarlo dándole vueltas a un número”.

Y añaden: “Desde nuestro meta-análisis hemos publicado el artículo (al que hemos hecho referencia) desmintiendo la información, hemos elaborado una nueva guía clínica donde sólo hemos considerado ensayos de confianza, y hemos presentado una propuesta formal a la European Heart Journal en relación a todas las guías clínicas que estén por venir, de manera que esto no vuelva a suceder y protejamos así a los pacientes”.

Este mes, el European Heart Journal ha publicado un editorial para evitar el “pánico” entre el público, y en el cual se advertía que “ir directamente a las conclusiones puede ser particularmente peligroso tanto para los médicos como para los pacientes”. La SEC está ahora trabajando en sus guías clínicas y tienen intención de tenerlas actualizadas en agosto.

Thomas Lüscher, editor jefe del European Heart Journal, ha declarado a The Lancet: “Está bastante claro que los datos de Poldermans arrojan dudas que deben ser clarificadas mediante una revisión de los mismos. El dilema ahora para los médicos está en si deben o no suspender los beta-bloqueantes en aquellos pacientes que ya hayan empezado a tomarlos, o si deben iniciar tratamiento beta-bloqueante en pacientes de alto riesgo. No nos vemos capaces de resolver este dilema sin un nuevo estudio. Es difícil establecer una recomendación definitiva, de momento los médicos deben estudiar e individualizar cada caso”.

El posicionamiento actual de la SEC es que los beta-bloqueantes “no deberían ser considerados de rutina, sino que deben ser considerados cuidadosamente por cada médico según cada caso”. Los médicos se preguntan si este posicionamiento es instructivo. Masood Khan, jefe de equipo clínico en cardiología del Watford General Hospital en Reino Unido dice “El sugerir que tomemos decisiones en función de la particularidad de cada paciente es precisamente lo que siempre hacemos. La guía clínica [de la SEC] no refleja la controversia en torno a los datos que se ha generado en los últimos años. A pesar de que esta guía dice que deberíamos incrementar el uso de beta-bloqueantes, cada día los estamos usando menos”.

Los investigadores han hecho un llamamiento a que estas guías clínicas se actualicen con urgencia. Peter McCullough, un cardiólogo del Baylor Heart and Vascular Institute y editor de Reviews in Cardiovascular Medicine (Revisiones en Medicina Cardiovascular), declara “Los beta-bloqueantes son probablemente útiles en aquel subgrupo de pacientes que haya sufrido un infarto agudo de miocardio como consecuencia de una obstrucción severa de las arterias. Pero si miramos de nuevo el ensayo DECREASE hay una serie de elementos en su diseño que ahora nos parecen totalmente poco realistas. Viéndolo retrospectivamente, nos hemos dejado guiar por unos datos que son extravagantes.”

Philip Devereux, profesor asociado de cardiología en la McMaster University, en Canadá, fue el investigador principal del ensayo POISE que encontró que el uso periquirúrgico de beta-bloqueantes resultaba en un incremento significativo del riesgo de ictus y muerte. Él comenta: “no creo que hay habido intención de dañar a los pacientes. La gente lleva bastante mal eso de reconocer que “a lo mejor estábamos equivocados”, sobre todo cuando se trata de bastante gente. Se trata de una población tan extensa, que las implicaciones son enormes. Y aunque fuera sólo un paciente. Dado que estamos causando problemas muy serios, ¿por qué empecinarse en no cambiar de postura? Esto es inaceptable”.

Lüscher hace la siguiente declaración: “La revisión de las guías clínicas ha llevado demasiado tiempo, pero es que en las grandes asociaciones médicas, este proceso de revisión es lento. Pero si los médicos hacen su trabajo en función de su experiencia clínica, no estarán tan desencaminados. Las guías clínicas no nos eximen de nuestras responsabilidades personales hacia nuestros pacientes, y por tanto deben ser siempre analizadas de forma crítica por los médicos y aplicadas de forma individualizada”.