El año pasado, la FDA recibió 1.262 solicitudes de compañías farmacéuticas, en nombre de pacientes desesperados, para utilizar medicamentos no autorizados fuera de los programas de ensayos clínicos. El número de solicitudes de “uso compasivo” se ha incrementado en casi un 25% desde 2010, sin que haya señales de que vaya a disminuir.

Sin embargo, mientras las empresas acarrean la mayor parte de la responsabilidad en decidir qué casos apoyan y cuales niegan, en general sus decisiones son ad hoc. Las campañas a través de los medios sociales y las conexiones personales pueden influir en los resultados.

Arthur Caplan, un eticista médico de la Facultad de Medicina de la Universidad de Nueva York, cree que el proceso de toma de decisiones debería ser más justo. Habló con Asher Mullard sobre un proyecto piloto que realizó con la compañía farmacéutica Johnson & Johnson de Janssen para distribuir de manera equitativa y transparente un fármaco experimental que no estaba incluido en su programa de ensayos clínicos.

P ¿Cómo surgió esta colaboración con Janssen?

R. He estado trabajando en el tema de uso compasivo desde hace un tiempo, ayudando a diferentes empresas que han recibido solicitudes de pacientes para acceder a medicamentos no autorizados fuera de ensayos clínicos. En 2014, el entonces director ejecutivo de Chimerix se puso en contacto para discutir el caso de Josh Hardy. La madre del niño estaba buscando un medicamento para el tratamiento de su infección viral. La compañía tenía un fármaco que parecía que podría ser útil, y había habido una enorme campaña a través de los medios sociales que generó una enorme atención en la difícil situación del niño.

Elaboramos un esquema mediante el cual el niño podría recibir el fármaco en un ensayo especial, pero esto generó una gran cantidad de efectos colaterales. Escribimos juntos un artículo y dijimos que teníamos que encontrar otras formas de manejar este problema. Sostuvimos que no deberíamos entregar medicamentos a quien puede crear el mejor website, presentar el caso de la forma más llamativa en los en los medios o al que tiene los recursos para hacer una solicitud a la compañía. No es justo, y no es la forma correcta de distribuir medicamentos no aprobados.

Janssen se acercó a mí y me preguntó qué haría para mejorar la distribución de medicamentos. Le dije que en vez de concursos de solicitudes del público, me gustaría formar un comité para tomar decisiones. Trataría de establecer estándares y hacer anónima la información que se presenta, de forma que cada solicitud pueda ser considerada sin favoritismos. Y también anonimizaría el proceso decisorio de forma que no se conozca las decisiones que toma cada miembro del comité al debatir las solicitudes.

Janssen decidió que le gustaría probar este modelo, por lo que hicimos un experimento con daratumumab, un medicamento para el mieloma múltiple que todavía estaba en experimentación. Organicé un comité de diez personas al que le bauticé con el nombre de comité asesor para el uso compasivo (Compac), formado por médicos, especialistas en ética y representantes de los pacientes. En lugar de que todos los miembros votaran en cada solicitud que llegaba, decidí que para cada solicitud que revisábamos sólo una persona votaría de cada grupo. Mediante la rotación de los votantes, añadimos una dimensión adicional de anonimato al proceso.

P ¿Qué factores tuvieron en cuenta a la hora de tomar una decisión?

R. En este caso, restringimos el uso a pacientes con mieloma múltiple. Había señales de seguridad y eficacia para el mieloma múltiple, y teníamos un suministro de medicamentos limitado, por lo que decidimos dejarlo en eso.

Cuando comenzamos a entender mejor la enfermedad, empezamos a ver que había dimensiones médicas que son clave y que todo el mundo necesitaba saber para tomar una decisión. Pero también decidimos que nos gustaría saber la edad, que se convirtió en una variable para decidir cómo usar el medicamento cuando el resto de circunstancias son similares. Queríamos saber el estado funcional de cada participante, porque ello nos daba alguna indicación de su capacidad de supervivencia. Queríamos saber si los pacientes tenían personas que dependieran de ellos, ya que los miembros del comité pensaron que esto era moralmente relevante. Y preguntamos si los pacientes habían participado en ensayos clínicos, ya que los miembros del comité pensaban que las personas que se habían ofrecido para participar en los ensayos clínicos deberían quizás recibir crédito por ello.

P. Ud. revisó 76 solicitudes, y recomendó el uso de 60 pacientes. ¿Le sorprendieron estos números?

R. No sabíamos cómo serían esos números, así que no puedo decir que me sorprendieron. Pero algo que nos sorprendió, que quedó claro enseguida, es que el suministro de medicamentos es muy limitado. Daratumumab es un producto biológico y por ello es difícil producirlo.

Y los ensayos en curso estaban ya terminando, y por ello estábamos utilizando casi la totalidad de la oferta disponible. No sólo tuvimos que considerar si la petición era razonable o no, sino que también tuvimos que tener en cuenta si había suficiente medicamento para satisfacer a todos los que lo solicitaban. Cuando rechazamos las solicitudes no era porque no fueran buenos candidatos. Algunas semanas no había suficiente medicamento para todo aquel que lo quería. Ello aumentaba significativamente la apuesta moral.

P ¿Qué aprendió?

R. Había dos cosas que yo estaba tratando de conseguir con el Comité asesor para uso compasivo. Una era que el proceso para decidir fuera justo, para que no hubiera preferencias injustas. Es por eso que anonimizamos las solicitudes y se aseguró de que todo el mundo respondiera a las mismas preguntas. Creo que la modalidad de Comité asesor que organizamos es justa, y esto fue un gran avance.

Un segundo objetivo era establecer un sistema justo. Pensamos que nuestros criterios eran buenos y defendibles, aunque ciertamente se pueden criticar. Ponemos mucho peso en “no hacer daño”, por ejemplo, y en el estado funcional para asegurar que los receptores estaban en condiciones de vivir el tiempo suficiente para responder al medicamento. Sabíamos que la inclusión de factores como la edad y los dependientes podría ser controvertida, pero el comité estaba dispuesto a aceptar controversias. Creo que se nos ocurrió una forma de distribuir un recurso escaso que funcionó.

También hemos aprendido un par de lecciones. Si va a establecer un proceso de uso compasivo, Ud. quiere que lo conozca el mayor número de personas que sea posible. Pero, ¿cómo llega a los grupos de pacientes y a los médicos sin violar la prohibición de promover los medicamentos para usos no aprobados? Hay un problema de política que tiene que ser abordado, si quiere que el acceso sea justo. ClinicalTrials.Gov y otros sitios de la Web que publican la lista de ensayos clínicos no se construyen para dar a conocer a la gente que en este momento haya programas de uso compasivo.

Hay muchísimas críticas a la FDA, pero nosotros no encontramos que la agencia obstaculizara el uso compasivo. Sin embargo, descubrimos que los comités de ética de investigación institucionales que actualmente administran los medicamentos pueden ser un impedimento. Quizás debería haber revisiones expeditas para el uso compasivo, o tal vez ¿no sería mejor que los comités de ética de investigación institucionales no participaran en este tipo de casos?

P ¿Cuál es el próximo paso?

R. Estamos muy interesados ​​en continuar el trabajo con Janssen. Y otras grandes empresas están sin duda observando. Algunas han preguntado si podríamos establecer un sistema similar para ellos, y otros están preguntando lo que hemos hecho porque quizás ellos pueden mejorar el manejo interno de estas decisiones.

En cuanto a las empresas más pequeñas, se han invertido muchos recursos para crear y gestionar el Comité asesor. No sé si podrán permitirse el lujo de hacer esto. Pero podrían crear un consorcio. Quizás la Organización de Innovación Biotecnología (BIO) o alguna fundación podrían crear un Comité asesor para uso compasivo para que lo utilicen las pequeñas empresas. Tendría que ser grande, tal vez con un Comité central y un par de subcomités. Creo que eso podría funcionar.

P ¿Qué más hay que hacer para mejorar el uso compasivo?

R. Uno de los problemas que tenemos en este momento es que no tenemos idea de cuántas peticiones se hacen. ¿Hay fármacos que reciben innumerables pedidos? ¿Están sobrecargadas las pequeñas empresas? En este momento nadie da ninguna información. Para anticipar cuales serían los costos de los programas de uso compasivo, tener más información sería de gran ayuda.

Establecer un sistema para hacer el seguimiento de los resultados del uso compasivo también aportaría valor añadido. Si todo el mundo a quien dimos el medicamento ha muerto al cabo de un mes, creo que nos gustaría saberlo. No sería información utilizable en el proceso de aprobación del medicamento, o de su desaprobación, pero sería útil que el Comité lo supiera.