Fuente Original: Papenburg J, et al “Inappropriate antibiotic prescribing for acute bronchiolitis in U.S. emergency departments, 2007-2015” Journal of the Pediatric Infectious Disease Society, 2019; DOI: 10.1093/jpids/piy131.

Preguntas que respondemos:
¿Cuáles fueron los patrones de prescripción de antibióticos entre los niños con bronquiolitis que acudieron a servicios de urgencias entre 2007 y 2015?

¿Se podría determinar si la prescripción de antibióticos en diferentes instituciones puede servir de punto de partida para hacer intervenciones multimodales?

Sinopsis y perspectiva del estudio:
La bronquiolitis en bebés y niños menores de 2 años forma parte de un espectro de enfermedades de vías respiratorias bajas y es una causa importante de enfermedad y hospitalización en este grupo de edad. La rinitis, la taquipnea, la respiración sibilante, la tos, los crepitantes, el uso de músculos accesorios y/o el aleteo nasal son algunos de los síntomas clínicos. Los niños pequeños con bronquiolitis tienen menos del 1% de riesgo de infección bacteriana invasiva.

Las pautas de la Academia Americana de Pediatría- AAP- (emitidas en 2006) sobre el diagnóstico y el tratamiento de la bronquiolitis recomiendan contra el uso habitual de antibióticos para una enfermedad pediátrica que suele atribuirse a uno o más virus respiratorios. En una actualización de 2014, la AAP declaró su preferencia por el uso juicioso de antibióticos, solo en casos apropiados de coinfecciones bacterianas documentadas.

Reducir la prescripción innecesaria de antibióticos en los casos de bronquiolitis y de enfermedades virales respiratorias similares es una prioridad para la campaña “Elija sabiamente” de la American Board of Internal Medicine Foundation; es una de las “10 cosas que los médicos y los pacientes deben cuestionar”. “Los antibióticos no deben usarse para enfermedades respiratorias de vías superiores caracterizadas por congestión, tos o dolor faríngeo a menos que se cumplan los criterios para la sinusitis bacteriana o la faringitis estreptocócica del grupo A”, indica el documento de AAP. “La gran mayoría de estas infecciones son víricas”.

Además, la AAP señaló que los antibióticos son innecesarios para las enfermedades respiratorias virales, e inevitablemente aumentan los costos de atención médica y los eventos adversos, además de contribuir a que los microorganismos desarrollen mayor resistencia a los antibióticos.

La proporción de niños con bronquiolitis que no tuvieron una infección bacteriana concomitante y a los que se prescribió antibióticos en el servicio de urgencias fue el criterio de valoración principal en este análisis transversal repetido de datos recopilados entre 2007 y 2015. La mayoría de los pacientes elegibles (n = 612; mediana edad de 8 meses) fueron evaluados en hospitales no docentes y no pediátricos.

Usando la Encuesta Nacional de Atención Médica Ambulatoria en Hospitales (NHCAMS) del CDC, Brett Burstein, MD, PhD, del Centro de Salud de la Universidad McGill en Montreal y sus colegas calcularon que alrededor de una cuarta parte (25,6%; 95% CI 19,9% –32,1%) de los niños menores de 2 años con bronquiolitis recibieron antibióticos (aproximadamente 83.000 recetas por año).

Los investigadores encontraron que las altas de los servicios de urgencias representaron el 89,7% (IC 95% 84,9% –93,0%) de todas las visitas. Al menos un diagnóstico adicional compatible con infección bacteriana estuvo presente en el 11,9% (IC 95%: 8,9% a 15,7%) de los casos; la co-infección bacteriana más frecuente fue la otitis media aguda (7,8% [IC del 95%: 5,5% a 10,9%]).

Otros datos clave sobre los antibióticos incluyen los siguientes:

• Las penicilinas y los macrólidos fueron las clases de antibióticos que se recetaron con más frecuencia (37,9% [95% CI 28,9% –47,7%] y 37,7% [95% CI 28,2% –48,2%], respectivamente).
• No hubo un cambio significativo en la proporción anual de pacientes que recibieron antibióticos durante el período de estudio (P para la tendencia, 0,18).
• No hubo diferencias significativas con respecto a las prescripciones de antibióticos entre pacientes ingresados y no ingresados (19,2% frente a 26,3%, respectivamente; P = 0,30).
• No se documentó infección bacteriana concomitante entre los bebés que recibieron tratamiento con antibióticos (69,9% [95% CI 59,7% –78,5%]).

Después de hacer los ajustes apropiados, tener entre 12 y 23 meses (odds ratio ajustado [aOR], 2,64 [IC del 95%: 1,06 a 6,59]), habérsele hecho una radiografía (aOR, 3,37 [IC del 95%: 1,55 a 7,32]) y recibir tratamiento en un hospital no docente (aOR, 3,03 [IC 95% 1,04-9,77]) o no pediátrico (aOR, 3,32 [IC 95% 1,07–11,36]) se asociaron significativamente con el aumento de la prescripción de antibióticos.

Casi una cuarta parte de los niños con bronquiolitis que fueron dados de alta del servicio de urgencias recibieron una prescripción de antibióticos (22,2% [IC 95% 16,1% –29,9%]). Los investigadores encontraron que la mayoría de estos niños no tenían un diagnóstico documentado de infección bacteriana (70,7% [IC del 95%: 53,4% a 83,6%]). Al dar el alta, el número de recetas de macrólidos fue similar al de penicilina (42,2% [IC 95% 26,7% -59,5%] y 45,3% [IC 95% 33,4% -57,8%]).

Las limitaciones del estudio, según el equipo, incluyeron la falta de datos clínicos para evaluar completamente la pertinencia del uso de antibióticos.

En una entrevista con MedPage Today, Burstein citó una investigación previa de su equipo, que muestra que la mitad de los bebés diagnosticados con bronquiolitis en la misma población del estudio también recibieron radiografías de tórax, a pesar de las recomendaciones en contra de su uso.

“La frecuencia elevada y constante de la radiografía de tórax y el uso de antibióticos demuestra el desafío bien establecido de traducir las pautas a la práctica”, dijo Burstein. “Se ha informado que la traducción del conocimiento de la investigación en salud tarda un promedio estimado de 17 años en ingresar a la práctica clínica diaria. Desafortunadamente, no existe un consenso sobre cómo medir con precisión estos retrasos en la adopción ni cómo pueden reducirse”.

Aspectos destacados del estudio: explicación de los resultados
Durante el período de nueve años que cubre el estudio, casi una cuarta parte de los niños con bronquiolitis atendidos en salas de emergencia de EE UU recibieron antibióticos. Dos tercios de los pacientes que recibieron antibióticos no tenían coinfección bacteriana.

Más del 70% de los niños que estaban lo suficientemente bien como para ser dados de alta de un servicio de urgencias recibieron una receta de antibióticos, a pesar de que no tenían una co-infección bacteriana. Es importante destacar que no se observó una disminución en la prescripción de antibióticos durante los 9 años posteriores a la publicación de las pautas de la AAP de 2006. Según los investigadores, la bronquiolitis es una enfermedad viral respiratoria y la infección bacteriana invasiva afecta a muchos menos que el 1% de los niños afectados, por lo que se puede reducir la prescripción excesiva.

Los resultados de la prescripción de antibióticos en las visitas a los servicios de urgencias por bronquiolitis y para aquellos sin un diagnóstico bacteriano concomitante fueron parecidos a los de un análisis similar de los datos de NHCAMS de 2001-2009 (33,2% y 23,8%, respectivamente). En comparación con los datos de 2002-2006, un análisis NHCAMS 2006-2011 sobre el uso de antibióticos en las salas de emergencia para la bronquiolitis no mostró una disminución significativa (−9,5% [95% CI −20,7-1,6]). En conjunto, esta mejora mínima en el transcurso de dos décadas sugiere que el uso innecesario de antibióticos sigue siendo un problema importante, dijeron los investigadores.

De manera alarmante, los macrólidos se prescribieron tan frecuentemente como los agentes de primera línea, las penicilinas (38% de los casos). “Los macrólidos rara vez son apropiados para niños de <2 años por su amplio espectro, su perfil de efectos adversos, consideraciones farmacocinéticas / farmacodinámicas y la resistencia bacteriana”, explicó el equipo.

Burstein dijo que habrá que realizar intervenciones para que las pautas de la AAP se incorporen en la práctica, particularmente en los hospitales no académicos donde se trata a la mayoría de los bebés con bronquiolitis.

También citó los descubrimientos de un estudio colaborativo, multicéntrico, diseñado para mejorar la gestión de la bronquiolitis utilizando la evidencia existente en 35 hospitales pediátricos y no pediátricos, así como en hospitales docentes y no docentes de todo EE UU.

Los resultados mostraron que, si bien el uso de antibióticos en las salas de urgencia no disminuyó durante el año de intervención, se mantuvo en un nivel ya bajo de 5%, con un objetivo alcanzable definido en el 0,7%. Durante la intervención, se hicieron radiografías de tórax en el departamento de urgencias en el 23% de los niños, con un objetivo alcanzable del 4%.

“Es probable que se necesiten intervenciones multi-modales y multi-céntricos para avanzar, al igual que campañas nacionales como Choosing Wisely, para informar al público lego sobre la enfermedad viral y la importancia de evitar el uso innecesario de antibióticos cuando sea posible”, dijo Burstein.

Este artículo ha sido revisado por el Dr. Robert Jasmer, profesor asociado de medicina de la Universidad de California-San Francisco.