Reacciones Adversas e Interacciones

Introducción: Daptomicina (DP) es un antibiótico eficaz en el tratamiento de la endocarditis infecciosa e infecciones de piel causadas por patógenos gram positivos, incluyendo el Staphylococcus aureus meticilinoresistente (SAMR). Su perfil de seguridad es, en general, aceptable mostrando como principal reacción adversa (RAM) la elevación de la creatinfosfoquinasa (CPK), a menudo asociada a mialgias, con escasos reportes en otros sistemas de órganos. Se presenta el caso de un paciente que experimentó mioclonías (MC) asociadas al uso de DP.

Presentación de lo observado: Varón de 80 años de edad con antecedentes de hipertensión, diabetes tipo 2, insuficiencia renal crónica, fibrilación auricular y marcapasos por enfermedad del nodo sinusal. Ingresó por enfermedad por SARS-CoV-2 grave con necesidad de monitoreo en terapia intensiva. Evolucionó con síndrome febril interpretado como neumonía intrahospitalaria sin rescate microbiológico, completando 7 días de meropenem y vancomicina (VCM). Por persistencia febril se realizó ecocardiograma transesofágico diagnosticándose endocarditis infecciosa de válvula aórtica. Se inició cefepime y VCM. Por necesidad de tratamiento empírico prolongado con cobertura para SAMR y la fragilidad renal del paciente, se rotó VCM a DP (10mg/kg/día). Al día 6 de tratamiento con DP, el paciente presentó MC en miembros inferiores. Tras descartar causas metabólicas y orgánicas que explicaran el cuadro, se consultó al servicio de farmacia por causas farmacológicas. Indicaciones médicas: cefepime, DP, pantoprazol, rivaroxaban, cilostazol, amlodipina, ezetimibe, fenofibrato, tamsulosina e insulina detemir.

Tras el análisis de la prescripción y la búsqueda bibliográfica, el farmacéutico de la sala señaló a cefepime y DP como posibles causales, sugiriendo retirar DP en primera instancia, por haber sido el último medicamento indicado. Por consenso con clínica médica se suspendió DP y se volvió a VCM, con remisión de las MC. Por deterioro progresivo de la función renal y dosaje supramáximo de VCM, ésta fue suspendida nuevamente. Tras 5 días, se decidió volver a DP (8mg/kg/día). Luego de la primera infusión, se observaron MC en miembros superiores e inferiores que posteriormente abarcaron resto del cuerpo. Tras nueva suspensión de la DP, las MC mejoraron paulatinamente, afectando el sueño. Se realizaron electroencefalogramas seriados sin alteraciones significativas interpretándose el evento como MC secundarias a DP. En ambas exposiciones el valor de CPK fue normal. Se observó mejoría visible del cuadro luego de 7 días de suspender dicho fármaco. El análisis de causalidad por algoritmo de Naranjo arrojó un puntaje de 8 puntos (probable) para esta RAM y se notificó al sistema de farmacovigilancia (FVG).

Discusión: El ejercicio continuo de la FVG permite establecer el perfil de seguridad real de los fármacos comercializados. Las RAM habituales de la DP suelen ser leves, aunque se han descrito algunas menos frecuentes, pero más graves, como la neumonía eosinofílica y la rabdomiolisis. La neurotoxicidad por DP es un fenómeno infrecuente. La búsqueda realizada por farmacia en el contexto del presente caso, mostró que ésta se presenta de manera heterogénea. Algunos autores describieron parálisis del nervio ciático poplíteo y síndrome de encefalopatía posterior reversible por DP. Si bien no hemos dado con publicaciones de RAM como la nuestra, la base de datos de la OMS, Vigiaccess, reporta la MC o temblor por DP con un porcentaje del 2%. Este hecho destaca la importancia de la difusión de los efectos adversos infrecuentes de los fármacos para fortalecer el conocimiento de la forma de presentación de los mismos y su incidencia real. Esto es posible mediante programas de FVG sólidos y el trabajo conjunto del equipo sanitario en la notificación de las RAM. Consideramos nuestro caso un aporte importante a la construcción del perfil de seguridad de la DP y un ejemplo de la sinergia entre farmacéuticos y médicos, en favor de este objetivo.