Salud y Fármacos is an international non-profit organization that promotes access and the appropriate use of pharmaceuticals among the Spanish-speaking population.
Salud y Fármacos is an international non-profit organization that promotes access and the appropriate use of pharmaceuticals among the Spanish-speaking population.
Investigaciones
Riesgo de arritmia ventricular debido al tratamiento con hidroxicloroquina-azitromicina para COVID-19 (Ventricular Arrhythmia risk due to hydroxychloroquine-azithromycin treatment for COVID-19)
Simpson TF, Kovacs RJ, Stecker EC
Cardiology Magazine, 29 de marzo de 2020
https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/03/27/14/00/ventricular-arrhythmia-risk-due-to-hydroxychloroquine-azithromycin-treatment-for-covid-19
Traducido por Salud y Fármacos
Puntos clave
A continuación, se describen las consideraciones de seguridad para el uso hospitalario y ambulatorio de la hidroxicloroquina y la cloroquina.
La investigación clínica preliminar e in vitro sugiere que la hidroxicloroquina sola y en combinación con azitromicina podría ser un tratamiento efectivo para COVID-19.
Un pequeño estudio en Francia, no aleatorio, que inscribió a 26 pacientes tratados y 16 controles mostró que la hidroxicloroquina sola o en combinación con azitromicina acortó el tiempo de resolución de la eliminación viral de COVID-19 [1].
En base a este estudio, en muchos países, los médicos han comenzado a usar estos medicamentos en la práctica clínica, y se están iniciando múltiples ensayos clínicos aleatorios. Sin embargo, la cloroquina, la hidroxicloroquina y la azitromicina prolongan el intervalo QT, lo que genera preocupación sobre el riesgo de muerte arrítmica por el uso individual o concurrente de estos medicamentos.
Tanto las preocupaciones con respecto al riesgo de mortalidad, como la intensidad dl monitoreo del espacio QT y de la arritmia deben considerarse en el contexto de varios factores mitigantes:
Recomendamos encarecidamente la inscripción de pacientes en protocolos de investigación clínica, siempre que estén disponibles. Todo uso clínico que ocurra fuera de un entorno de investigación debe asegurar que los beneficios que se anticipan contrarrestan los riesgos.
Hoy, hay cierta esperanza en obtener beneficios de la hidroxicloroquina, pero hay poca evidencia. Es probable que eso cambie rápidamente, ya que hay muchos estudios clínicos en curso.
Arritmogenicidad de la hidroxicloroquina y la azitromicina
La prolongación del espacio QT inducida por fármacos se ha utilizado durante mucho tiempo como indicador indirecto del mayor riesgo de torsades de pointes (TdP) asociado a fármacos, una taquicardia ventricular polimórfica potencialmente letal. Sin embargo, la relación entre la prolongación del intervalo QT y el riesgo de TdP es imperfecta y compleja. El riesgo de TdP no es una función lineal de la duración del espacio QT ni de la magnitud del cambio; algunos medicamentos que prolongan el QTc no se asocian con un aumento de la muerte arrítmica [2,3].
Aunque solo una pequeña proporción de pacientes con prolongación de QTc sufre TdP, la prolongación de QT asociada al fármaco se asocia con una mayor mortalidad arrítmica y no arrítmica y, por lo tanto, sigue siendo una medida importante de la seguridad del fármaco [4,5].
La cloroquina, y su derivado más contemporáneo, la hidroxicloroquina, se han utilizado en la clínica durante más de medio siglo como terapias eficaces para el tratamiento de algunas malarias, lupus y artritis reumatoide. Los datos muestran que ambos agentes inhiben la iKr y prolongan levemente el QT.
A pesar de estos hallazgos, en el mudo se han utilizado varios cientos de millones de ciclos de cloroquina, lo que lo convierte en uno de los medicamentos más utilizados en la historia, sin que la OMS haya recibido informes de muertes por arritmia [4].
No obstante, como en la mayoría de los países no hay un sistema activo de vigilancia de la seguridad de los medicamentos, la validez de estas observaciones es limitada.
No hay evidencia farmacodinámica de que la azitromicina, un antibiótico macrólido de uso frecuente, sea un inhibidor fuerte de iKr. Los estudios epidemiológicos han estimado un exceso de 47 muertes cardiovasculares, presumiblemente por arrítmia por cada millón de tratamientos completos, aunque estudios recientes sugieren que esto puede ser una sobreestimación [6, 7].
Hay pocos datos para evaluar la seguridad de la terapia de combinación, sin embargo, los estudios in vivo no han mostrado efectos arrítmicos sinérgicos de la azitromicina con o sin cloroquina [8].
Se sabe que varios factores contribuyen a aumentar el riesgo de TdP inducida por fármacos, como ser del sexo femenino, la enfermedad cardíaca estructural, los síndromes congénitos de QT largo, los trastornos electrolíticos, la insuficiencia hepática / renal y el consumo concomitante de medicamentos que prolongan la QT [6].
Se puede maximizar la seguridad de los medicamentos que prolongan el intervalo QT a través de una vigilancia estrecha y optimizando estos factores. Tisdale et al. han elaborado y validado un puntaje de riesgo para la predicción de la prolongación del intervalo QT asociado a fármacos en pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados cardíacos (Cuadro 1) [9]
| Factores de riesgo | Puntos |
| Edad ≥68 y | 1 |
| Sexo femenino | 1 |
| Diurético de asa | 1 |
| Potasio sérico ≤3.5 mEq/L | 2 |
| QTs al ingreso ≥450 ms | 2 |
| Infarto agudo de miocardio | 2 |
| 2 o más medicamentos que prolongan el espacio QTc |
3 |
| sepsis | 3 |
| Insuficiencia cardiaca | 3 |
| Un medicamento que prolonga el espacio QTc |
3 |
| Puntuación máxima de riesgo | 21 |
Una puntuación de Tisdale de ≤ 6 predice un riesgo bajo, de 7-10 un riesgo medio y ≥ 11 un riesgo alto de prolongación del intervalo QT asociado al fármaco.
Sugerencias de monitoreo en pacientes hospitalizados
Es probable que los pacientes ingresados con COVID-19 tengan un QTc basal más largo y podrían tener mayor riesgo de arritmia como resultado de las secuelas metabólicas y fisiológicas de su enfermedad, y una carga típicamente mayor de enfermedad comórbida.
Sin embargo, dada la gravedad de la enfermedad, los pacientes hospitalizados y en estado crítico también pueden obtener un mayor beneficio de las terapias potencialmente efectivas.
Cuadro 2. Fórmulas QTc; Considere usar la corrección de Fridericia o Framingham, especialmente para frecuencias cardíacas superiores a 90 BPM [10]
| Fridericia |  |
| Framingham | QTc = QT + 0.154(1-RR) |
| Hodges | QTc = QT + 1.75(HR-60) |
| Bazett |  |
En este entorno, el objetivo de hacer un screening QTc no es identificar a los pacientes que no son candidatos para la terapia, sino identificar a aquellos que tienen un mayor riesgo de TdP para poder tomar medidas agresivas que lo eviten.
Los pacientes que están en condiciones de recibir el alta, que han tenido intervalos QT dentro del rango normal y cuyas telemetrías no han detectado arritmias no deben permanecer en el hospital exclusivamente con el fin de controlar la arritmia relacionada con la hidroxicloroquina.
Sugerencias de monitoreo para pacientes ambulatorios
Los pacientes estables que pueden recibir terapia ambulatoria pueden tener menos riesgo de complicaciones, pero es poco probable que tengan acceso a una monitorización estrecha.
Al igual que en el caso de los pacientes hospitalizados, el screening de QTc debe decidirse al hacer una valoración individualizada del riesgo-beneficio del tratamiento.
Si la evaluación ambulatoria del ECG es imposible o acarrea un riesgo de infección para otros, la necesidad de tratamiento debe equilibrarse con el riesgo de considerar métodos alternativos de monitoreo u omitir el monitoreo.
Modificaciones al protocolo cuando hay recursos limitados o cuarentenas
En un contexto de escasez de recursos, se puede considerar el inicio de la medicación que prolonga el intervalo QT en ausencia de ECG, telemetría o capacidad para hacer una evaluación en el consultorio cuando los pacientes tienen un puntaje de riesgo de Tisdale ≤6.
Nota de Salud y Fármacos. Teniendo en cuanta la incerteza sobre la eficacia de la cloroquina para tratar el coronavirus y la preocupación por sus efectos adversos de tipo cardíaco, varios hospitales suecos han dejado de administrar cloroquina a los pacientes con coronavirus tras recibir informes de efectos adversos, incluyendo dolores abdominales, pérdida de la visión periférica, dolor de cabeza (Rosie McCAll, Some Swedish hospitals have stopped using chloroquine to treat COVID-19 after reports of severe side effects, Newsweek, 6 de abril de 2020).
Referencias