Se esperaría que la población costarricense, al tener acceso gratuito a todos los servicios de salud y a los medicamentos, tuviera menos interés en participar en ensayos clínicos. Sin embargo, ha sido uno de los países con mayor número de ensayos clínicos per cápita, precisamente porque su sistema universal de salud y la calidad de los recursos humanos e infraestructura sanitaria han atraído el interés de la industria farmacéutica.

En el artículo que resumimos a continuación [1] se hace un recorrido histórico de la regulación e implementación de los ensayos clínicos en Costa Rica, y de los procesos legislativos que culminaron en la aprobación de una ley de investigación biomédica en 2014. Los autores también incluyen algunas recomendaciones para facilitar su implementación. A continuación, presentamos un resumen.

El artículo distingue tres etapas: (1) los inicios de la investigación clínica (1962-1990); (2) el surgimiento de la industria de los ensayos clínicos (1990-2010) y (3) el desencuentro entre la industria de los ensayos, los sistemas legislativo y judicial y la aprobación de la ley.

El primer ensayo clínico en Costa Rica data de 1962; pero el primer decreto ejecutivo del Ministerio de Salud para regular la investigación en humanos no se aprobó hasta 1972 (decreto 2393). Este decreto creó el primer comité para la investigación clínica en humanos y estableció las bases para regular los ensayos clínicos. En 1974 se aprobó la Ley General de Salud, que incluye varios de los principios expresados en la Declaración de Helsinki (véase los artículos 26, 64-68 de la ley) y exige que los participantes en investigación clínica otorguen su consentimiento informado. Para operacionalizar estos principios, en 1975 el Ministerio de Salud aprobó el decreto 5463-SPPS, que regula la investigación y experimentación en humanos y crea el primer comité científico interinstitucional que se encargará de revisar todos los protocolos de investigación en humanos.

Sin embargo, este marco regulatorio no logró evitar que se violaran los derechos de los participantes. En 1976 la Asamblea Legislativa investigó los estudios realizados por el Centro Internacional de Investigación y Formación Médica (International Center for Medical Research and Training [ICMRT]), un instituto fundado conjuntamente por el Ministerio de Salud y la Universidad de Luisiana en 1962. Inicialmente fue financiado por los NIH, pero a mediados de la década de 1970s la mayor parte del financiamiento provenía de la industria farmacéutica multinacional. Se supo que el ICMRT, en uno de los estudios, administró a los niños vacunas de la gripe formuladas para adultos, sin el consentimiento de los padres. En otra ocasión administraron una vacuna para el virus sincitial también sin el permiso de los padres. Este estudio había sido aprobado por el Ministerio de Salud, pero reclutaron más niños de los que se habían aprobado. Una organización que trabajaba en defensa de los niños llevó al ICMRT a juicio, por violar la Ley General de Salud y la Declaración de Helsinki, pero como no había una ley que regulara la investigación clínica e impusiera castigos en caso de violarla, sino que solo había reglamentos, el ICMRT fue absuelto.

Durante 1976 y 1977, la Asamblea Legislativa redactó proyectos de ley para fortalecer la Ley General de Salud, obligar a los patrocinadores de los ensayos clínicos a obtener la aprobación del Ministerio de Salud y establecer castigos cuando se cometieran violaciones éticas en el transcurso de la investigación en humanos. Ningún proyecto de ley fue aprobado, dando paso a un periodo de forcejeo entre la Asamblea Legislativa, el Ministerio de Salud, la CCSS, las cortes y los investigadores, básicamente porque no se ponían de acuerdo en la mejor forma de proteger a los sujetos de investigación. Según los autores, en esta contienda, el Ministerio y los investigadores promovían los intereses de la industria y de los investigadores clínicos; la Asamblea tenía interés en proteger a los participantes y evitar que los bienes públicos fueran explotados por extranjeros. Los administradores de la CCSS también querían evitar que los recursos públicos fueran explotados para el beneficio de los investigadores y de las corporaciones. Sin embargo, muchos de los médicos que trabajaban para la CCSS también eran investigadores, y para ellos investigar era una estrategia para avanzar su carrera profesional y al mismo tiempo enriquecerse.

Durante los 1990s aumentó mucho el número de ensayos clínicos financiados por multinacionales farmacéuticas en Costa Rica, muchos de ellos gerenciados por empresas privadas de investigación, pero realizados en la infraestructura pública. Este crecimiento atrajo el escrutinio de periodistas y auditores gubernamentales, quienes desvelaron violaciones éticas y pusieron en evidencia las debilidades regulatorias. En esa época, muchos de los ensayos clínicos se hacían en niños y en población vulnerable. Hubo efectos adversos, pero los contratos no especificaban que los responsables financieros eran los patrocinadores. Frente al escándalo, tanto el Ministerio como la CCSS desarrollaron sus propias iniciativas.

A pesar de todos estos problemas, en 1993 se inició un estudio en Guanacaste para determinar si el cáncer de cérvix se relacionaba con la infección por VPH, el estudio fue gestionado por el PEG (Proyecto Epidemiológico Guanacaste) y es el que después se ha especializado en los ensayos de la vacuna del VPH en Costa Rica. El PEG es un centro privado de investigación, pero en sus comienzos utilizó recursos personales y físicos del Ministerio y de la CCSS. Sin que la CCSS hubiera dado su consentimiento y violando las regulaciones que impiden el uso de los establecimientos y equipos de la CCSS para beneficio privado. En respuesta, la CCSS hizo una auditoria interna y la Asamblea Legislativa inició su propia investigación. A pesar de las dificultades para acceder a los documentos, incluyendo a los consentimientos informados, los auditores lograron identificar numerosos conflictos de interés entre los directivos de la CCSS, los investigadores y los responsables de hacer cumplir la regulación.

En 1998, la CCSS reglamentó la investigación clínica que se hacía en sus establecimientos y trató de impedir que se utilizaran los recursos públicos para el lucro privado. Unos meses más tarde, el Ministerio de Salud reemplazó el decreto de 1975 con el 27349-S4. A través de este reglamento se creó el CONIS, y se exigió que cada centro u hospital donde se hiciera investigación estableciera su propio comité de ética acreditado por el CONIS. En 2001, la CCSS estableció su propio consejo científico-ético y formó tres comités para monitorear las investigaciones que involucraran a: adultos; niños, embarazadas y lactantes; y a otras poblaciones vulnerables.

A pesar de toda esta actividad regulatoria, informes de prensa demostraron que los sistemas de vigilancia no funcionaban, y que los reguladores costarricenses parecían ignorar incluso los problemas que había identificado la FDA: falta de documentación y problemas con el consentimiento informado.

En 2003, el diputado José Miguel Corrales, frustrado por la incapacidad de la Asamblea Legislativa para solucionar estos problemas, interpuso en la Corte Suprema un recurso de inconstitucionalidad de los ensayos clínicos. El problema fundamental era que, en Costa Rica, los derechos humanos fundamentales tienen que estar protegidos por ley y no por decretos ejecutivos.

La CCSS volvió a emitir regulaciones en 2003 y 2005. La del 2005 creó comités de ética en investigación en todos los centros de salud y hospitales en los que se hiciera investigación, y los responsabilizó por aprobar y monitorear las investigaciones. El Ministerio a su vez emitió el decreto ejecutivo 31078-S, que entre otras cosas asignaba más responsabilidades al CONIS.

Durante la segunda parte de la década de los 2000 salieron a la luz una serie de problemas con los estudios de la vacuna del papiloma humano en Guanacaste, incluyendo el reclutamiento de sujetos antes de que el proyecto hubiera sido aprobado por el CONIS y la Universidad de Costa Rica, conflictos de interés entre el PEG y el Ministerio, problemas con el consentimiento informado y el envío al extranjero de más de un millón de especímenes biológicos sin haber respetado las salvaguardas establecidas.

A finales de esa década hubo varias actividades educativas para formar en la ética de la investigación clínica a los investigadores y a los miembros de comités de ética.

En 2010, la Sala Constitucional declaró que los ensayos clínicos eran inconstitucionales y no se podía autorizar ningún ensayo clínico hasta que la Asamblea Legislativa aprobara una ley. El impacto en la investigación fue inminente, y según uno de los centros privados de investigación clínica se perdieron US$40 millones de ingresos y 200 puestos de trabajo, se autorizó que los ensayos que se estuvieran implementando se terminaran y se suspendió el inicio de 350 protocolos. Las empresas farmacéuticas trasladaron sus investigaciones a Panamá, Guatemala y República Dominicana.

La Asamblea Legislativa no logró aprobar una ley de investigación biomédica hasta 2014. Los autores de este artículo hacen una descripción muy somera de los diferentes artículos de la ley, y equivocadamente afirman que la Asamblea Legislativa aprobó la regulación de la ley en 2015. En Costa Rica, el ejecutivo es el que regula la ley, y los reglamentos llevan la firma del ministro de salud y del presidente, pero esos documentos no pasan por la Asamblea. Los autores también lamentan que la ley y el reglamento solo se refieran a investigación biomédica y no incluyan otro tipo de investigación en seres humanos, que las palabras confidencialidad y privacidad se consideren intercambiables, y que se enfatice la necesidad de formar en ética de la investigación sin especificar los contenidos.

El artículo concluye diciendo que los reguladores de la investigación en Costa Rica no tienen los recursos necesarios para cumplir con las regulaciones internacionales, ni con las exigencias de la ley de investigación biomédica de 2014. En junio de 2018 había 11 comités de ética que tenían que supervisar a más de 1500 investigadores acreditados por el CONIS (en febrero 2020 había más de 3.000 investigadores, incluyendo estudiantes). El comité de la Universidad de Costa Rica, entre 2016 y 2018, había revisado 533 protocolos. Para solucionar el problema, los autores abogan por aumentar el número de comités de ética, fortalecer la formación de especialistas en ética, y educar al público en general sobre los derechos de los participantes en investigación y los beneficios para la sociedad. Para ello sugieren: alianzas con otros centros con experiencia en este tipo de investigación; o bien promover la deliberación bioética utilizando los principios de Belmont; o permitir que la industria promueva el establecimiento de comités de ética comerciales.

A los editores de Salud y Fármacos nos llama la atención que los autores no hagan referencia en ningún momento a los cursos de bioética que ha organizado la UNESCO, que según los profesores costarricenses de ética son los que mejor responden a las necesidades del país, y que en cambio promuevan los cursos de la escuela naval de Estados Unidos o la reflexión en torno a los principios de Belmont que han sido criticados por muchos filósofos latinoamericanos por no ajustarse a los valores de la región, ni a los valores democráticos y solidarios de Costa Rica. Todavía es más alarmante la promoción de los comités de ética comerciales establecidos y financiados por la industria, que han sido ampliamente criticados en América Latina y alrededor del mundo por sus obvios conflictos de interés.

Sí estamos de acuerdo en que la ley biomédica adjudica muchas responsabilidades al CONIS sin otorgarle los recursos ni la estructura organizacional que le permitiría cumplir con sus obligaciones. Pensamos que la ley tendría que distinguir más claramente entre experimentación clínica y la investigación en salud que involucra a seres humanos, y que el CONIS debería dedicarse únicamente a supervisar la experimentación clínica, que es la que acarrea mayores riesgos para los participantes. Dada la creciente complejidad de los diseños de los ensayos clínicos nos parece que el país merece tener un comité de ética profesionalizado que se especialice en ese tipo de estudios, y que tenga la capacidad de recurrir a expertos temáticos cuando lo requiera. Pensamos que el CONIS no debería invertir sus limitados recursos acreditando o supervisando las investigaciones de los estudiantes, en general esas tareas pueden delegarse en las universidades, que son las que albergan a los expertos en esos temas.

El ejemplo de Costa Rica es interesante porque es el único país de la región que cuenta con una ley de investigación biomédica. Salud y Fármacos está haciendo un análisis del proceso porque pensamos que puede ser útil para otros países que tengan interés en proteger legalmente a los participantes en experimentación clínica.

Referencia
Householder, M., Solano‐López, A.L., Muñoz‐Rojas, D. and Rivera, S.M. (2019), Reviving Human Research in Costa Rica. Ethics & Human Research, 41: 32-40. doi:10.1002/eahr.500004