Este es el primer artículo de una serie de dos partes sobre la 142ª reunión del Consejo Ejecutivo de la Organización Mundial de la Salud.

Independientemente de todas las ambiciones futuras y las intenciones sinceras de reformar la administración, en última instancia será el financiamiento lo que dictará hasta dónde puede llegar la OMS.

“La reunión del Consejo Ejecutivo (CE) es un campo de batalla donde se defienden intereses que compiten entre ellos”, señaló un funcionario de la OMS, observando la reunión donde decenas de delegados de diversos países se habían congregado para debatir sobre temas que consideran importantes, proteger sus prioridades, manifestar su descontento y alinearse para defender intereses mutuos.

La reunión anual del Consejo Ejecutivo (CE) de 34 miembros de la OMS, que concluyó la semana pasada, marcó los primeros límites que encuadrarán las discusiones y las políticas mundiales de salud que se irán definiendo durante los próximos meses. La reunión puso en evidencia el aislamiento relativo de EE UU y sus aliados. EE UU es uno de los mayores donantes a la organización y su posición en una amplia gama de temas, desde la cobertura universal de salud, el acceso a medicamentos, los derechos sexuales y reproductivos y el papel de la OMS en la promoción de las políticas y en su trabajo normativo, tiene implicaciones sobre cómo la OMS y sus estados miembros trabajarán juntos a mediano plazo, dicen los expertos.

Si bien las posturas de los países evolucionan debido a las intervenciones políticas desde las capitales, en el período previo a la Asamblea Mundial de la Salud que tendrá lugar en mayo de este año, la reunión del CE indicó que las deliberaciones en la OMS seguirán tensas.

La elección del primer Director General africano de la OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, parece haber detonado cambios en la organización que quizás no puedan revertirse fácilmente. Si bien es demasiado pronto para decir qué tan extensos serán estos cambios, la dinámica ha cambiado.

“Nadie espera cambios revolucionarios, pero los cambios incrementales son positivos y bienvenidos”, dijo un delegado cauteloso.

No se esperan cambios generalizados dadas las serias limitaciones financieras. Los países donantes y las organizaciones que financian controlan estrictamente sus finanzas, lo que probablemente no cambie radicalmente en el corto plazo, a pesar de que Tedros ha pedido mayor flexibilidad en la forma en que se gastan los fondos comprometidos con la organización. Sin embargo, en ciertos temas, incluso dando un impulso más amplio a la cobertura universal de salud y, en consecuencia, mejorando el acceso a los medicamentos, hay un pequeño cambio. El cambio en la forma en que la OMS se relacionará con el sector privado también es palpable con las declaraciones públicas de su líder.

The Wire presenta este resumen de la reunión del CE que tuvo lugar en Ginebra del 22 al 27 de enero. Para escribir este artículo, hablamos con más de 20 delegados de misiones de los países, analistas, comentaristas, asesores y otros durante el período de una semana, con el objetivo de comprender e interpretar los cambios emergentes que están ocurriendo en la OMS, además de monitorear las discusiones en la reunión.

En esta serie de dos partes, abordamos primero las discusiones sobre reformas, gobernabilidad y prioridades. La siguiente parte abordará el acceso a los medicamentos y las presiones para incluir al sector privado.

Reformas a la gobernabilidad
Las lluvias azotaron a Ginebra mientras el CE en la OMS se reunía en su 142 sesión. Aunque el CE cuenta con 34 miembros, países miembros que no son miembros del CE también asisten a la reunión, además de observadores, representantes de la sociedad civil, un número significativo y en aumento de participantes afiliados a asociaciones del sector privado, entre otros. Algunos lo han llamado una “mini asamblea” (se refiere a la reunión anual de los 194 estados miembros en mayo de cada año).

Pocas organizaciones internacionales importantes transmiten por Internet sus reuniones del CE, y mucho menos permiten la asistencia de un gran número de miembros que no son miembros del CE, como lo hace la OMS, señalan los expertos. Esto, según algunos, ralentiza la toma de decisiones, causa duplicación e impacta en la gobernabilidad. La OMS ha intentado reformar algunos de estos procesos de gobernanza para racionalizar la toma de decisiones y reducir las ineficiencias.

La reunión comenzó con un aleccionador reconocimiento a la realidad de la prestación de servicios de salud. Durante las palabras de apertura Tedros rindió homenaje a los trabajadores de la polio que fueron asesinados en Pakistán a principios de este mes. Los países empezaron rápidamente a concentrarse en los temas a tratar: primero, difiriendo cualquier discusión sobre las reformas. El CE decidió postergar la discusión sobre reformas organizacionales hasta la 143ª sesión del CE de mayo, inmediatamente después de la Asamblea Mundial de la Salud (AMS) de este año. Varios países expresaron su preocupación por la decisión de diferir la discusión. El delegado de Nueva Zelanda dijo durante la reunión: “La gobernabilidad demorada es gobernabilidad denegada”. Una fuente dijo que Tedros quizás no quería comenzar la reunión con las discusiones sobre reformas que se vienen arrastrando desde 2011.

India, que no forma parte del CE, ha expresado sus reservas sobre las propuestas de gobernanza que niegan a los miembros que no pertenecen al CE la oportunidad de expresar sus preocupaciones durante la reunión. Dada la alta carga de enfermedad en países de bajos y medianos ingresos, como India y otros, las decisiones del CE afectan a las poblaciones más vulnerables del mundo.

En una de las muchas declaraciones que India hizo durante la reunión dijo: “No hay duda de que la OMS necesita una transformación a través de un proceso de reforma incremental para enfrentar los nuevos y emergentes desafíos mundiales de salud. Necesitamos un CE más participativo y equitativo. Los no miembros deberían tener la misma capacidad para influir en el programa y en las resoluciones de la Asamblea Mundial de la Salud. CE y AMS son parte de un continuo y no deberían separarse de manera artificial…”

Las discusiones sobre las reformas continuarán en los próximos meses.

Compromiso del país con las prioridades del futuro
Las ambiciosas prioridades incluidas en el Borrador de 13º Programa General de Trabajo para el período 2019-2023, que la administración Tedros había propuesto, fueron revisadas y aprobadas por el CE la semana pasada, después de que los países sugirieran enmiendas. Esto será ahora considerado durante la 71ª Asamblea Mundial de la Salud en mayo de este año. En los próximos meses habrá más deliberaciones, ya que estas prioridades se perfeccionan y adecuan con los recursos financieros disponibles, antes de llegar a la versión final. De ahora en adelante se buscará más claridad en la inclusión del Plan de Impacto y el desglose de la ‘dotación financiera’ estimada en US$10.800 millones para implementar las prioridades y la inversión.

Las prioridades ya se habían discutido previamente en la reunión del Comité de Programa, Presupuesto y Administración del CE, donde se plantearon varias cuestiones como si la estimación financiera era realista en términos de recaudación de fondos, el impacto presupuestario de los cambios organizacionales y el impacto que esos cambios tendrían en el trabajo normativo.

Varias veces durante la reunión, Tedros pidió a los estados miembros que desvincularan el respaldo a las prioridades de naturaleza aspiracional, de los aspectos presupuestarios del financiamiento del plan. “Hacer valer las prioridades no significa respaldar los recursos necesarios para entregarlas”, dijo durante sus comentarios. (Su compromiso por respaldar el plan de trabajo quedó ilustrado al cancelar su visita a Davos más adelante en esa semana).

Para estar seguros, también se señaló que la nueva administración ha sido la primera en especificar, tan temprano en su mandato, lo que estas prioridades podrían costar.

Varios países dijeron a The Wire que es importante abordar el financiamiento del plan según las ambiciones. “Sin dinero, el programa general de trabajo es solo una hoja de papel. Queremos saber qué programas estarán mejor financiados”, dijo un delegado. Algunos países tomaron nota de los esfuerzos deliberados para “separar” la discusión sobre el financiamiento de las prioridades y se preguntaron por qué era así.

“Dependiendo de qué partes del plan eventualmente se financien, se puede inferir qué tipos de intereses privados se beneficiaran del pastel”, dijo a The Wire un delegado de la sociedad civil que trabaja en la interfaz entre el sector privado y las instituciones multilaterales.

Financiamiento: el quid
Independientemente de todas las ambiciones para el futuro y las intenciones sinceras de reformar la administración, en última instancia será el financiamiento el que dictará hasta dónde puede llegar la OMS, explicaron varios delegados de los países.

Como se mencionó anteriormente, el presupuesto de la organización proviene de contribuciones obligatorias y voluntarias. Más del 80% de la financiación total proviene de contribuciones voluntarias destinadas a gastos específicos, lo que dificulta que la OMS decida cómo quiere gastar el dinero. Al igual que su predecesora Margaret Chan, Tedros ya ha pedido reiteradamente a los países que flexibilicen la forma en que la organización puede utilizar los fondos voluntarios, tanto si provienen del gobierno como de otras partes.

Durante el CE, reiteró esto al decir que la calidad de la financiación debe cambiar, a la vez que señalaba que había aumentado el apoyo a la financiación no condicionada. La financiación asignada contribuye a la fragmentación del esfuerzo y de los recursos. Genera silos dentro de la OMS, dijo. Factores externos controlan el funcionamiento interno y las prioridades de la OMS, añadió, en una de las varias declaraciones sólidas que hizo sobre asuntos financieros. La OMS administra casi 3.000 donaciones por separado, lo que aumenta los costos de transacción, dijo Tedros.

La financiación condicionada influye directamente en el trabajo y las prioridades de la OMS. “Una de las razones por las que los países ricos están tan decididos a mantener el control de las donaciones a la OMS es por la potencial importancia del poder de la organización para elaborar tratados”, según el análisis del CE del People’s Health Movement.

Los observadores no esperan que los grandes donantes respondan a la solicitud de Tedros y eliminen el control de sus fondos, al menos no de manera significativa. “Como mucho, uno podría esperar que el 10% de los fondos generales no se destinarán a fines específicos. No será significativo”, opinó un delegado de un país de la UE. Los países también esperan que Tedros regrese y más adelante solicite contribuciones más altas. Según la última cifra actualizada, las contribuciones obligatorias representan menos de US$1.000 millones. Muchos expertos opinan que las crisis financieras de la OMS deben abordarse aumentando las contribuciones obligatorias en un 5-10% en los próximos años. (La India, por ejemplo, según los informes, contribuye más a la Unión Internacional de Telecomunicaciones que a la OMS, según un informe reciente de The Brookings Institution).

Tedros también dijo que la OMS necesitará una fracción de los recursos necesarios para alcanzar los objetivos generales de la salud mundial. Tiene que haber un cambio en la calidad y no en la cantidad de fondos, dijo. Un experto que ha rastreado la evolución del financiamiento de la OMS dijo que, tradicionalmente, la organización no ha tenido grandes presupuestos, pero las operaciones de emergencia en los últimos años han llegado a exigir mayores recursos financieros.

Durante la reunión, Brasil solicitó a la OMS que explicara cómo un acercamiento más operativo (que también implica un mayor papel en la lucha contra las emergencias y brotes epidémicos) no provocará menor coherencia y mayor fragmentación en la asignación de recursos financieros.

Tedros describió cómo la OMS recaudará recursos adicionales, incluyendo el trabajo en coordinación con otras organizaciones de las Naciones Unidas y otros grupos. Su equipo está trabajando en una estrategia de movilización de recursos que potencialmente incluirá a varios mecanismos innovadores para financiar los objetivos. Los detalles aún no son públicos.

Dijo que la OMS no competiría por los mismos recursos para recaudar fondos. Y, de hecho, ayudará a otros actores a que les renueven sus asignaciones, incluyendo a GAVI y el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Malaria y la Tuberculosis, y puedan cumplir objetivos más amplios de salud global. No está claro por qué la OMS, con sus propios problemas financieros, ayudará a estos actores, ya que están mejor financiados que la OMS, además de contar con equipos dedicados y sofisticados que trabajan en la recaudación de fondos. Una fuente dijo que la OMS está en gran parte ausente y no se ve presionando a los políticos en las capitales occidentales, a diferencia de otros actores que recaudan fondos.

Poniendo los números en perspectiva, en 2017, la Asamblea Mundial de la Salud aprobó un presupuesto de US$4.400 millones para 2018-2019 para la OMS. En comparación, el año pasado, la Quinta Conferencia de Reabastecimiento del Fondo Mundial aseguró promesas de financiamiento para el período 2017-2019 por un total de US$12.900 millones. De ese total, los gobiernos donantes prometieron US$12.000 millones.

El financiamiento será importante para cumplir los desafíos y objetivos más apremiantes de la OMS. Si bien Sri Lanka pidió a la OMS que considerara una convención vinculante sobre la cobertura universal de salud y su financiamiento, EE UU ha destacado el papel del sector privado en la entrega de la cobertura universal de salud.

A pesar de la crisis financiera, algunos países miembros se mostraron cautelosos con respecto a que la OMS responda a las presiones para considerar la eficiencia y el uso de estrategias que tengan en cuenta el valor que se obtiene con el dinero invertido. Un delegado de Bahrein dijo en la reunión: “No estamos buscando al operador más barato. Queremos más salud”.

Expectativas de Tedros
Tedros ha dicho que quiere hacer de la OMS una organización moderna y dedicará los próximos 18 meses a transformar la institución.

Pero se plantearon algunas preguntas sobre la duración del período de transformación. Unos pocos países expresaron en privado sus preocupaciones sobre el papel de un grupo informal de asesores que han trabajado con Tedros desde antes de su campaña electoral y que continúan desempeñando un papel importante en la OMS, al tiempo que reconocen sus contribuciones.

“No está claro por cuánto tiempo los asesores continuarán y en qué capacidad. Preocupa cómo sus consejos se convierten en políticas de la OMS. ¿Cuál es su responsabilidad en este proceso?” preguntó un delegado de un país. Están empezando a restringir el papel de los que se han nombrado para ocupar altos cargos en la OMS, agregó la fuente.

En general, sin embargo, el DG goza de un fuerte y a la vez moderado apoyo de los estados miembros. También se reconoce que se le pedirá a un DG del Sur Global que rinda cuentas con los mismos estándares, como cualquier otra persona. “Tedros tiene un mandato abrumador. Si bien las cuestiones de financiación son fundamentales para sus aspiraciones para la OMS, debe cumplir”, dijo un delegado de un país desarrollado.

Cada nueva administración abre oportunidades para establecer la agenda, y los estados miembros de todas las regiones se están uniendo para trabajar con Tedros y su equipo. Este acercamiento heterogéneo entre los países de la Unión Europea entorno a algunos temas, incluyendo el acceso a los medicamentos, es solo un ejemplo.

En la segunda parte, The Wire explicará cómo se desarrollaron los controvertidos debates sobre el acceso a los medicamentos.

Priti Patnaik es un periodista e investigador con sede en Ginebra. Anteriormente trabajó como consultora en el sistema de las Naciones Unidas, incluso en la OMS. Ella twittea en @pretpat y se puede contactar en patnaik.reporting@gmail.com.