Durante años, la mujer ni siquiera se daba cuenta de que los medicamentos que estaba tomando podían ser peligrosos. Sus médicos tampoco, por lo que, con el tiempo, le recetaron múltiples medicamentos para tratar su fibromialgia, depresión y neuropatía periférica. Estos medicamentos tuvieron efectos diversos en su cuerpo, pero compartían una propiedad: todos eran anticolinérgicos (ACH), que bloquean la acetilcolina, el neurotransmisor que interactúa con otras células involucradas en el aprendizaje y la memoria.

A los 66 años, sin saberlo, la paciente estaba poniendo en riesgo su salud cognitiva.

Afortunadamente, era una paciente de Kaiser Permanente Northwest, con sede en Portland, Oregon, donde los clínicos se habían propuesto reducir el consumo de ACH entre los pacientes mayores, pues publicaciones recientes habían vinculado esta clase de medicamentos con el deterioro cognitivo (JAMA Intern Med 2019; 179 [ 8]: 1084-1093). Como parte de la intervención, un farmacéutico habló con la paciente y le explicó los riesgos de sus medicamentos ACH. En el transcurso de unos meses, la paciente cambió sus medicamentos por opciones más seguras, disminuyendo la fluoxetina, la ciclobenzaprina y la desipramina, y reemplazándolas con duloxetina y gabapentina.

“Este régimen tiene un riesgo mucho menor de deterioro cognitivo”, dijo Marti Groeneweg, el supervisor de los servicios de farmacia clínica en Kaiser Permanente durante una sesión sobre polifarmacia en 2019. Además, el cambio no empeoró los problemas subyacentes de la paciente, señaló el Dr. Groeneweg. La paciente dijo “que hacía años que no se había sentido tan bien, que tenía una vida nueva”.

En los adultos mayores la polifarmacia puede ser peligrosa, incluso potencialmente mortal, y los proveedores de todo el país están tratando de ayudar a los pacientes mayores a abandonar el uso de múltiples tipos de medicamentos riesgosos, incluyendo los ACH, los medicamentos que activan el sistema nervioso central (SNC), los opioides y las benzodiacepinas.

Estos esfuerzos son muy necesarios, dados los riesgos de la polifarmacia. En una revisión, los pacientes mayores con cinco o más recetas tenían un riesgo 88% mayor de experimentar un evento farmacológico adverso en comparación con aquellos que tomaban menos medicamentos, y la polifarmacia se asoció con costos médicos 30% superiores (Expert Opin Drug Saf 2014; 13 [1]: 57-65).

Una gran cantidad de datos también señalan los riesgos de ciertos tipos de polifarmacia. Por ejemplo, en un estudio, los pacientes de 70 años y mayores que tomaron un fármaco activador del sistema nervioso central (SNC), como un antipsicótico, antidepresivo o benzodiacepina, en combinación con opioides tuvieron un riesgo 1,5 veces mayor de caerse. Cuando los pacientes tomaban dos o más medicamentos activadores del SNC, el riesgo de caídas fue 2,3 veces superior (Gerontology 1998; 44 [4]: 217-221).

La combinación de benzodiacepinas y opioides, por si sóla, puede ser mortal: un estudio de veteranos estadounidenses descubrió que la mitad de las personas que murieron por sobredosis de medicamentos estaban usando benzodiacepinas y opioides (Br Med J 2015; 350: h2698).

Los riesgos de los ACH están bien documentados. Un artículo reciente encontró que los adultos mayores que tomaron la mayor cantidad de dosis de medicamentos de esta clase (es decir, antihistamínicos, antiarrítmicos, antidepresivos tricíclicos, antieméticos y antimuscarínicos) tenían un riesgo 49% mayor de desarrollar demencia en comparación con aquellos que antes del estudio no consumían ACH (JAMA Intern Med 2019; 179 [8]: 1084-1093). Aunque los hallazgos surgieron de un estudio retrospectivo, “despertó la alarma de que la asociación es real”, dijo Sunshine Sommers, gerente de servicios de farmacia clínica en Kaiser Permanente.

Actuando sobre las ACH
En 2018, Kaiser Permanente Northwest comenzó a probar una intervención centrada en los ACH. Proporcionó información sobre alternativas seguras y reducción gradual, envió cartas firmadas por los médicos a sus pacientes explicando los riesgos, actualizó las historias clínicas para actualizar las alertas de mejores prácticas y solicitó a los farmacéuticos que revisaran las listas de medicamentos de los pacientes más complejos (como la mujer de 66 años con fibromialgia, depresión y neuropatía periférica). A mediados de año, Kaiser Permanente había reducido el número promedio de recetas mensuales por cada 1,000 miembros de Medicare de una de las clases de ACH que más se recetan, los antidepresivos tricíclicos en el 28%, dijo el Dr. Groeneweg.

Ir eliminando el consumo de estos medicamentos problemáticos puede ser difícil, señaló Rainelle Gaddy, la copresentadora de Clinical Programs Pharmacy Lead for Humana Pharmacy Solutions que tiene la sede en Alabama. Muchos pacientes toman estos medicamentos para tratar el dolor y no quieren arriesgarse a sentirse peor, y ahí es donde los farmacéuticos “pueden desempeñar un papel fundamental”, dijo la Dra. Gaddy. Por ejemplo, un ensayo aleatorizado que se implemento en 2018 encontró que una intervención educativa para pacientes y médicos dirigida por un farmacéutico redujo las recetas riesgosas e inapropiadas como las de hipnóticos sedantes, antihistamínicos de primera generación y antiinflamatorios no esteroideos. A los seis meses, el 43% de los pacientes mayores que recibieron la intervención ya no estaban tomando esos medicamentos, frente al 12% de los que no recibieron la intervención (JAMA 2018; 320 [18]: 1889-1898).

“Involucrar a los pacientes y educarlos, así como educar a sus proveedores también puede ser una intervención exitosa”, dijo el Dr. Groeneweg.

Intervenciones flexibles
Estas discusiones pueden ocurrir en el contexto de una revisión integral de medicamentos o una intervención con un objetivo determinado, señaló la Dra. Gaddy. Si los farmacéuticos no tienen suficiente tiempo cara a cara con los pacientes, pueden hacer llamadas telefónicas, enviar cartas o correos electrónicos, o incluso boletines informativos, pidiéndoles a los pacientes que los llamen si tienen preguntas. “Estas comunicaciones no solo otorgarán al paciente información general, sino que crearán una oportunidad para que los pacientes llamen y realmente hablen con un farmacéutico”.

Si los pacientes están dispuestos a cambiar o disminuir los medicamentos, los farmacéuticos pueden ayudar contactando al médico, dijo. Algunos farmacéuticos pueden no darse cuenta de que sus pacientes están viendo especialistas u otros médicos que también recetan opioides y otros medicamentos para el SNC, pero pueden recibir faxes, guías de bolsillo y correos con la lista de pacientes en esta categoría, acompañada de una breve explicación de los riesgos que comunique el mensaje. Estas comunicaciones son una “herramienta adicional”, dijo la Dra. Gaddy. “Para que los proveedores puedan acceder a una guía fácil en lugar de tener que buscar toda la información”.

La Dra. Gaddy señaló que Humana ha implementado programas piloto para abordar la polifarmacia en los ancianos y están pendientes de los resultados, pero la misma estrategia no funcionará con todos los pacientes, enfatizó. Pedir a los pacientes que cambien algo que según ellos está funcionando” es una discusión difícil de mantener con cualquier persona, en este caso con un adulto mayor que quiera seguir tomando sus medicamentos”, anotó. “Por lo tanto, es realmente clave e importante adaptar el acercamiento a las características de los pacientes”.