El Congreso de EE UU aprobó la ley de medicamentos huérfanos en 1983 para incentivar a la industria farmacéutica a producir medicamentos para tratar enfermedades que afectan a un número reducido de pacientes (menos de 200.000). Los incentivos consistieron en subsidios a la investigación, mayor protección de patentes, y ventajas fiscales; y han logrado que desde que se aprobó la ley hasta agosto de 2018 la FDA permitiera la comercialización de 503 medicamentos, dicen Thomas y Caplan en un artículo reciente [1].

Según Thomas y Caplan, la ley ha logrado que se desarrollen terapias para enfermedades raras, pero podría haber tenido un impacto negativo en el mercado de los medicamentos y la integridad del sistema de aprobación de productos nuevos. Los incentivos han sido tan atractivos, y el proceso habitual de aprobación de un medicamento nuevo es tan oneroso, que la industria se ha volcado, de forma desproporcionada, a producir medicamentos para enfermedades huérfanas. Las enfermedades huérfanas afectan a menos del 10% de la población y sin embargo, en 2015 y 2016, 45% (30 de 65) de los productos aprobados por la FDA fueron para este tipo de enfermedades.

Según la ley, para la aprobación de medicamentos huérfanos no se requieren ensayos clínicos aleatorizados con grandes muestras. Como media, entre 2005 y 2012 la muestra de pacientes en los ensayos clínicos con productos huérfanos fue de 98, mientras que, durante el mismo periodo, para las enfermedades que no llevan esta designación fue de 294. Además, en el caso de las enfermedades huérfanas era menos probable que el ensayo fuera aleatorizado.

Por otra parte, la falta de competencia facilita que la industria imponga altos precios para los medicamentos huérfanos. Por ejemplo, el Ravicti, para tratar un problema del ciclo de la urea, cuesta US$793.000 por paciente por año. Es decir, que las compañías logran devengar grandes beneficios por la venta de estos productos. Las 10 terapias huérfanas de mayores ventas generaron más de US$1.000 millones para su productor, que es el umbral a partir del cual se consideran blockbusters. En general, la industria de medicamentos huérfanos generó US$125.000 millones en ventas en 2017, que representa el 16% del mercado de medicamentos. Se estima que, en el 2024, los medicamentos huérfanos representarán casi el 22% del mercado. Estos ingresos no tienen en cuenta los incentivos fiscales y de extensión de patentes.

Thomas y Caplan [1] dicen que el incremento de la medicina personalizada obliga a que el Congreso revise la ley. El énfasis en medicina molecular hace que la diferencia entre enfermedades huérfanas y no huérfanas se vaya difuminado. Ahora, por ejemplo, los cánceres se están subdividiendo según las mutaciones genéticas subyacentes, y lo que antes se tildaba como Parkinson, ahora sabemos que son cinco enfermedades diferentes, condicionadas por mutaciones genéticas distintas. Todo esto implica que probablemente el número de patologías que se puedan catalogar como enfermedades huérfanas vaya en aumento.

Este cambio tiene implicancias en el funcionamiento de la FDA. Por ejemplo, como habrá menos medicamentos aprobados por la vía habitual, la FDA recibirá menos ingresos de la industria (las tarifas de la industria ahora representan el 69% del presupuesto de la FDA para la aprobación de medicamentos). Además, como los ensayos clínicos de los productos huérfanos son de menor muestra y menos rigurosos, habrá más productos en el mercado con un patrón de seguridad y eficacia incierto.

Dado que las compañías farmacéuticas pueden cobrar cantidades astronómicas por los medicamentos huérfanos, quizás ha llegado el momento de revisar los incentivos existentes. Según los autores, la medicina de precisión obliga a estudiar terapias huérfanas, y por lo tanto estos incentivos ya no son necesarios. Es probable que haya que seguir incentivando la investigación para algunas terapias para enfermedades huérfanas específicas que no han atraído el interés de la industria y que habrá que determinar, pero sin utilizar el número de personas afectadas, como se hace ahora.

Los autores también proponen, que el primer laboratorio que saque un producto para una enfermedad verdaderamente huérfana reciba todos los incentivos existentes, pero que las empresas que saquen el tercer o cuarto producto para la misma patología tengan que utilizar los mecanismos de aprobación que se utilizan rutinariamente para productos no huérfanos. Otra alternativa es controlar los precios de estos medicamentos, sobre todo una vez caduca la patente y no hay competencia genérica.

El Congreso no debería otorgar beneficios financieros ni extender la exclusividad en el mercado para cada medicamento dirigido a una población limitada. Es posible que pronto estos sean los únicos medicamentos disponibles, concluyen Thomas y Caplan.