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Según las encuestas, en EE UU, los precios de los medicamentos son una de las políticas de salud que más preocupan, Khullar et al [1] publicaron un artículo en el New England Journal of Medicine sobre los riesgos e incentivos para la innovación farmacéutica, donde establecen que los precios son solo un componente de un sistema mucho más complejo. A continuación, resumimos los puntos principales.

Los autores dividen el ciclo del medicamento en tres períodos (el de la investigación y el desarrollo [I+D], el del monopolio, y el de la competencia). Reconociendo que la decisión de las empresas de desarrollar un producto nuevo depende de los ingresos que anticipan podrá generar, el artículo analiza cómo diversas políticas públicas afectan las finanzas de las empresas farmacéuticas durante cada uno de esos periodos. En general, el periodo de I+D o de innovación suele tener un costo económico para las empresas, la de monopolio es la que más ganancias les genera, y estas empiezan a decaer cuando surgen las empresas competidoras. Pero los que emiten políticas públicas pueden influir en el monto de esos ingresos adoptando mecanismos que afectan: las condiciones de ingreso al mercado de los nuevos productos, los sistemas para proteger los monopolios, los requisitos para los pagadores, la política fiscal, y los incentivos financieros directos.

Las políticas que afectan la salida al mercado de los productos se relacionan con las condiciones que debe cumplir un medicamento para que la agencia reguladora autorice su comercialización y una vez comercializado amplie sus indicaciones. Estas condiciones determinan el tiempo que la empresa tarda en recopilar toda la evidencia necesaria para recibir la aprobación del producto, sus costos, y el periodo de exclusividad en el mercado.

Las protecciones al monopolio determinan la rapidez con la que los productos competidores podrán salir al mercado. La FDA regula los periodos de exclusividad en el mercado, y la oficina de patentes y marcas (USPTO) los periodos de protección por patente. Los legisladores pueden influir en el periodo de monopolio permitiendo/ restringiendo la importación de medicamentos o negociando los periodos de exclusividad en el mercado que otros países otorguen a los productos estadounidenses.

Los requisitos para los pagadores afectan su poder de compra, e incluyen aspectos como la inclusión de un producto en el formulario, los niveles de cobertura (que se relaciona con los co-pagos) que otorguen los seguros privados y públicos, la sustitución por otros productos (incluyendo genéricos y biosimilares), los descuentos, los reembolsos etc. Todas estas políticas afectan la parte del mercado que podrá captar un determinado producto.

Las políticas fiscales y los incentivos financieros incluyen créditos fiscales por la inversión en investigación y desarrollo, financiamiento gubernamental para el desarrollo y/o la fabricación de ciertos productos, las tarifas de la FDA, y todas las deducciones de impuestos y créditos que pueden obtener los productores de medicamentos.

Período de innovación o de I +D: Este período es lento, costoso y los riesgos para la industria son altos. Los incentivos que se utilizan en este periodo son los créditos fiscales, los incentivos financieros directos y las ayudas a la investigación, que pueden reducir los gastos de las empresas farmacéuticas durante esta etapa. También son importantes los requisitos de entrada al mercado, porque determinan las posibilidades de que el producto sea comercializado, y los costos de la I+D.

Por ejemplo, la ley de Impuesto para la Recuperación Económica (The Economic Recovery Tax Act) de 1981 estableció créditos fiscales para las empresas farmacéuticas que invierten en investigación. La decisión del año 2000 de que el programa público Medicare cubriera la participación de sus beneficiarios en los ensayos clínicos disminuyó los costos para las empresas. Otras políticas recientes han tenido el efecto contrario y han incrementado los costos, por ejemplo, la Ley de Reducción Fiscal y Empleo (Tax Cuts and Jobs Act) de 2017, que redujo los créditos fiscales para los medicamentos huérfanos de 50% a 25%.

Entre las políticas para facilitar la comercialización figuran algunas que puede implementar la FDA, por ejemplo, la designación de medicamento innovador (Breakthrough therapy) permite utilizar muestras más reducidas en los ensayos, acelerar el proceso de desarrollo y además los funcionarios de la FDA interactúan con mayor frecuencia con la industria y la van guiando durante el proceso de desarrollo. Esta designación contribuye a aumentar las probabilidades de que el producto en estudio se comercialice. La designación de producto prioritario obliga a la FDA a revisar la solicitud de comercialización en seis en lugar de los 10 meses habituales. Acelerar la salida al mercado tiene mucho valor para las empresas farmacéuticas, ya que alarga el periodo en que sus productos se venderán bajo condiciones de monopolio. Los vales para acceder a la revisión prioritaria de un producto se venden por hasta US$100 millones.

Los nuevos diseños de ensayos clínicos, como los protocolos maestros, los ensayos de plataforma o los estudios adaptativos también aceleran la salida al mercado de los nuevos productos.

Período de monopolio: Las ganancias de las empresas durante este periodo dependen de las condiciones para los pagadores y de las políticas de protección del monopolio. Los periodos de exclusividad en el mercado que otorga la FDA dependen del tipo de producto: las moléculas pequeñas suelen recibir 5 años y los productos biológicos 12. Durante estos años, la FDA no puede aprobar medicamentos genéricos ni biológicos utilizando los resultados de los ensayos clínicos del producto innovador. Hay circunstancias que pueden ampliar ese periodo, por ejemplo, si el medicamento se prueba en niños se extiende 6 meses, además, los nuevos antibióticos reciben un período adicional de 5 años y los medicamentos huérfanos de 7 años.

El USPTO otorga patentes que suelen ser de 20 años, pero también se pueden otorgar extensiones. Además, las compañías farmacéuticas pueden solicitar múltiples patentes para una misma molécula, por ejemplo, Humira (adalimumab) está protegida por más de 70 patentes y su período de exclusividad en el mercado excede los 20 años.

Entre los dos sistemas de protección de la propiedad intelectual, los productos de molécula pequeña suelen gozar de 12,5 años de monopolio y cuando se trata del primer medicamento de su clase el periodo se amplía a 15 años.

Durante el periodo de monopolio, estos medicamentos pueden tener que competir con otros medicamentos de su clase o con efectos terapéuticos similares, lo que disminuirá sus beneficios.

En un mercado tradicional, los precios se reducen al aumentar el volumen de compra, pero en el mercado farmacéutico de EE UU esto no siempre es así. Hay políticas públicas que impiden la negociación de precios (Medicare), otras impiden que las aseguradoras eliminen medicamentos de los formularios de cobertura o que se utilicen estudios de costo-efectividad para determinar qué medicamentos se incluyen en el formulario. También hay programas públicos (Medicare y Medicaid) que exigen descuentos o reembolsos de una parte del costo del medicamento.

En la mayoría de los países de altos ingresos, los gobiernos negocian los precios con las farmacéuticas y establecen un único precio para todo el país. En EE UU las compañías pueden tener diferentes precios para diferentes compradores (Medicare, Veteran Affairs, cada empresa privada de seguros, los no asegurados). Las políticas que exigen que las negociaciones de precios se mantengan confidenciales perpetúan esos precios discriminatorios.

Período de competencia: Este periodo comienza cuando las empresas competidoras introducen sus medicamentos al mercado, ya sean genéricos o biosimilares. En general, la presencia de tres o más competidores hacen bajar los precios, lo que disminuye los beneficios para las empresas innovadoras, y también reduce la parte del mercado que controla la empresa innovadora.

Las políticas de entrada al mercado definen lo que se puede considerar un producto competidor, por ejemplo los requisitos que tendrá que cumplir para poder salir al mercado; y las condiciones de los pagadores pueden determinar la porción del mercado que podrán controlar (por ejemplo si se permite la sustitución por genéricos o biosimilares, y bajo qué circunstancias).

Las compañías innovadoras pueden retrasar el ingreso de los competidores; por ejemplo han utilizado programas para disminuir y mitigar el riesgo (Risk Evaluation and Mitigation Strategy) asociado a la administración de ciertos medicamentos de alto riesgo – por ejemplo el entrenamiento de los prescriptores y/o dispensadores, los registros de pacientes o el seguimiento de los pacientes-, o impedir que las compañías de genéricos puedan acceder a las muestras que necesitan para demostrar bioequivalencia con respecto al producto original. También han utilizado, ilegalmente, “pagos por demora”, es decir, pagan a los competidores para que retrasen la comercialización de sus productos.

La Ley de Reautorización de la FDA (FDA Reauthorization Act) de 2017 requiere que la FDA priorice las revisiones de los genéricos y biosimilares que cuentan con menos de tres competidores en el mercado. La Ley de Innovación y Competencia de Precios de Productos Biológicos (Biologics Price Competition and Innovative Act) afecta la aprobación de los biosimilares. La designación de intercambiabilidad permite a los pagadores y a los farmacéuticos sustituir directamente el biológico innovador por un biosimilar, pero para obtenerla se requieren más pruebas, lo que puede demorar su comercialización y retrasar la competencia. De hecho, hasta enero de 2020 la FDA no había otorgado el carácter de intercambiabilidad a ningún biosimilar. En Europa esto es diferente, la EMA no otorga “intercambiabilidad” y algunos países permiten la sustitución automática notificando al prescriptor.

Otra política que aumenta los beneficios para las empresas durante este período es la que permite que la parte B de Medicare establezca reembolsos diferentes para los biosimilares y para los innovadores, protegiendo el precio del medicamento de marca. En algunos estados la ley exige que el farmacéutico dispense el medicamento genérico a menos de que el paciente pida lo contrario, mientras que otros lo permiten, pero no lo exigen. De todas maneras, el porcentaje de prescripción por nombre genérico se ha incrementado, alcanzando el 90%.

Tres políticas que afectan los beneficios financieros de las empresas. La Ley de Medicamentos Huérfanos (Orphan Drug Act) reduce tanto el costo como la duración del período de investigación a través de créditos fiscales, ayudas a la investigación y mayor flexibilidad en los ensayos clínicos. Estos cambios reducen los costos de innovar y permiten que las empresas perciban los beneficios del período de monopolio más rápidamente. La FDA también otorga un largo periodo de exclusividad en el mercado.

La Ley de Curas del Siglo XXI (21st Century Cures Act) de 2016 introduce programas de desarrollo rápido durante el período de innovación que pueden acelerar la aprobación de medicamentos biológicos. En algunos casos La FDA acepta como evidencia para otorgar el permisos suplementarios de comercialización los resultados de estudios observacionales en lugar de ensayos clínicos. También se permite que las empresas promocionen sus productos a las aseguradoras para indicaciones no aprobadas. Al igual que la Ley de Medicamentos Huérfanos, reduce el costo y la duración del período de innovación, y por lo tanto permite llegar al período de monopolio más rápidamente.

En cambio, la Ley de Creación y Restablecimiento de la Igualdad en el Acceso a las Muestras (Creating and Restoring Equal Access to Equivalent Samples Act) que está siendo considerada por el Congreso modificaría los beneficios durante el período de competencia, imposibilitando que las compañías innovadoras se nieguen a otorgar las muestras para que los competidores puedan demostrar equivalencia y comercializar sus productos.

El artículo concluye que la innovación farmacéutica en EE UU se recompensa otorgando un monopolio temporal durante el cual las empresas pueden cargar precios más altos de los que permitiría la competencia. Es importante considerar que los beneficios para las compañías innovadoras no solo provienen de los precios monopólicos, sino que hay otras políticas que pueden tener un impacto importante en los beneficios de las empresas.