Para mejorar el uso de los medicamentos

El celecoxib es un inhibidor selectivo de la COX-2 que se utiliza con mucha frecuencia y que pertenece a una clase de fármacos llamados antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Está disponible en dos formulaciones. La primera en comercializarse, Celebrex -está aprobada para aliviar los síntomas asociados a tres afecciones artríticas (espondilitis anquilosante, artrosis y artritis reumatoide) y para aliviar el dolor agudo (como el dolor debido a una lesión musculoesquelética) y el dolor menstrual. Fue aprobada por la FDA en 1998 [1].

La segunda formulación, Consensi -que es, en nuestra opinión, un producto combinado sin sentido, que contiene celecoxib y amlodipino, un medicamento para tratar la hipertensión – está indicado únicamente en pacientes con hipertensión y osteoartritis y fue aprobado por la FDA en 2018 [2].

Public Citizen ha clasificado a ambas formulaciones de celecoxib como No Usar y solicitó a la FDA que prohibiera este medicamento en 2005 [3]. Esto porque incluso los primeros ensayos habían vinculado al fármaco con mayores riesgos cardiovasculares (incluyendo ataques cardíacos) en comparación con los AINEs tradicionales sin aspirina, como el ibuprofeno (Advil, Ibu-Tab, Midol Liquid Gels, Motrin, Tab-Profen) y el naproxeno (Aleve, Anaprox DS, Naprelan, Naprosyn).

Evidencia inicial defectuosa
Cuando Pfizer lanzó el celecoxib, afirmó que era tan eficaz como los AINEs tradicionales sin aspirina, pero que tenía menos efectos adversos gastrointestinales (como úlceras de estómago y hemorragias) que estos otros medicamentos [4].

Estas afirmaciones se basaban en los resultados del ensayo CLASS, financiado por Pfizer, que había sido manipulado para favorecer al celecoxib [5]. Concretamente, un artículo del año 2000 basado en este ensayo mostraba que el celecoxib disminuía la tasa anual de úlceras gastrointestinales altas y las complicaciones relacionadas (hemorragia, perforación y obstrucción), en comparación con el ibuprofeno y el diclofenaco (Cambia, Zipsor, Zorvolex) [6].

Los autores del artículo publicado en el 2000 combinaron y extrapolaron incorrectamente estos resultados a partir de dos ensayos distintos [7]. De hecho, un análisis realizado por los revisores de la FDA descubrió tasas similares de úlceras gastrointestinales altas entre los participantes en el ensayo CLASS que estaban en los grupos que recibieron celecoxib, ibuprofeno y diclofenaco [8]. Además, los revisores de la FDA, cuando utilizaron una definición alternativa para las complicaciones de úlceras gastrointestinales superiores, informaron una tendencia no significativa a favor del diclofenaco.

Riesgos cardiovasculares
Dos inhibidores selectivos de la COX-2 relacionados, el rofecoxib (Vioxx) y el valdecoxib (Bextra), fueron retirados del mercado mundial en 2004 y 2005, respectivamente, debido a su toxicidad cardiovascular [9]. El celecoxib es el único fármaco de esta clase que permanece en el mercado estadounidense [10], aunque los ensayos han relacionado a este medicamento con mayores riesgos cardiovasculares que los asociados a los AINEs tradicionales sin aspirina.

Como señalamos en nuestra solicitud a la FDA, uno de los funcionarios de la FDA que revisó el ensayo CLASS observó una tendencia al aumento de los efectos adversos cardiovasculares entre los sujetos que tomaban celecoxib en comparación con los que tomaban AINEs tradicionales, aunque esta tendencia no alcanzó significancia estadística [11].

Un ensayo controlado con placebo, denominado ensayo APC, tras tres años de seguimiento mostró que los sujetos del grupo celecoxib, en comparación con los sujetos del grupo placebo, experimentaron un aumento relacionado con la dosis en un criterio de valoración compuesto (que incluía la muerte cardiovascular, el ataque cardíaco y el accidente cerebrovascular) [12].

Posteriormente, a petición de la FDA, Pfizer realizó un ensayo de seguridad cardiovascular posterior a la comercialización, denominado PRECISION [13]. Tras inscribir a más de 24.000 sujetos con osteoartritis o artritis reumatoide, en 2016 se publicaron los resultados del ensayo, los cuales mostraron que el celecoxib era igual al naproxeno, en cuanto a riesgo cardiovascular (muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal y accidente cerebrovascular no mortal) y que los acontecimientos adversos gastrointestinales eran significativamente menos frecuentes con el celecoxib que con el uso de ibuprofeno y naproxeno.

Estos hallazgos fueron cuestionados por un grupo de científicos de la Universidad de Pensilvania, dirigido por el Dr. Garret A. FitzGerald, y por otros, por varias razones [14,15].

En primer lugar, aunque el ensayo PRECISION se diseñó para inscribir a sujetos con riesgo cardiovascular establecido, se acabó inscribiendo a sujetos con bajo riesgo cardiovascular.

En segundo lugar, en el ensayo PRECISION, los sujetos del grupo de celecoxib recibieron, como media, dosis del fármaco significativamente inferiores a las administradas a los sujetos de los grupos ibuprofeno y naproxeno. Esto significa que el ensayo comparó a los sujetos que tomaban dosis bajas de celecoxib con los que tomaban dosis relativamente más altas de ibuprofeno y naproxeno, lo que favoreció claramente al celecoxib, porque los riesgos cardiovasculares de todos los AINE sin aspirina son generalmente proporcionales a sus dosis.

En tercer lugar, más de dos tercios de los sujetos se retiraron del ensayo.

Los científicos de la Universidad de Pensilvania tenían preocupaciones similares entorno a un ensayo financiado por Pfizer en 2017, el ensayo SCOT [16]. Concluyeron que tanto los ensayos PRECISION como SCOT no ofrecían “ninguna respuesta concluyente sobre cuál de los AINE que se habían comparado tenían el perfil de seguridad más favorable para los pacientes que requieren un alivio diario del dolor para la artritis, particularmente cuando también tienen factores de riesgo cardiovascular o enfermedad cardiovascular establecida”.

Beneficios mínimos
Una revisión de 2017 publicada por investigadores de la Colaboración Cochrane, una organización independiente sin ánimo de lucro, analizó la evidencia de 36 ensayos clínicos aleatorios revisados por pares que compararon el celecoxib con un placebo, los AINEs tradicionales, o ninguna intervención en más de 17.200 adultos con osteoartritis de cadera o de rodilla o ambas [17]. Aunque estos investigadores encontraron que el celecoxib redujo el dolor en la misma medida que los AINE tradicionales, y mejoró la función física solo ligeramente más que los otros medicamentos, fueron “muy reservados” sobre estos pequeños beneficios. Esto se debe a que 34 (94%) de los ensayos revisados fueron financiados por la industria farmacéutica, y cada ensayo incluía al menos a un autor empleado por la industria.

Los investigadores de la Cochrane no pudieron comparar los efectos adversos cardiovasculares o gastrointestinales que surgieron durante los ensayos que revisaron de forma confiable, porque los datos eran “de baja calidad” y Pfizer y los autores de tres ensayos -que incluían en conjunto 15.539 sujetos- se negaron a proporcionarles los datos de seguridad.

Lo que puede hacer
Informe a su médico si tiene antecedentes de alguna enfermedad cardiovascular o de hemorragias o úlceras gastrointestinales antes de tomar cualquier AINE sin aspirina, ya que todos estos medicamentos aumentan el riesgo de desarrollar un infarto de miocardio o un ictus, y pueden producirse en cualquier momento durante el tratamiento [18,19]. Si usted y su médico deciden que debe tomar uno de estos medicamentos, evite el celecoxib y opte por el ibuprofeno o el naproxeno, en la dosis efectiva más baja y durante el menor tiempo posible.

Si está embarazada, no utilice ningún AINE a partir de la semana 20 de gestación, a menos que su médico se lo aconseje específicamente [20].

Hable con tu médico antes de tomar cualquier AINE de venta libre durante más de 10 días.