• Para pacientes con fibrilación auricular y riesgo moderado o alto de ictus isquémico, el tratamiento con anticoagulantes suele tener un balance riesgo-beneficio positivo. El anticoagulante oral estándar, warfarina, se está usando desde la década de 1950.
• A principios de la década de 2010 se autorizaron varios anticoagulantes orales “directos” para pacientes con fibrilación auricular no valvular: dabigatrán, un inhibidor directo de la trombina; y los inhibidores directos del factor Xa apixabán, edoxabán y rivaroxabán.
• Estos anticoagulantes ¿son mejores que la warfarina para la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular que no presentan enfermedad valvular grave? Para responder a esta pregunta, revisamos la evidencia disponible utilizando la metodología estándar de Prescrire.
• La evaluación inicial de cada uno de estos anticoagulantes orales “directos” se basó en los resultados de un ensayo aleatorizado comparativo con warfarina en pacientes con fibrilación auricular que no presentaban enfermedad valvular grave. La fuerza de la evidencia proporcionada por estos ensayos se ve reducida por las debilidades metodológicas.
• No se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad por todas las causas en estos ensayos. Ninguno de los anticoagulantes orales directos pareció notablemente menos efectivo que la warfarina en la prevención del ictus o la embolia sistémica.
• Apixabán pareció más efectivo que warfarina: por cada 1.000 pacientes tratados durante 1 año con apixabán se produjeron aproximadamente 3 casos menos de ictus o embolia sistémica, y hubo 10 eventos hemorrágicos graves menos.
• Dabigatrán a dosis de 300 mg al día pareció más efectivo que la warfarina, pero no disminuyó el riesgo de hemorragia grave.
• Los casos de hemorragia mortal fueron menos frecuentes con rivaroxabán y edoxabán que con warfarina, pero sin evidencia de mayor eficacia en la prevención del ictus o la embolia sistémica.
• En pacientes mayores de 75 años, el riesgo de hemorragia pareció menor con estos anticoagulantes orales directos que con la warfarina, excepto con el dabigatrán. En estos pacientes, el apixabán pareció prevenir el ictus y la embolia sistémica al menos con la misma eficacia que la warfarina.
• En pacientes con insuficiencia renal moderada, apixabán, a veces a dosis reducidas, y edoxabán (30 mg al día) parecían asociarse con un riesgo menor de hemorragia grave que la warfarina.
• Los resultados de los estudios de cohortes, con un total de más de un millón de pacientes, fueron congruentes con los de los ensayos aleatorizados en términos de prevención del ictus y el riesgo de hemorragia. No se han realizado estudios de cohortes tratadas con edoxabán. En estudios de cohortes que compararon un anticoagulante directo con otro, la hemorragia grave fue menos frecuente con apixabán que con dabigatrán o rivaroxabán.
• La ausencia de pruebas de rutina disponibles para evaluar el grado de anticoagulación logrado con anticoagulantes orales directos constituye un inconveniente para algunas indicaciones.
• El efecto adverso principal de los anticoagulantes es la hemorragia. Dabigatrán puede aumentar el riesgo de infarto de miocardio.
• Muchas interacciones farmacológicas aumentan o reducen el efecto de los anticoagulantes, incluyendo los anticoagulantes orales directos.
• La corta duración de la acción de los anticoagulantes orales directos es una ventaja en caso de hemorragia o cirugía de emergencia, pero constituye una desventaja para los pacientes que no toman su tratamiento con regularidad.
• A principios de 2019, no existe un antídoto específico para apixabán, edoxabán o rivaroxabán. Sin embargo, en los ensayos, las muertes causadas por hemorragias no fueron más frecuentes con los anticoagulantes orales directos que con la warfarina.
• Las principales guías clínicas establecen que los anticoagulantes orales directos son opciones para considerar, pero todas están de acuerdo en que la warfarina es una opción mejor para pacientes con válvulas cardíacas mecánicas, estenosis mitral moderada o grave, o insuficiencia renal grave.
• En la práctica, en 2019, la warfarina sigue siendo el anticoagulante oral de primera elección para pacientes con mayor riesgo, cuya dosis puede ajustarse en función del INR. El apixabán es una alternativa aceptable a la warfarina en ausencia de enfermedad valvular grave, insuficiencia renal grave y trastorno o tratamiento concomitante que aumente el riesgo de hemorragia. Dabigatrán y rivaroxabán parecen tener un balance riesgo-beneficio menos favorable.

Referencias