Un artículo de opinión que se publicó el lunes en STAT insiste en que las guías propuestas por la FDA para desarrollar fármacos contra el Alzheimer son una “buena noticia” y “eliminan barreras innecesarias” para la comercialización de medicamentos nuevos.

La guía de la FDA para los medicamentos contra el Alzheimer: ¿Qué omite el artículo de opinión de STAT?

Si se finaliza la guía, cuando los medicamentos se testen en pacientes en etapa temprana, las compañías farmacéuticas ya no tendrán que demostrar que sus medicamentos tienen un impacto positivo en la “cognición y función”. Solo tendrán que demostrar que sus productos afectan positivamente a los “biomarcadores” (que incluyen medidas tales como los niveles de proteínas que hay en el cerebro que están que relacionados con la enfermedad).

Este cambio es vital, argumenta el autor Howard M. Fillit, MD, presidente ejecutivo y fundador de Alzheimer’s Drug Discovery Foundation. En el artículo de opinión, afirma que exigir que los fabricantes de medicamentos demuestren que sus productos mejoran la cognición y la función es “probablemente uno de los factores que contribuyen a la alta tasa de fracaso en los ensayos de Alzheimer”.

A primera vista, el artículo de opinión parece una súplica apasionada para modernizar la anticuada orientación de la FDA para defender los intereses de los pacientes: ¿qué podría ser más importante que ayudar a los pacientes con Alzheimer a obtener mejores medicamentos más rápidamente?

Pero al profundizar, nos encontramos con que el panorama es más confuso.

El autor tiene conexiones con la industria
En primer lugar, Fillit tiene conexiones con la industria que son más complejas de lo que sugiere la biografía que aparece en su artículo de opinión. Estas conexiones deberían haberse divulgado cuando se publicó el artículo, porque es parte del acuerdo de STAT con los autores. Solo después de que HealthNewsReview.org se pusiera en contacto con el autor, se actualizó el artículo con una “nota del editor” diciendo que ha aceptado pagos de al menos nueve compañías farmacéuticas.

Específicamente, a lo largo de los años ha recibido miles de dólares directamente de los fabricantes de medicamentos, y el informe anual de su fundación incluye a varios donantes vinculados a industrias farmacéuticas que están desarrollando medicamentos para la enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, en su biografía escribió simplemente “director ejecutivo fundador y director científico de la Alzheimer’s Drug Discovery Foundation”.

La no divulgación de los conflictos de intereses es un problema constante con los artículos de opinión de STAT, como lo resaltamos el verano pasado.

En segundo lugar, y relacionado con este tema, los cambios propuestos por la FDA probablemente aportarán un beneficio financiero importante a los fabricantes de medicamentos. En efecto, ya no tendrán que demostrar que sus medicamentos realmente funcionan, señaló Vinay Prasad, MD, oncólogo de la Universidad de Ciencias y Salud de Oregón, que también investiga políticas generales de salud, medicina basada en la evidencia y reveses médicos.

Este cambio podría convertirse en “una decisión catastróficamente absurda”, dijo. “Significa que teóricamente podrías estar tratando a personas saludables durante años sin ninguna evidencia de que algo mejore”.

La psiquiatra geriátrica Susan Molchan, MD, fue menos crítica de la guía de la FDA, afirmó que parecía haber sido cuidadosamente redactada, y que incluía advertencias, como exigir que los fabricantes den seguimiento a los pacientes tras la comercialización del medicamento para demostrar que funciona y hace algo más que simplemente afectar a los biomarcadores.

Sin embargo, lo que le preocupaba es la creciente renuencia de la agencia para asegurarse de que se realiza ese seguimiento.

“Se sabe que las empresas no suelen completar los estudios de seguimiento que se requieren para mostrar la eficacia post-comercialización de sus productos “, dijo Molchan, ex investigador clínico de los Institutos Nacionales de Salud. “Y la cada vez más inútil FDA [es] también cada vez más laxa en asegurarse de que los completen, dejando en el mercado medicamentos sin valor y peligrosos”.

También le preocupaba la insistencia de Fillit en atribuir la culpa del fracaso de tantos medicamentos para la enfermedad de Alzheimer a los estándares de la FDA.

“Que Fillit culpe los criterios de aprobación de la FDA como ‘factor que contribuye a la alta tasa de fracaso en los ensayos de Alzheimer podría entenderse como un truco de la compañía farmacéutica, para decirlo de una manera que sea agradable”, dijo en un correo electrónico.

¿Qué hay de la enfermedad más avanzada?
El interés de la FDA en los biomarcadores se aplica principalmente al desarrollo de medicamentos para personas en “etapa 1 de Alzheimer”, que es cuando la enfermedad es casi indetectable para el paciente y los proveedores de atención médica, pero, al menos en teoría, detectable con biomarcadores. (Como incluso la FDA admite, en el párrafo final de la guía, “actualmente, no hay consenso en cuanto a los biomarcadores específicos que son apropiados para interpretar los hallazgos clínicos en los ensayos de la enfermedad temprana de alzheimer”).

Para los pacientes con enfermedad de Alzheimer en etapa 2, que es detectable en las pruebas cognitivas, pero a menudo imperceptible para los seres queridos, la guía de la FDA también incluye cambios. Se pondría menos énfasis en asegurar que los medicamentos mejoran el deterioro funcional, como completar las tareas diarias. En cambio, los fabricantes de fármacos solo tendrían que mostrar mejoras en la cognición, que generalmente se mide a través de una prueba estandarizada.

Eso no es necesariamente una victoria para los pacientes, dijo Prasad.

“Mejorar tu habilidad para resolver un rompecabezas complejo que puede no tener nada que ver con la vida real no beneficia a las personas”, dijo.

Al igual que con la investigación de las primeras etapas, la FDA parece indicar que los fabricantes de medicamentos necesitarían seguir el progreso de los pacientes en etapa 2 para ver si, finalmente, el enfoque en la cognición hace algo por detener la enfermedad a largo plazo.

“Eso es medible, y estoy de acuerdo, razonable”, dijo Molchan. “También tomaría, de manera optimista, 5 años, pero los ensayos duran 5 años. Cuanto mayor sea el tamaño del efecto del medicamento, más obvio será y se detectará antes”.

Roy Poses, MD, profesor clínico de medicina en la Universidad de Brown, estuvo de acuerdo.

“Un ensayo de prevención bien hecho tiene que durar el tiempo suficiente para detectar si la enfermedad avanza más lentamente, en términos cognitivos o funcionales, entre los pacientes tratados que entre los no tratados”, dijo por correo electrónico. “Por supuesto, hacer este ensayo sería más difícil y más costoso que simplemente hacer un ensayo que usara resultados intermedios (surrogate)”.

Molchan también señaló una realidad que el artículo de opinión de STAT no mencionó: centrarse únicamente en encontrar un fármaco de gran éxito puede ser contraproducente, y por lo tanto, abordar las “intervenciones no farmacológicas también es importante”, como se analiza en este New England Journal of Medicine (bajo perspectiva: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1311405)

“De hecho, los estudios poblacionales han demostrado convincentemente que la gran mayoría de los casos de demencia, especialmente aquellos que ocurren muy tarde en la vida, tienden a involucrar una mezcla de enfermedad de Alzheimer, enfermedad vascular y otros factores degenerativos. La investigación sobre la prevención de las demencias al final de la vida debería explorar formas de reducir los factores de riesgo tanto a nivel social como personal”.

‘Debería haber sido revelado al lector’
Quizás no deba sorprender que las desventajas de diluir los estándares para estos medicamentos no aparecieran en el artículo de opinión de STAT. Después de todo, el autor trabaja para una fundación de investigación de medicamentos que recibe donaciones de varias compañías farmacéuticas, y él mismo ha recibido pagos directos de varias compañías que desarrollan medicamentos para la enfermedad de Alzheimer.

Fillit le dijo a HealthNewsReview.org que no reveló estas relaciones a STAT porque la publicación solicita “divulgaciones sobre organizaciones a las que se hace referencia en el artículo o que se benefician de la publicación de este artículo”.

“La primera parte del artículo de opinión no incluía referencias a compañías farmacéuticas o programas de medicamentos específicos”, dijo. “Fue una opinión sobre una nueva guía de la FDA, particularmente porque tiene un impacto en el desarrollo de nuevos medicamentos para las primeras etapas de la enfermedad de Alzheimer y en el papel de los biomarcadores”.

Paul Thacker, quien ayudó a redactar el Physician Payments Sunshine Act cuando trabajaba en el Comité Senatorial de Finanzas para el Senador Chuck Grassley (R-Iowa), calificó esto como una “forma de hacerse el tonto”.

“Obviamente, cambiar los estándares para la aprobación de medicamentos tendrá un impacto en la aprobación de cualquier medicamento. Parece simple y obvio”, dijo Thacker, que ahora es un periodista que hace investigación.

Es por eso que es tan importante que STAT examine cuidadosamente a sus autores y revele conflictos de intereses. Agregar las conexiones de Fillit con la industria, que se pueden obtener en segundos en la base de datos Open Payments, ayuda a los lectores a valorar la información.

“Dados sus conflictos de intereses no revelados y los conflictos institucionales de intereses no revelados de la fundación que dirige, hay preocupación por si podría simpatizar excesivamente con los intereses financieros de la industria, y eso podría haber influido de alguna manera en su entusiasmo con las variables intermedias [como biomarcadores]”, dijo Poses.

La empresa de noticias STAT ofrece un modelo de cómo los periodistas pueden identificar de manera proactiva los conflictos de intereses (https://www.statnews.com/2017/01/17/patient-advocacy-groups-donors/ ) y proporcionar este contexto crítico a los lectores. A principios de esta semana, de hecho, los contribuyentes de STAT informaron sobre un estudio que detalla millones de dólares en pagos no divulgados a los autores de un popular texto para estudiantes de medicina [traducido también por Salud y Fármacos para este número].

Y, sin embargo, la sección de comentarios Primera Opinión (First Opinion) no aplica reiteradamente tal escrutinio a los artículos que se escriben bajo la pancarta de STAT. Thacker, que ha escrito para First Opinion, dijo que el acuerdo con el autor que tiene STAT es uno de los mejores que haya visto y elogia la publicación por tratar de mejorar. “Pero mientras lo intentan, siguen cometiendo errores”, dijo.

“No creo que este caso sea tan horrible como algunos de los otros, pero sigue siendo problemático”, dijo Charles Seife, profesor de periodismo de la Universidad de Nueva York, en un correo electrónico. “Todo se reduce esencialmente a influencias financieras ocultas en lo que escribe una persona… En este caso, STAT llegó a cubrir parte del camino. Revelar que Fillet tenía un peso importante detrás de una organización que apoya la investigación del Alzheimer da una idea de los posibles problemas.

“Pero el hecho de que Fillet recibía dinero de una serie de compañías farmacéuticas cuya investigación en Alzheimer supuestamente había sido perjudicada por estas regulaciones de la FDA, bueno, esa es una vía de influencia mucho más directa. Debería haber sido revelada al lector “.

Hasta que STAT actualizara el artículo cuatro días después de su publicación, no hubo tal divulgación. Esto significa que los lectores podrían haber salido pensando que estos cambios propuestos por la FDA deben ocurrir, que representan un avance, al menos desde la mentalidad de un médico preocupado que sabe mucho sobre estas cosas.

Pero, ¿es un avance para los pacientes o para los accionistas? Como hemos visto una y otra vez, a menudo es para los últimos.