A principios de esta semana, el New England Journal of Medicine [1] publicó un artículo que cuestiona el uso de la evidencia observacional procedente de la práctica clínica, y cómo parte de este impulso hacia el uso de estudios no aleatorios para evaluar los efectos de los tratamientos se justifica en la complejidad y el costo de realizar ensayos clínicos aleatorios.

La publicación del artículo coincide con que, Stephen Hahn, el comisionado de la FDA recientemente señaló la importancia de los datos de la práctica clínica y dijo: “Creo que el uso efectivo y la integración de datos a nivel de paciente o de los datos de la práctica clínica como las historias médicas electrónicas, ensayos clínicos, estudios médicos y registros de pacientes son muy promisorios”.

Y la FDA ahora tiene guías para la presentación de datos de la práctica clínica sobre medicamentos y productos biológicos, así como sobre dispositivos, y en 2018 lanzó un marco para la utilización de los datos de la práctica clínica (https://www.raps.org/news-and-articles/news-articles/2018/12/fda-will-allow-observational-studies-to-support-ef), en respuesta a la Ley de Curas del Siglo 21 de 2016. Y aunque la agencia, hasta el momento, solo ha hecho un uso limitado de la evidencia de la práctica clínica (se han aprobado al menos ocho nuevas indicaciones para tratamientos que habían sido previamente aprobados), la promesa de los datos de la práctica clínica está claramente en la agenda de la FDA y de los desarrolladores de medicamentos.

Y no se trata solo de la FDA. Incluso el instituto de revisión clínica y económica (Clinical and Economic Review ICER) dijo que, como parte de la actualización de su plan de trabajo 2020-2023, los que investigan la costo-efectividad de los medicamentos implementarán un programa piloto para generar información procedente de la práctica clínica, para informar la actualización de sus evaluaciones de las terapias aprobadas por la FDA por la vía de aprobación acelerada.

El objetivo del piloto de ICER será complementar la base de evidencia comparativamente limitada que a menudo acompaña a estas aprobaciones, que se basan en medidas indirectas de impacto, con datos de la práctica clínica para proporcionar a las partes interesadas una comprensión más integral de los primeros impactos de estas terapias.

Rebecca Wood, ex asesora principal de la FDA y actual líder de regulación de alimentos, medicamentos y dispositivos médicos en la firma de abogados Sidley Austin, explicó a Focus que esto es el comienzo de la adopción del uso de los datos de la práctica clínica antes y después de la comercialización de los productos.

Wood dijo que los datos de la práctica clínica pueden reducir el número de ensayos necesarios, que requieren mucho tiempo, “la pregunta no es si se puede obtener la certeza necesaria, sino si se actualizara la ciencia y el marco legal”.

En cuanto a sus posibles usos, apuntó a utilizar bases de datos para diseñar mejor los ensayos clínicos, especialmente para las terapias novedosas en poblaciones más pequeñas, y para facilitar el proceso de reclutamiento de los pacientes adecuados.

Mientras tanto, el artículo publicado en el NEJM [1], titulado “La magia de la aleatorización versus el mito de la evidencia del mundo real”, y escrito por el profesor de la Universidad de Oxford Rory Collins y otros, señala que “debido a los posibles sesgos inherentes a los estudios observacionales, generalmente no se puede confiar en esos estudios, sobre todo cuando, como suele suceder, los efectos del tratamiento de interés son nulos o solo moderados (es decir, una diferencia de menos del doble en la incidencia del resultado de salud entre usar y no usar el tratamiento).

“En estas circunstancias, los grandes estudios observacionales pueden generar asociaciones engañosas de un tratamiento con resultados para la salud que son estadísticamente significativos pero no causales, o que erróneamente se consideran nulos cuando el tratamiento realmente tiene efectos clínicamente importantes”, escriben.

Los autores dijeron además que la solución a los problemas que generan ​ “las cargas burocráticas” impuestas a los ensayos aleatorios en los últimos 25 años “no es reemplazar la aleatorización con análisis de bases de datos no aleatorios no confiables”.

Comentario de Salud y Fármacos: El debate de utilizar datos de la práctica clínica va a seguir en un futuro inmediato. En teoría parece racional que estas fuentes se utilicen ya que ofrecen una cantidad enorme de información a un costo mucho más económico y en un tiempo mucho más corto que los ensayos clínicos aleatorios. La cantidad de datos y el tiempo son dos variables muy importantes para las empresas farmacéuticas que quieren reducir costos e incrementar ganancias. Lo que de momento no se ha cuestionado es la calidad de esta fuente. Se sabe que muchos pacientes no informan a sus médicos que no siempre siguen sus recomendaciones, o si lo hacen, no siempre siguen todas las instrucciones. No informan correctamente, porque no es fácil, sus prácticas conductuales de dietas, ejercicios, etc. Hay numerosos estudios sobre la falta de entendimiento que tiene el paciente de las recomendaciones que recibe en la consulta. Tampoco se ha estudiado la calidad de los informes de los médicos. Por ejemplo, en EE UU hay médicos que ajustan la historia clínica para que las aseguradoras o los programas del gobierno cubran sus servicios o las pruebas complementarias, o no anotan con exactitud las condiciones del paciente, o no las actualizan; también hay errores de enfermería en la toma de las constantes básicas. El número de pacientes es tan elevado, que a veces los informes de cada consulta no se escriban hasta el final del día, o se escriben rápidamente durante la misma consulta cuando están obligados a hacerlo en programas computarizados, lo cual además de interrumpir el diálogo entre el paciente y el médico, no permite incluir detalles importantes.

Las evaluaciones de la precisión de las historias clínicas (comparándolas con las facturas) que se han hecho en EE UU con las bases de datos del sistema público, señalan tasas de error de alrededor del 30%. La relación entre médico y paciente en los ensayos clínicos es mucho más íntima, el personal auxiliar más numeroso y con más tiempo, los chequeos más continuos. Por eso es raro encontrar un paciente que no de una visión muy positiva del trato que recibe durante el ensayo. Un ensayo clínico es un experimento y por tanto todo se maneja más cuidadosamente que en la práctica clínica. Aun así, hay muchos estudios que documentan fallos también significativos durante los ensayos, pacientes que no cumplen con las recomendaciones, equivocaciones en las dosificaciones que se les entrega a los pacientes, problemas con aparatos no calibrados, etc.

No parece ético que en el proceso de presionar para lograr salir lo antes posible al mercado se utilicen historias de calidad desconocida, y por exponer al riesgo de que se comercialicen medicamentos cuya eficacia y seguridad no tienen una base científica calificada. Hay que tener en cuenta que la rapidez, contrario a lo que se afirma, no es para ofrecer lo antes posible un producto que beneficie a los pacientes. La verdadera razón es conseguir un periodo más largo de exclusividad de las ventas del medicamento al precio más alto que el comprador esté dispuesto a pagar, y lógicamente si lo que se paga es por una extensión a la vida o una reducción del dolor, el comprador está dispuesto a pagar lo que se le pida. La información que sigue confirma algunos de estos comentarios, aunque también describe los esfuerzos que se están haciendo las empresas para desplazar los ensayos clínicos.