Se ha dicho que el aumento de las recetas de opioides en atención primaria y la ampliación de su uso para tratar problemas frecuentes de dolor crónico no relacionado con el cáncer se debe a la promoción que han hecho sus fabricantes de estas sustancias [1,2]. En EEUU, en 2013–2015, la mortalidad relacionada con los opioides por condado (county) se asoció significativamente con el gasto por médico que había hecho la industria en cada condado [3]. Muchos de estos pagos se hicieron durante las interacciones con los visitadores médicos, e incluyeron comidas e invitaciones a eventos. La información públicamente disponible sobre los mensajes que durante estas visitas se comparten con los médicos es limitada. Nuestro equipo realizó un estudio de las conversaciones entre los visitadores y los médicos de atención primaria en 2009-2010, en pleno apogeo de la prescripción de opioides [4]. Describimos como, en el subconjunto de visitas en las que se promovieron opioides, los médicos percibieron el mensaje principal, así como sus opiniones sobre la calidad de la información que recibieron y como la visita influyó en sus intenciones de prescripción.

Métodos
Reclutamos muestras aleatorias de médicos de atención primaria en Sacramento, Vancouver, Montreal y Toulouse (n = 255) para que informaran sobre las visitas consecutivas de los visitadores médicos. Solicitamos a los médicos que completaran un cuestionario sobre la información provista para cada medicamento promocionado, incluyendo sus beneficios y daños, los mensajes clave, y sus impresiones sobre la calidad y precisión de la información [5]. Los datos se recopilaron del 1 de mayo de 2009 al 30 de junio de 2010. La metodología y los detalles sobre los resultados se han publicado en otra parta [5]. En este análisis secundario recogemos la información sobre la promoción de opioides (ATC clase NO2A), que fue codificada independientemente por los dos autores (JL y BM) a partir de las entradas de texto libre donde los médicos describieron los mensajes clave que habían compartido los visitadores médicos sobre el medicamento promocionado (los comentarios en francés se tradujeron al inglés). Los mensajes clave fueron clasificados inductivamente de forma independiente en categorías, se discutieron las diferencias y se resolvieron por consenso. Para calcular estadísticas descriptivas se utilizó SPSS versión 22.

Resultados
Se identificaron 69 interacciones en las que 16 compañías promovieron opioides, que nos fueron informadas por 54 médicos (1-4 por médico). El fármaco más promovido fue el tramadol (n = 25; 36%), solo o en combinación con acetaminofén, seguido de la hidromorfona, los productos combinados de codeína, y la morfina (Cuadro 1).

En el 78% (n = 54) de las interacciones se habló de los beneficios de los opioides para la salud, lo que contrasta con el hecho de que no se mencionaron eventos adversos (ni leves, ni graves) en más de la mitad de las promociones (n = 37; 54%).

Se mencionaron eventos adversos graves en 8 (12%) de las promociones, incluyendo depresión respiratoria o paro en tres promociones de morfina. A veces, el objetivo de la información sobre los efectos adversos era tranquilizar. Por ejemplo, un médico mencionó el riesgo de síndrome de serotonina cuando se usa tramadol en combinación con ISRS e informó que, “según el visitador médico, la etiqueta del medicamento no se refiere a esta situación como peligrosa y, por lo tanto, el medicamento no está contraindicado”. Esta información limitada de los daños contrasta con las afirmaciones de seguridad, típicamente de naturaleza tranquilizadora, que se hicieron en casi la mitad de las interacciones (n = 34; 49%), por ejemplo, bien tolerado o destacando sus ventajas comparativas, “mejor tolerado que los narcóticos” (tramadol). Los médicos también compartieron los mensajes clave emitidos por los visitadores médicos, incluyendo, por ejemplo: “una buena opción si [a usted] le preocupa el abuso, no se puede abusar de él” (hidromorfona, Canadá) y “[para] pacientes de edad avanzada no quiere usar narcóticos fuertes” (tramadol, Estados Unidos). Clasificamos estos mensajes en 12 temas, enumerados en el Cuadro 2, y proveemos ejemplos de las afirmaciones por tema. El argumento más frecuente fue la efectividad (n = 30).

En EE UU, se proporcionaron muestras gratuitas en el 41% de las visitas, y alimentos / bebidas en el 18%. Ambas prácticas están prohibidas en Francia. Los médicos dijeron que, comparado con antes de la visita promocional, tenían alguna probabilidad o una probabilidad muy alta de aumentar la prescripción del medicamento (n= 45, 65%) y consideraron que la calidad de la información científica era buena o excelente (41, 59%). Este estudio tiene limitaciones. Esta fue una pequeña muestra de las promociones de opioides que se recabaron durante un estudio más grande, y no grabamos las visitas, sino que confiamos en la memoria de los médicos para completar el cuestionario después de la visita.

Conclusiones
Los visitadores médicos, en las visitas para promover los opioides durante los años en los que había una elevada prescripción, enfatizaron los beneficios y rara vez mencionaron sus efectos adversos graves. Las afirmaciones sobre su seguridad y bajo potencial de abuso fueron más frecuentes. A pesar de este desequilibrio de información, generalmente, los médicos juzgaron la información positivamente y manifestaron su disposición a recetarlos. Este resumen da una idea de los “detalles” de los mensajes promocionales que han contribuido a alimentar la epidemia de opioides.

Agradecimientos: Nos gustaría agradecer a Michael Wilkes, Marie Dominique Beaulieu y Genevieve Durrieu, por su liderazgo en Sacramento, Montreal, y Toulouse, cuando se hizo el estudio de mayor tamaño en que se basa este análisis; y a Ellen Reynolds por la coordinación del estudio. También extendemos nuestro agradecimiento a todos los médicos que participaron en el estudio.

Nota de SyF: Para ver los cuadros hay que ir al artículo original (enlace que aparece en el encabezado).