Resumen
• Hay algunas revisiones que han identificado información sobre una absorción alterada de fármacos tras una cirugía gastrointestinal. Estas revisiones concluyeron que la información disponible es escasa, fragmentada y de difícil acceso.
• La alteración de la absorción gastrointestinal tiene consecuencias que pueden llegar a ser graves. La mayoría se asocian con la reducción de la absorción, aunque también se han notificado casos de aumento de la absorción.
• Si el fármaco presenta efectos farmacodinámicos fácilmente medibles (p.ej. agentes antihipertensivos o hipoglucémicos) o si la concentración plasmática puede medirse con un análisis rutinario, se pueden efectuar ajustes de la dosis en función de los efectos observados. Sin embargo, cuando los efectos farmacodinámicos no pueden medirse con facilidad o tardan en aparecer deben anticiparse las consecuencias graves.

La absorción de fármacos administrados por vía oral en el tracto gastrointestinal varía en función de muchos factores, incluyendo: el sitio de absorción (con frecuencia el yeyuno), la permeabilidad de la membrana, el área de superficie disponible para el intercambio, la concentración del fármaco, la vascularidad del sitio de absorción, la duración del contacto del fármaco con el sitio de absorción, el pH gástrico o intestinal, y el contacto con los ácidos de la bilis (para fármacos lipofílicos) [1].

La resección quirúrgica de parte del tracto gastrointestinal, o la creación de un bypass, conlleva un riesgo de alteración de uno o más de estos factores. ¿Cómo pueden anticiparse las alteraciones en la absorción y sus consecuencias sobre los efectos clínicos de los fármacos?

Una situación apenas estudiada. Cuando un fármaco diseñado para ser administrado por vía oral se comercializa, su biodisponibilidad se ha estudiado en voluntarios sanos y en pacientes sin anormalidades anatómicas del tracto digestivo. Antes de conceder el permiso de comercialización, rutinariamente, las agencias reguladoras de medicamentos no requieren estudios de biodisponibilidad tras la realización de una resección gastrointestinal o una cirugía con bypass: por ejemplo, la cirugía bariátrica (reducción y/o bypass del estómago) en pacientes obesos; gastrectomía parcial o total para un cáncer de estómago; y resección intestinal por la enfermedad de Crohn o tras una enterocolitis necrosante [1,2].

Escasez de datos. Algunas revisiones que han identificado datos sobre la alteración de la absorción de fármacos tras una cirugía gastrointestinal. Estas revisiones concluyeron que la información disponible es escasa, fragmentada y de difícil acceso [1-3].

En 2015, un equipo francés identificó 110 artículos que contenían información sobre la absorción de 79 fármacos tras una cirugía gastrointestinal. La Ficha Técnica solo mencionó el lugar preciso de absorción en el tracto gastrointestinal para cuatro de estos fármacos. Ninguna de estas Fichas Técnicas mencionó lo que había que hacer en caso de cirugía gastrointestinal [3]. Este equipo identificó ocho tipo de documentos diferentes (informes, tesis, guías de consenso o comunicaciones) en francés o inglés que trataran algunos aspectos de este problema [3].

En 2014, un equipo estadounidense llegó a conclusiones similares tras intentar recopilar información sobre el sitio de absorción gastrointestinal de 124 fármacos, y extrajeron información de cuatro fuentes diferentes: folletos informativos, bases de datos de farmacología, publicaciones y preguntas dirigidas a las compañías farmacéuticas. Sólo se halló información para 70 fármacos (56%). La mayor parte de los datos relevantes procedieron de documentos no publicados por las compañías [4].

En 2013, un equipo belga publicó una revisión sistemática de los estudios de biodisponibilidad de fármacos administrados por vía oral tras una cirugía gastrointestinal [1]. Solo se identificaron unos 50 estudios.

Parece que la mayoría de los fármacos se absorben principalmente en el yeyuno. Algunos se absorben en otros niveles, en particular en el estómago [1].

Consecuencias graves que hay que anticipar. La reconstrucción quirúrgica del tracto gastrointestinal acarrea el riesgo de descenso de las concentraciones plasmáticas de un amplio rango de fármacos, incluyendo el paracetamol, propranolol, hidroclorotiazida, levonorgestrel, micofenolato de mofetilo, aciclovir e imatinib [1]. En ocasiones se ha notificado un aumento de la concentración, por ejemplo, para la atorvastatina y el litio [1,5].

El ajuste de la dosis según los efectos observados puede realizarse si el fármaco presenta efectos farmacodinámicos fácilmente medibles, como ocurre con los agentes antihipertensivos o hipoglucémicos, o si la concentración plasmática puede medirse mediante un análisis rutinario. Deben anticiparse consecuencias graves cuando los efectos farmacodinámicos no son fácilmente medibles o tardan en aparecer, por ejemplo, con los anticonceptivos orales, antidepresivos, antipsicóticos o los fármacos oncológicos.

Cuando se trata de antiepilépticos o de inmunosupresores en pacientes trasplantados, que son fármacos cuyos niveles en sangre no se miden de forma rutinaria, la dificultad para ajustar la dosis genera el riesgo de que la terapia sea inefectiva durante el periodo de ajuste de la dosis, con el riesgo consecuente de crisis comiciales o rechazo del injerto (o efectos adversos por sobredosis) [4-8].

Tras una cirugía gastrointestinal en un paciente tratado previamente con una dosis estable de un fármaco, debe planearse un nuevo periodo de ajuste de la dosis, con el riesgo de efectos adversos (o una reducción temporal de su eficacia). Resulta plausible que la variación en la absorción del fármaco pueda disminuir con el tiempo, tras un periodo de adaptación del tracto gastrointestinal a sus modificaciones [9].

Efectos tóxicos locales específicos. La modificación anatómica del tracto digestivo puede incrementar los efectos adversos sobre la mucosa gastrointestinal [10].

Tras una cirugía bariátrica, al tener un estómago de menor volumen aumenta el riesgo de úlceras por AINEs, por ejemplo, dado que se disuelve en un volumen menor, incrementando así su concentración [10].

Los bifosfonatos pueden irritar la mucosa digestiva, y el riesgo de úlceras aumenta con algunos procedimientos quirúrgicos del tracto gastrointestinal superior [10,11].

En la práctica. En general, los efectos de la reconstrucción quirúrgica del tracto gastrointestinal sobre los efectos de los fármacos administrados por vía oral apenas se han estudiado y no se comprenden en profundidad.

Las agencias reguladoras de fármacos y las compañías ayudarían mejor a los pacientes y a los profesionales sanitarios si las Fichas Técnicas para los fármacos orales especificaran su(s) sitio(s) de absorción. También sería útil que la Ficha Técnica incluyera algunas indicaciones sobre los efectos de los tipos principales de cirugías gastrointestinales (por ejemplo, en el tratamiento de la obesidad), al igual que se hace con la insuficiencia renal o el daño hepático.

Mientras tanto, los pacientes con el tracto gastrointestinal modificado por una cirugía, y aquellos que los tratan, deberían prestar particular atención a los efectos de los fármacos administrados por vía oral, con vista a ajustar las dosis, especialmente cuando los fármacos tienen un margen terapéutico estrecho.