En este resumen nos referiremos a los ensayos clínicos Fase I en pacientes oncológicos y en voluntarios sanos.

Halpern et al [1] afirma que el 94% de los participantes en ensayos oncológicos de Fase I esperan obtener beneficios médicos, a pesar de que, históricamente, las posibilidades de que eso ocurra son muy bajas. A su vez, los diseños de los ensayos clínicos están evolucionando, y si bien los estudios oncológicos de Fase I solían evaluar seguridad, y la eficacia se estudiaba en fases posteriores, los ensayos más recientes – especialmente los que usan inmunoterapia o edición de genes – pueden incorporar indicadores de eficacia/efectividad en los ensayos Fase I.

Cuando se trata de ensayos oncológicos y de participantes desesperados por encontrar una solución a su problema de salud, preocupa que las expectativas terapéuticas exageradas sobre el beneficio terapéutico del nuevo tratamiento interfieran con su consentimiento informado. Las expectativas exageradas pueden consistir en: (1) engaño terapéutico [cuando piensan que están recibiendo tratamiento clínico, en lugar de ser parte de un experimento]; (2) estimación terapéutica incorrecta [saben que están en un experimento pero sobreestiman la posibilidad y la magnitud de los beneficios, y subestiman los riesgos]; y (3) optimismo no realista [cuando el participante sobreestima los beneficios personales de participar en el experimento en relación a los que pueden recibir otros participantes].

Los autores sostienen que para determinar si estas expectativas exageradas interfieren con el consentimiento informado hay que ver cómo se relacionan con su motivación para participar en el ensayo, y proponen que se tenga en cuenta uno de los componentes de la toma de decisiones – la apreciación del paciente. Por apreciación se entiende el nivel de comprensión que tiene el paciente de lo que para él significan ambas cosas: la información clínica existente y la experiencia de participar en el ensayo clínico. Afirman que explorar la apreciación del paciente durante el proceso de consentimiento informado mejorará su validez.

El que un paciente quiera participar por la posibilidad de obtener un beneficio terapéutico no significa que no haya valorado sus riesgos. El problema surge cuando el paciente toma decisiones en base a información o creencias incorrectas. Es decir, lo importante es la información y las creencias que lo motivan a participar. Si sabe que tienen muy pocas posibilidades de curarse y quieren asumir el riesgo, no hay problema. En cambio, si deciden participar porque tienen grandes expectativas de curación, sí hay un problema ético. Por eso es importante que el investigador explore la información y las creencias que motivan al paciente a participar en el ensayo.

A nivel práctico, los autores sugieren que el investigador se pregunte ¿podría ser que las falsas expectativas terapéuticas del participante estén impidiendo que valore los inconvenientes de participar en el ensayo clínico? Proponen lograr que los participantes sean capaces de expresar a qué renuncian cuando deciden participar en un ensayo clínico (además de lo que desean obtener). Cuando hablan de apreciación, se refieren precisamente a que el participante evalúe como se va a ver personalmente afectado por participar en la intervención, que no es lo mismo que poder describir los riesgos y beneficios de un experimento. Otras preguntas que se pueden hacer para ayudar al paciente a apreciar lo que para él puede significar participar en el experimento incluyen ¿cómo será su vida durante el experimento? ¿Cómo será su vida después del ensayo? Y si el ensayo fracasa ¿habrá valido la pena participar?

En definitiva, si el paciente se inscribe porque espera un beneficio terapéutico, pero es consciente de que las posibilidades de obtenerlo son bajas y de los sacrificios y costo personal asociado a su participación en el ensayo, nos está indicando que no ha habido ningún problema con el consentimiento informado. En cambio, si el paciente se inscribe porque tiene expectativas terapéuticas exageradas y no es consciente del costo personal de participar en el ensayo, hay un problema con el consentimiento, aunque el paciente pueda responder a preguntas sobre el protocolo y objetivo del ensayo.

Los autores recomiendan que la toma del consentimiento informado se haga lo más cerca posible del lugar en donde se va a realizar el ensayo, para que el paciente pueda apreciar mejor cómo puede afectarle esa experiencia. Incluso proponen que haya dos tomas del consentimiento informado: uno fuera del lugar de experimentación, y otro en el centro de experimentación (antes de iniciar el estudio o al poco tiempo de haberse iniciado).

Fisher et al [2] han realizado 178 entrevistas semi-estructuradas con voluntarios sanos que participan en ensayos clínicos Fase I. Los participantes en este estudio se reclutaron en siete clínicas que se dedican a este tipo de ensayos y están ubicadas en diferentes partes de EE UU. El objetivo era documentar como los voluntarios eligen los ensayos en los que quieren participar y como analizan los riesgos de las diferentes intervenciones. La mayoría de los participantes fueron de sexo masculino (73,6%), el 32% eran blancos, 40,4% negros, 21,3% hispanos, y el resto de otras razas (asiáticos, indios americanos, mezclas). Solo el 15% tenían un ingreso familiar anual superior a US$50.000; el 41% estaban desempleados/jubilados y solo el 20,8% habían terminado sus estudios en la universidad. Solo el 21% estaba participando en su primer ensayo, y el 25,8% habían participado en entre 11 y 200 estudios.

Como estos participantes suelen concatenar los ensayos clínicos en los que participan y suelen estar internados mientras dura el ensayo, acaban siendo bastante conocedores de este tipo de industria, no solo por sus propias experiencias sino a través de las de los otros participantes con quienes interactúan. Es especialmente importante asegurar que los que participan en ensayos clínicos Fase I entiendan y puedan analizar sus riesgos porque: (1) no se verán compensados por ningún beneficio, excepto el económico; y (2) les permitirá elegir mejor en que ensayos quieren participar (mayor pago y menor riesgo).

El interés por participar en el ensayo responde siempre a los incentivos económicos, pero no están dispuestos a asumir todo tipo de riesgos. Por ejemplo, no tienen inconveniente en aceptar efectos adversos parecidos a cualquier otro problema que puedan experimentar cuando no están participando en un ensayo, pero no aceptan riesgos que puedan poner en peligro su vida. En este tipo de participantes, la percepción de riesgo no depende únicamente de lo que diga el consentimiento informado, sino que también influyen las opiniones de los otros voluntarios, y a veces consultan con los empleados de la clínica.

En general, los participantes consideran que los estudios de bioequivalencia son de menor riesgo, aunque acarreen efectos secundarios. Cuando se trata de estudios de seguridad en los que se va aumentando paulatinamente la dosis, unos prefieren ser de los primeros en recibirlo porque las dosis serán más bajas, y otros opinan que hay mayor seguridad cuando ya se lo han administrado a otros, aunque la dosis sea más alta.

Otro aspecto que suelen tener en cuenta son los procedimientos a los que se van a someter. La obtención de muestras de sangre y orina no suele presentar problemas, pero no todos están dispuestos a someterse a pruebas más invasivas: biopsias, tomas de líquido cefalorraquídeo o broncoscopias. En algunos casos, la renuencia a aceptar pruebas invasivas se debe a las experiencias de otros participantes con esos procesos.

La mayoría de los voluntarios expresan mucha incerteza entorno a los efectos a largo plazo de haber participado en estos experimentos; ya que si los consentimientos informados incluyen los posibles efectos a largo plazo serán especulativos. Esta aprehensión se exacerbaba cuando el entrevistado había participado en varios ensayos (por posibles efectos acumulativos), o si el ensayo testaba un tratamiento para una dolencia de algún miembro de su familia, pues temían que el producto causara la enfermedad en ellos mismos. Unos pocos creían que los ensayos Fase I nunca podían tener efectos a largo plazo.

En cuanto a las áreas terapéuticas, los voluntarios eran más renuentes a participar en ensayos para VIH/Sida, cáncer y psicotrópicos, por considerarlos más riesgosos. En cuanto al tratamiento del dolor, las opiniones fueron muy contrastadas, mientras para unos eran casi inocuos (los asociaban con los medicamentos de venta libre) otros los relacionaban con la adicción, y por lo tanto los clasificaban como riesgosos.

Otros factores fueron el monto de la dosis y la frecuencia de administración, y en general consideraban que las dosis únicas eran menos riesgosas que las más frecuentes. Y, aunque la compensación económica no debe relacionarse con el riesgo (sino más bien en el tiempo y los inconvenientes del ensayo, aunque no hay estándares), la mayoría de los participantes pensaban que los ensayos mejor retribuidos eran también más riesgosos.

El hecho de estar internados confortaba mucho a los participantes porque pensaban que, al estar vigilados, si algo ocurría lo resolverían rápido. Tenían mucha confianza en que los investigadores solucionarían cualquier tipo de incidente.

Según los autores, los CEIs podrían contribuir a fortalecer el proceso de consentimiento informado para lograr que futuros participantes tengan toda la información necesaria para evaluar mejor los riesgos de cada estudio y así poder elegir el que más les interese. Las lagunas que este estudio permitió identificar incluyen: