Para determinados colectivos con alto riesgo de adquirir la infección por VIH

Evaluación: Ofrece ventajas

Los principales métodos para prevenir la transmisión del VIH entre parejas serodiscordantes que mantienen relaciones sexuales con penetración son el uso del preservativo y el tratamiento antirretroviral de la persona infectada. El riesgo de transmisión del VIH persiste en algunas situaciones, en particular entre personas con un comportamiento sexual de alto riesgo.

Dos ensayos clínicos han evaluado la combinación emtricitabina + tenofivir, tomados diariamente o solo durante periodos de actividad sexual, en hombres que mantienen relaciones sexuales anales con otros hombres sin usar sistemáticamente el preservativo. En los grupos control, se produjeron aproximadamente entre siete y nueve infecciones por VIH por cada 100 hombres y año, frente a una infección en los grupos tratados con la profilaxis antirretroviral de forma más o menos “correcta”. Los efectos adversos del tratamiento fueron aceptables, aunque el comportamiento sexual de alto riesgo aumentó y pudo ser incluso más marcado en ciertos individuos, debido a la sensación de protección proporcionada por el fármaco. Un ensayo en parejas heterosexuales también demostró cierto grado de eficacia. En la práctica, dadas las limitaciones de esta profilaxis farmacológica, es mejor combinarla con otras medidas preventivas efectivas y el cribado regular para otras infecciones de transmisión sexual.

Truvada – comprimidos de emtricitabina + tenofivir disoproxil

200 mg de emtricitabina + 245 mg de tenofivir disoproxil por comprimido

Antirretrovirales; inhibidor de la transcriptasa inversa análogo de nucleósido + inhibidor de la transcriptasa inversa análogo de nucleótido

Nueva indicación: “en combinación con prácticas sexuales más seguras para la profilaxis de preexposición para reducir el riesgo de infección por VIH-1 adquirida sexualmente en adultos con alto riesgo”. [Procedimiento centralizado de la UE]

Comparar antes de decidir
El método estándar para prevenir la transmisión del VIH durante las relaciones sexuales con penetración entre una persona infectada con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y una persona no infectada es el uso sistemático del preservativo. Sin embargo, este método no proporciona una seguridad del 100% y algunas personas eligen no emplear preservativos a pesar de las campañas de concienciación sobre la prevención del VIH [1].

El tratamiento de personas ya infectadas también ayuda a reducir la transmisión una vez que la terapia ha logrado una carga viral indetectable sostenida en la sangre [1].

¿Qué hay nuevo?
La combinación de dosis fija de emtricitabina + tenofivir (Truvada, Gilead Sciences) consta de dos antirretrovirales que inhiben la transcriptasa inversa del VIH. Truvada está autorizado en EE UU desde 2005 para el tratamiento de la infección por VIH-1 en adultos, en combinación con otros fármacos antirretrovirales [2]. En 2012, se autorizó en EE UU como profilaxis diaria para adultos con alto riesgo de adquirir la infección por VIH-1. La compañía obtuvo el permiso de comercialización en Europa para esta combinación, en esta misma indicación profiláctica, a mediados de 2016 [1,3].

¿Es efectiva?
Los datos de evaluación clínica enviados a la Agencia Europea del Medicamento sobre el uso diario de la combinación emtricitabina + tenofivir en la prevención de la infección por VIH-1 (referido como profilaxis pre-exposición o PrEP) procedieron principalmente de dos ensayos clínicos, llamados iPrEx y Partners PrEP. Los mismos datos sirvieron como base para la aprobación de esta indicación en EE UU, y se presentaron en Prescrire en 2013 [1-3]. Desde entonces se han obtenido datos adicionales de evaluación sobre el uso continuo de emtricitabina + tenofivir como PrEP provenientes de un ensayo clínico británico llamado Proud. El ensayo Ipergay, realizado en Francia y Canadá, evaluó el uso intermitente de esta combinación, es decir, solo durante periodos de actividad sexual. La administración intermitente no está autorizada bajo los términos de las autorizaciones de comercialización europea y estadounidense (a) [3].

El ensayo iPrEx en hombres homosexuales y mujeres transgénero. El estudio iPrEx fue un ensayo aleatorizado y controlado con placebo realizado en seis países (Perú, Ecuador, Brasil, EE UU, Tailandia y Sudáfrica). Incluyó a 2.499 hombres homosexuales o mujeres transgénero que mantenían relaciones sexuales anales con otros hombres y eran seronegativos al VIH pero se consideraban de alto riesgo de adquirir la infección por VIH [1-3]. Tras un seguimiento medio de 14 meses, la incidencia de infección por VIH fue inferior en el grupo emtricitabina + tenofivir: 2,3 casos por cada 100 personas-año frente a 4,3 casos por cada 100 personas-año en el grupo placebo (p=0,005) [1,3]. La combinación emtricitabina + tenofivir no pareció tener un efecto preventivo añadido en usuarios regulares del preservativo, pero dada la alta eficacia del uso del preservativo, es posible que el número de participantes en el ensayo fuera demasiado pequeño para mostrar en este subgrupo dicho efecto [1].

La eficacia preventiva de emtricitabina + tenofivir se correlacionó con la adherencia del tratamiento [3]. Bajo las condiciones de este ensayo, el uso de PrEP no pareció aumentar el comportamiento sexual de alto riesgo o la frecuencia de otras enfermedades de transmisión sexual [1,3].

El ensayo Proud en hombres con comportamiento sexual de alto riesgo. El ensayo Proud, llevado a cabo en Inglaterra, incluyó a 544 hombres adultos, casi todos auto-reconocidos como homosexuales, que habían tenido relaciones sexuales anales sin preservativo durante los tres meses previos y eran seronegativos al VIH [3-5]. Los sujetos se aleatorizaron para recibir tratamiento de inmediato con un comprimido diario de la combinación emtricitabina + tenofivir, o bien el mismo tratamiento un año más tarde. Durante el primer año de seguimiento, la incidencia de la infección por VIH fue de 1,2 casos por cada 100 personas-año en el grupo que recibió PrEP frente a nueve casos por cada 100 personas-año en el grupo que no recibió PrEP (p=0,0001) [3,5]. Durante este periodo, el uso de la combinación antirretroviral pareció aumentar el comportamiento sexual de alto riesgo; la proporción de hombres que comunicaron tener sexo anal receptivo sin preservativo con 10 o más parejas sexuales fue superior en el grupo tratado con la combinación antirretroviral: 21% frente al 12% [3,4]. El número de parejas sexuales no varió entre los grupos. Aproximadamente la mitad de los participantes fueron diagnosticados con una infección de transmisión sexual distinta a la infección por VIH, sin diferencias entre ambos grupos [4].

El ensayo Partners PrEP en parejas heterosexuales. El ensayo Partners PrEP se realizó en Uganda y Kenia con 4.758 parejas heterosexuales serodiscordantes; las personas infectadas no tenían acceso a la terapia antirretroviral [1-3]. Las personas no infectadas se aleatorizaron para recibir la combinación emtricitabina + tenofivir, tenofivir en monoterapia, o un placebo, una vez al día. Tras un año de seguimiento, la incidencia de la infección por VIH fue inferior en el grupo emtricitabina + tenofivir: 0,50 casos por cada 100 personas-año frente a 1,99 casos por cada 100 personas-año en el grupo placebo (diferencia estadísticamente significativa) [1,3]. La eficacia preventiva de emtricitabina + tenofivir también fue estadísticamente significativa en el subgrupo de parejas que emplearon preservativos [1,3].

La eficacia preventiva de emtricitabina + tenofivir se correlacionó con la adherencia al tratamiento [3]. Bajo las condiciones de este ensayo, el uso de PrEP no pareció aumentar la incidencia de otras enfermedades de transmisión sexual [3].

¿Cuáles son los efectos adversos?
Tenofivir y emtricitabina presentan efectos adversos similares, principalmente trastornos gastrointestinales (diarrea, náuseas, vómitos, anorexia), pancreatitis, hepatitis, acidosis láctica, neuropatía, mialgia, rabdomiolisis, y artralgia [1,6]. Emtricitabina también puede provocar hiperpigmentación de la piel, prurito, sueños anormales, insomnio, astenia y mareos. Tenofivir puede producir fracaso renal, hiperfosfatemia y pérdida de la densidad mineral ósea [1,6].

No salieron a la luz efectos adversos previamente desconocidos en los ensayos de PrEP de emtricitabina + tenofivir [3,4,7]. La inscripción de los pacientes en estos ensayos fue mucho más selectiva en términos de factores de riesgo renal, dada la toxicidad renal conocida de tenofivir [3]. El riesgo de toxicidad renal requiere el análisis de la función renal antes de iniciar el tratamiento con emtricitabina + tenofivir disoproxil y el seguimiento regular durante el tratamiento: la Ficha Técnica en Europa recomienda el análisis después de dos a cuatro semanas de uso, después de tres meses de uso, y posteriormente cada tres a seis meses, con una mayor frecuencia de seguimiento en pacientes con factores de riesgo de enfermedad renal. También es importante evitar el uso concomitante de otros fármacos neurotóxicos, incluyendo fármacos de venta sin receta como fármacos antiinflamatorios no esteroideos, y evitar su uso en pacientes con insuficiencia renal moderada [2,3,7].

Se han notificado casos de resistencia a emtricitabina y a tenofivir en pacientes con infección por VIH indetectable durante la profilaxis. Por tanto, los pacientes que reciban este tratamiento deberían someterse a análisis regulares para confirmar su estatus de VIH-negativo [3,7].

En la práctica
Cuando las parejas VIH serodiscordantes mantienen relaciones sexuales con penetración, cuanto mayor sea el daño tisular causado y cuanto más alta sea la carga viral en la sangre y en las secreciones genitales, mayor será el riesgo de transmisión. Los métodos principales para prevenir la transmisión son el uso del preservativo y el tratamiento antirretroviral de la pareja sexual infectada, con el objetivo de tener una carga viral indetectable. A pesar de estas medidas preventivas, el riesgo de transmisión del VIH persiste en algunas situaciones, particularmente en personas que eligen prácticas sexuales de alto riesgo. Para estas personas, la profilaxis pre-exposición con la combinación emtricitabina + tenofivir reduce notablemente pero no elimina el riesgo de adquirir la infección por VIH.

Los ensayos en hombres que tienen relaciones sexuales anales con hombres sin el uso sistemático del preservativo, realizados en países europeos incluyendo Francia, han generado resultados consistentes. Aproximadamente de siete a nueve infecciones por VIH se produjeron en los grupos control por cada 100 personas-año frente a una infección cuando se administró la combinación emtricitabina + tenofivir cada día o solo durante los periodos de actividad sexual, y los efectos adversos del tratamiento fueron aceptables. La elección entre el tratamiento continuo o intermitente depende de la frecuencia y de la naturaleza predecible de las prácticas sexuales de alto riesgo. Los efectos adversos principales son de tipo gastrointestinal, renal y esquelético, y también existe el riesgo de desarrollar resistencia a estos antirretrovirales, lo que reduciría las opciones terapéuticas si se adquiere la infección por VIH.

En personas con un comportamiento sexual de riesgo particularmente alto, esta profilaxis farmacológica puede producir una falsa sensación de seguridad que conduciría a un compartimiento de mayor riesgo. Debido a las limitaciones de la PrEP con emtricitabina + tenofivir, que solo proporciona una protección parcial de la transmisión del VIH, es mejor combinarlo con otras medidas efectivas de prevención y realizar cribados regularmente para detectar otras infecciones de transmisión sexual.