Regulación Internacional

Cuando la FDA revisa las solicitudes de comercialización de productos oncológicos prioriza el acceso y se conforma con medidas indirectas de efectividad, como la tasa de respuesta o la supervivencia libre de progresión, que no siempre se relacionan con la capacidad del fármaco para mejorar la duración o la calidad de vida del paciente. En EE UU, los oncológicos son un área terapéutica protegida, los seguros de salud, tanto públicos como privados, suelen cubrir el costo de todos los oncológicos que aprueba la FDA, sin negociar los precios.

En Inglaterra, el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y en la Atención (NICE) evalúa los beneficios clínicos y la rentabilidad (costo-efectividad) de los medicamentos que han recibido la aprobación regulatoria, y emite recomendaciones sobre su cobertura en el Servicio Nacional de Salud (NHS). En Canadá se utiliza un sistema parecido. En 2011, Canadá estableció un grupo colaborativo para evaluar las tecnologías sanitarias, que incluye a un grupo especializado en los productos oncológicos (pCODR) cuya misión es evaluar la evidencia clínica y la rentabilidad de los medicamentos contra el cáncer a fin de hacer recomendaciones a las provincias y territorios para ayudar a guiar sus decisiones de financiamiento de medicamentos.

Dos estudios recientes demuestran que las agencias reguladoras y los financiadores de medicamentos del Reino Unido y Canadá utilizan criterios más restrictivos que EE UU para comercializar y financiar los productos contra el cáncer.

Uno de los estudios [1] exploró si los medicamentos oncológicos que la FDA aprobó por la vía acelerada entre el 11 de diciembre de 1992 y el 31 de mayo de 2017 estaban siendo financiados por el Servicio Nacional de Salud (NHS) de Inglaterra. Para ello aparearon las 93 aprobaciones que había emitido la FDA durante este periodo con las mismas indicaciones aprobadas por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) hasta el 31 de agosto de 2019, y luego utilizaron los informes de NICE para saber si el NHS pagaba por el uso de esos productos para esas indicaciones.

La FDA retiro seis de las 93 indicación inicialmente aprobadas. La EMA había retirado o denegado 5 de las 87 aprobaciones de la FDA, y NICE recomendó en contra de financiar siete de las indicaciones aprobadas por la EMA (5 fármacos no cumplían con los criterios de beneficio clínico o no alcanzaban el umbral de costo-efectividad que se requiere para justificar la cobertura pública obligatoria en Inglaterra; y dos fármacos no se consideraron costo-efectivos. Estos siete medicamentos tenían un costo medio por año de vida ajustado por calidad (AVAC) de US$221.000, casi cuatro veces superior al AVAC medio de los medicamentos oncológicos). En total, 12 indicaciones aprobadas y financiadas en EE UU no fueron aprobadas o financiadas por el NHS; y la EMA (n=14) y NICE (n=16) no habían revisado otras 30 indicaciones de medicamentos antes de concluir el estudio.

La EMA evaluó 73 medicamentos, pero NICE recomendó la cobertura de solo 45 (62%), y 39 (86%) solo se incluyeron en el formulario tras haber recibido un descuento confidencial. Nueve de las indicaciones se aprobaron tras demostrar que alargaban la supervivencia general, pero NICE determinó que no eran costo-eficaces y recomendó que esos medicamentos, para esas indicaciones, no fueran financiados por el sector público. Por otra parte, 27 de 45 (60%) indicaciones de productos oncológicos aprobados por NICE se basaron en los mismos indicadores de impacto indirectos que había utilizado la FDA.

Es decir, en este estudio de cohorte, 30 indicaciones de medicamentos contra el cáncer que obtuvieron la aprobación acelerada de la FDA no fueron revisados ni por los reguladores europeos ni por NICE, y a 12 medicamentos se les negó la autorización o cobertura por tener un perfil de seguridad, eficacia clínica o costo eficacia insuficientes. Generalmente, para que el NHS cubriera el costo de los medicamentos contra el cáncer que han recibido la aprobación acelerada de la FDA se exigían concesiones de precios adicionales, restricciones a las indicaciones aprobadas o una revisión adicional de información.

Otro estudio [2] evaluó las diferencias en la evidencia clínica de los productos oncológicos que pCODR evaluó favorablemente versus los que recibieron una evaluación negativa. Para ello se hizo un estudio de cohorte que analizó todos los medicamentos aprobados para tratar tumores sólidos que fueron evaluados por pCODR, desde su inicio (julio de 2011) hasta febrero de 2020. Solo se incluyeron las evaluaciones que incluían una decisión sobre el reembolso del medicamento para una indicación determinada.

Durante el periodo en estudio, pCODR emitió 104 decisiones sobre el reembolso de medicamentos oncológicos para tratar tumores sólidos, 78 (75,0%) recibieron una recomendación positiva, pero la mayoría 72 (92,3%) fueron condicionadas. Los fármacos que recibieron una recomendación positiva en comparación con aquellos con una recomendación condicionada tenían más probabilidades de haber realizado un ensayo clínico aleatorizado de fase 3 (92,3% [72 de 78] frente a 53,8% [14 de 26]; P <0,001) y según las puntuaciones ESMO-MCBS aportaban un beneficio sustancial (61,5% [48 de 78] frente a 19,2% [5 de 26]; p <0,001). Las medidas de impacto que se asociaron más frecuentemente con una respuesta positiva fueron la supervivencia libre de progresión (53,9%) y la supervivencia general (32,1%). En general, 39 de 78 presentaciones (50,0%) que recibieron una recomendación positiva habían aportado beneficios en la supervivencia general, con una mediana (rango intercuartílico) de supervivencia adicional de 3,7 (2,7-6,5) meses.

Los autores de este estudio concluyeron que, aunque pCODR ayuda a filtrar algunos medicamentos contra el cáncer con evidencia de baja calidad y pocos beneficios, los medicamentos contra el cáncer sin un beneficio significativo para el paciente continúan ingresando al mercado canadiense.

Un tercer estudio [3] que analiza los medicamentos arriba mencionados cuestiona si el actual sistema estadounidense de aprobación y reembolso de medicamentos acelera el acceso a mejores medicamentos y aporta mejores resultados para los pacientes con cáncer que el del Reino Unido o el canadiense; y aunque no responde a la pregunta, señala que el sistema estadounidense garantiza el acceso, pero no hay evidencia de que beneficie a los pacientes oncológicos.

También comenta que, según investigaciones previas, aprobar los medicamentos en base a medidas indirectas no reduce sustancialmente el tiempo que se requiere para obtener resultados, como media solo ahorra 11 meses cuando el periodo de investigación es de aproximadamente 7 años. El uso de medidas indirectas impide que se puedan hacer estudios precisos de costo-efectividad, y como en EE UU no se requiere información sobre el impacto de los medicamentos oncológicos en la supervivencia general o en la calidad de vida, los otros países tienen más dificultades para obtener esa información, por lo que muchos toman la decisión de retrasar o abandonar la cobertura de estos medicamentos por la falta de información confiable sobre su eficacia y seguridad.

EE UU es el único de los tres países que cubre los medicamentos oncológicos sin negociar los precios, lo que lo convierte en el mercado más codiciado por la industria farmacéutica, contribuyendo a que se comercialicen medicamentos que aportan beneficios marginales o no comprobados, y sin que se haya hecho un estudio de costo-efectividad.

Por otra parte, los productos oncológicos disponibles en Inglaterra, Canadá y EE UU no son tan buenos como los médicos esperarían. Solo 34 de 52 medicamentos evaluados por NICE habían demostrado alargar la supervivencia. En Canadá, la mejora media en la supervivencia que aportaron los medicamentos fue de solo 3,7 meses.

Según el autor es difícil no concluir que el sistema que regula a los medicamentos oncológicos no funciona. Muchos medicamentos contra el cáncer se comercializan en EE UU y, eventualmente, a nivel mundial a precios inaccesibles y con una enorme incertidumbre sobre sus beneficios y daños. Su aceptación en las naciones occidentales de altos ingresos a menudo se retrasa porque tienen dudas justificadas y persistentes sobre su valor.