La medicina organizada ha recorrido un largo camino desde la fundación de la Asociación Médica Americana (AMA) en 1847. En lo relacionado con los conflictos de intereses, los estándares se han ido deteriorando.

En sus inicios, la AMA declaró que era “censurable” que los médicos dieran fe de la eficacia de los medicamentos protegidos por patente o promovieran de algún modo su uso. Tener una patente de cualquier medicamento o dispositivo quirúrgico “era peyorativo para el carácter profesional” de los médicos. Aceptar dinero para hacer publicidad para los titulares de las patentes era una violación de la ética.

A partir de la década de 1920, la medicina organizada, incluyendo cientos de sociedades de especialidades, dejó de lado este firme desdén por el mercantilismo para colaborar con cautela y, en última instancia, aceptar plenamente el apoyo de la industria farmacéutica y de dispositivos médicos.

Hoy, el único vestigio de la postura original de la medicina organizada es un débil principio de “transparencia” sobre el flujo de dinero y la influencia de la industria en la práctica médica. Pero la medicina organizada ni siquiera sigue esa endeble norma.

Cualquiera puede acceder al sitio OpenPayments del gobierno federal para ver lo que los médicos individuales reciben de la industria. Y a partir de 2022, lo que reciben los asistentes médicos y las enfermeras especializadas también se expondrá a la desinfección solar (en referencia al nombre de la Ley que obligó a la industria a hacer esas declaraciones Sunshine Act). Incluso se informa del dinero que fluye de la industria a los centros médicos académicos, pero no ocurre lo mismo con sus sociedades profesionales. ¿Por qué no?

Los costes humanos y económicos de los enredos comerciales de la medicina son enormes [1]: sobrediagnóstico, uso excesivo, sobremedicalización – y, por lo tanto, posibles daños. Dado que las sociedades médicas contribuyen activamente al bullicioso negocio de la formación médica continua, a la emisión de guías clínicas y a la publicación de material educativo sobre terapias con fármacos y dispositivos, posiblemente comparten la responsabilidad [2] por los enormes precios de los fármacos, a menudo meretrices, que con frecuencia utilizan medicamentos para indicaciones poco estudiadas, fuera de indicación, que contribuyen a generar riesgos clínicos y grandes despilfarros [3].

El ejemplo más burdo de lo económicamente comprometida que está la medicina organizada quedó al descubierto en la investigación del Senado de Estados Unidos de 2017 sobre la epidemia de opioides [4]. El público se enteró de cómo Purdue Pharma y Johnson & Johnson gastaron cerca de US$9 millones entre 2012 y 2017 en organizaciones de médicos y pacientes (como la Sociedad Americana del Dolor) que conjuntamente difundieron la afirmación infundada de que los opiáceos recetados para el dolor rara vez producían adicción [5].

El complejo médico-industrial se centra en las costosas terapias medicinales y en las intervenciones quirúrgicas, por lo que las actividades educativas y de cabildeo de las organizaciones médicas descuidan la prevención y las causas sociales de la enfermedad. Por ejemplo, de las cerca de 300 sesiones científicas de la próxima reunión de 2022 del Colegio Americano de Cardiología (ACC), sólo siete se refieren al estilo de vida y otros modos de prevención no medicinales. En cambio, están previstas al menos 38 sesiones patrocinadas por empresas farmacéuticas y de dispositivos médicos sobre los usos clínicos de sus productos.

De la distancia al abrazo
La crisis de los opiáceos sólo ha dejado al descubierto la escandalosa cima de un problema profundamente arraigado que se venía gestando desde hace tiempo.

A principios del siglo XX, el ejecutivo de la AMA y editor de JAMA, George H. Simmons, trataba a las compañías farmacéuticas “con recelo y graves dudas, como diplomáticos que trabajan en un armisticio”. Simmons le dijo a su sucesor, Morris Fishbein, que negociar con los fabricantes farmacéuticos para eliminar su publicidad engañosa era “casi lo mismo que Fausto tratando de hacer un trato con Mefistófeles”.

Con Simmons, la AMA consiguió imponer algunas normas éticas para que la industria pudiera utilizar las páginas publicitarias de JAMA. Presionó activamente para que se aprobara la Ley de Alimentos y Medicamentos Puros de 1906 (Pure Food and Drugs Act of 1906). Pero después de 1924, bajo Fishbein, comenzó el descenso. En 1938, la AMA observó pasivamente cómo las fuerzas laicas impulsaban otra importante reforma de la ley de medicamentos, la Ley Federal de Alimentos, Medicamentos y Cosméticos, que exigía pruebas de seguridad antes de su comercialización.

A principios de la década de 1940, Fishbein ayudó a recaudar un millón de dólares para una gran campaña del “Comité Nacional de Médicos” para luchar contra el seguro nacional de salud y, por tanto, preservar el “sistema americano de medicina”. Pero el comité estaba mal etiquetado -alrededor del 90% de su financiación provenía de Hoffman-Laroche y otras compañías farmacéuticas enormes.

“Cautivos y felices”
En la década de los 50, la AMA y la industria farmacéutica quedaron totalmente entremezcladas. JAMA relajó su control sobre la publicidad para aumentar sus ingresos. Se abrió una puerta giratoria entre ambas. La Asociación Farmacéutica de América (PMA) recompensó con la presidencia a Austin Smith, que había sucedido a Fishbein en 1949. En 1963, cuando Smith aceptó un trabajo más lucrativo como presidente de Parke-Davis, la PMA lo sustituyó por C. Joseph Stetler, vicepresidente ejecutivo de la AMA.

El dinero iba circulando. A principios de la década de 1960, 17 de las mayores empresas farmacéuticas dieron casi un millón de dólares al grupo de cabildeo de la AMA para ayudarle a luchar contra Medicare, en parte por el temor a los controles federales sobre los precios de los medicamentos.

En 1962, la AMA testificó junto con la PMA en contra de una propuesta de enmienda a la Ley de Alimentos y Medicamentos de 1906 que exigía que los nuevos medicamentos demostraran su eficacia, no sólo su seguridad, en estudios clínicos controlados. La AMA argumentaba que los médicos individuales no necesitaban los consejos del gobierno sobre lo que funcionaba o no. También apoyó las exitosas objeciones de la industria farmacéutica a las disposiciones que rompían su poder monopólico en la fijación de precios.

La impía alianza se consolidó a principios de la década de los 1970. En 1971, la AMA eliminó de su código ético su histórica desconformidad de que los médicos fueran titulares de las patentes de los medicamentos. Al año siguiente, cerró su Consejo de Medicamentos, semindependiente, que había emitido recomendaciones sobre cientos de productos comercializados para ayudar a los médicos confusos a separar los medicamentos buenos de los inútiles -o peores-. El consejo había condenado muchos medicamentos rentables como “no recomendables” o incluso “irracionales”.

En 1973, John Adriani, el presidente del ahora disuelto consejo, explicó indignado al Congreso que la AMA era “cautiva de la industria farmacéutica y estaba en deuda con ella”.

Pagos de alquiler
Los lazos no han hecho más que estrecharse. En los últimos 40 años, las sociedades de especialidades médicas han eclipsado a la AMA en cuanto a su importancia general y fuerza política.

Gran parte de su crecimiento en ingresos y actividades ha sido financiado por la industria. En un artículo publicado en 2008 en Medscape, Lawrence Grouse [8], un descontento conocedor de la medicina organizada estimó que muchas sociedades de especialidades recibían casi el 80% de sus ingresos de la industria en concepto de subvenciones, becas para proyectos, actividades educativas, donaciones a sus fundaciones y contribuciones en especie. Tuvo que hacer una estimación debido al secretismo de las organizaciones.

Desde entonces, nada ha cambiado. En 2019, por ejemplo, las cuotas de los miembros representaron solo un 13% de los casi US$150 millones que ingresaron al American College of Cardiology (ACC) y su fundación. La mayor parte del resto de los ingresos provenían de la industria, y esto se puede inferir porque en 2018, 22 de los 26 líderes del ACC tenían vínculos financieros con la industria por un total de casi US$23 millones. De hecho, alrededor del 80% de los líderes de las sociedades de especialidad en las 10 áreas más costosas de la medicina, incluida la cardiología, tenían vínculos financieros con la industria. Los que tenían vínculos, habían recibido como media US$30.000. Los líderes de la Sociedad Americana de Oncología Clínica con tales vínculos, habían recibido como mediana algo más de US$500.000 [7].

¿Qué queda hoy en día de la ética del siglo XIX de la AMA que evitaba las relaciones con las industrias médicas? Nada más que un tibio apoyo a la necesidad de transparencia sobre qué médicos reciben qué de quién. Resulta revelador que la aplicación de este principio haya tenido que ser impulsada por una coalición de personas ajenas a la medicina organizada, incluyendo a poderosos políticos, en forma de la Ley de Transparencia de los Pagos a los Médicos (Physician Payments Sunshine Act), aprobada en 2010 como parte de la Ley de Asistencia Médica Asequible (Affordable Care Act).

Por supuesto, mantener el dinero fuera de la medicina es imposible y probablemente ni siquiera deseable, dada la relativa escasez de fondos federales para la investigación médica, la formación médica continua y la formulación de guías clínicas. Pero debemos hacer algo para restablecer el equilibrio del sistema.

Los reformistas médicos han ofrecido varias soluciones a los omnipresentes conflictos de interés de la medicina organizada, incluyendo un divorcio total de la industria. Estas soluciones tardarán en llegar. Una solución intermedia, aunque insuficiente, sería que la ley sometiera estas interacciones a un escrutinio crítico por parte del público y de la profesión médica en general.

Pero teniendo en cuenta la probable oposición a la información forzada y a la divulgación pública, incluso las nuevas regulaciones federales o las medidas del Congreso serán difíciles de lograr. Entre 1998 y 2021, la AMA fue la cuarta organización, entre las asociaciones comerciales y las grandes empresas, que más gastó en cabildeo a nivel federal, con más de US$462 millones durante ese período. Sin una alianza compensatoria de fuerzas laicas y médicos con mentalidad reformista para forzar la divulgación, el ejército de sociedades de las diferentes especialidades y los centros de poder de la industria seguirán teniendo poder e influencia política sin controles. Y eso es una receta para la mala medicina.