La nueva “prueba de impacto presupuestario” es un intento impopular y defectuoso de resolver un problema fundamentalmente político.

La introducción de tecnología costo-efectiva y cara, cuando las salas hospitalarias están desbordando y los administradores (trusts) en déficit, añade tensión a las finanzas del sistema nacional de salud (NHS). El Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención (NICE) y NHS Inglaterra planean abordar este problema retrasando la introducción de intervenciones con “alto impacto presupuestario” [1]. El cambio puede traducirse en ahorros a corto plazo pero es defectuoso.

¿Qué motivó la nueva política? NICE recomendó en 2015 que se utilizaran varios fármacos nuevos para la hepatitis C [2]. Aunque se consideraron clínicamente útiles y rentables, NHS Inglaterra determinó que eran inasequibles, con costes anuales de entre £700 y £1.000 millones, y atrasó su adopción [3-4].

A partir del 1 de abril de 2017 dejará de aplicarse el requisito de financiar las tecnologías que recomienda NICE en un periodo de 90 días cuando su costo anual sea superior a £20 millones (US$24 millones) [1]. En su lugar, el NHS Inglaterra tendrá hasta tres años- o incluso más tiempo en circunstancias excepcionales- para realizar las negociaciones comerciales [1]. Consecuentemente, el acceso del paciente a algunas tecnologías nuevas será bastante más lento.

Las opiniones expresadas durante el periodo de consulta sobre esta política estaban lejos de apoyarla. Los encuestados reconocieron las presiones sobre el NHS, pero menos de una tercera parte creía que se debía incluir un umbral de impacto presupuestario y sólo el 23% estaba de acuerdo con atrasar el uso de tecnologías que superaran ese umbral. Cuando se excluyeron las opiniones de los que trabajan para el NHS, las cifras de apoyo disminuyeron sustancialmente [1].

La política añade la asequibilidad al mandato de NICE, algo sin precedentes. Hasta la fecha, NICE ha basado sus recomendaciones en una ética de costo-oportunidad [5]. Las nuevas tecnologías se juzgan principalmente según su costo-efectividad incremental, una medida de rentabilidad en comparación con las intervenciones existentes. Sus juicios a veces reflejan valores sociales y éticos más amplios, pero la rentabilidad es normalmente el criterio principal [5].

La prueba de impacto presupuestario significa que las tecnologías que cuestan al NHS más de £20 millones al año “se adoptaran lentamente”, independientemente de su rentabilidad u otros valores sociales o éticos. Esto corre el riesgo de socavar los criterios existentes de costo- oportunidad. Considere el infliximab, actualmente recomendado para las exacerbaciones agudas de la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn activa grave [6-7]. Su precio de lista es el mismo, sea cual sea la indicación, pero el costo total del tratamiento del puñado de pacientes elegibles con colitis ulcerosa es mucho menor que el de tratar a los 4000 pacientes elegibles con enfermedad de Crohn. Bajo el nuevo enfoque, el uso para la enfermedad de Crohn probablemente fracasaría la prueba de impacto presupuestario, retrasando su introducción; en cambio podría adoptarse para tratar la colitis ulcerosa.

El impacto presupuestario es esencialmente el precio por paciente multiplicado por el número de pacientes tratados. Sin embargo, la prevalencia de la condición no debe determinar si la persona tiene acceso al tratamiento. El principio de equidad significa que los casos similares deben ser tratados como semejantes; la Constitución del NHS exige que responda a las necesidades clínicas de los pacientes como individuos [8-9]. La nueva prueba requiere que NICE trate a los pacientes de un grupo de manera menos favorable que a otros, sólo porque hay más en el primer grupo que en el segundo. Es discriminación numérica. Y si un gran número de pacientes experimentan retrasos en el acceso al tratamiento, la política puede tener repercusiones negativas generalizadas.

La asequibilidad depende del gasto público, es una cuestión fundamentalmente política. NICE y NHS Inglaterra deben ser elogiados por tratar de cuadrar el círculo de la asequibilidad cuando la respuesta del gobierno actual es inadecuada. Tal vez la política apunta a presionar a la industria para que baje sus precios cuando los volúmenes son altos. Pero esto equivale a utilizar grandes grupos de pacientes como moneda de cambio.

La justificación de NICE para adoptar esta política- sin que se hayan presentado “soluciones alternativas “- a nuestro parecer es inválida. La consulta reciente no solicitó otras ideas. De haberlo hecho, se hubieran podido analizar varias opciones. El método de NICE asume que el NHS pagará las nuevas intervenciones rentables a través de la desinversión, eliminando tratamientos existentes que son relativamente costo- ineficaces. Esto rara vez sucede [10-11]. Un programa sistemático y transparente de desinversión, aunque difícil, podría aumentar los recursos disponibles para financiar nuevas tecnologías. Un aumento en el presupuesto del NHS, por supuesto, también ayudaría. Pero incluso sin eso, el umbral de rentabilidad de NICE podría actualizarse para todas las tecnologías, tratando en forma equitativa a los pacientes [12]. El uso más generalizado de sistemas para compartir el riesgo en relación a los costos también podría ayudar a reducir el impacto total sobre el presupuesto. O, todavía más controvertido, el requisito de 90 días para financiar las tecnologías aprobadas por NICE podría ser eliminado por completo, y el poder de tomar decisiones sobre la asequibilidad se podría entregar de nuevo a los políticos o al NHS Inglaterra.

Incluso si ya no es factible políticamente que NICE ignore la asequibilidad al hacer las evaluaciones individuales de tecnología, el impacto presupuestario podría ser uno de los elementos especiales a considerar, modificando el cálculo de costo-efectividad y otros valores sociales o éticos. Esto permitiría dar una respuesta matizada, que se debatiría caso por caso, e incluiría la asequibilidad en el marco actual del costo de oportunidad [5].

Todas estas opciones plantean importantes desafíos éticos y políticos que deben ser considerados antes de que NICE se comprometa con un enfoque inequitativo que pocos apoyan. La reciente consulta debería haber marcado el comienzo, no el final, de un debate más sustancial sobre el papel de la asequibilidad en el NHS. No es demasiado tarde para corregir este error.

Notas a pie de página

• Los autores forman parte del Grupo de Valores Sociales y Prioridades de Salud (ucl.ac.uk/socialvalues) y están agradecidos a sus miembros por estimular la discusión. Damos las gracias a Catherine Max por contribuir a la redacción de esta editorial y a los revisores, Piotr Ozieranski e Iestyn William, por sus comentarios.
• Todos los autores han leído y comprendido la política de BMJ sobre la declaración de intereses y declaran los siguientes: VC tiene una beca doctoral del Wellcome Trust Society y Ethics. PL y KK reciben financiamiento del programa de Liderazgo en Investigación Aplicada de Atención y Salud en el Sur de Londres en el Hospital de King’s NHS Foundation Trust, del Instituto Nacional de Investigación en Salud (NIHR). Las opiniones expresadas no son necesariamente las del NHS, el NIHR o el Departamento de Salud.
• Procedencia y revisión por pares: No encargado; Externamente revisado ​​por pares.