Prescripción

El artículo que aparece en el encabezado es de libre acceso y se puede leer en castellano pulsando el enlace. A continuación, algunos de los puntos más relevantes.

En el número 7 de Therapeutics Letter publicado en 1995, se resumió la evidencia sobre tratamiento farmacológico óptimo de la hipertensión esencial, concluyendo que las tiazidas deberían ser los medicamentos de elección.Tras la publicación de más evidencia, en los años 2003 y 2017 nos reafirmamos en esta conclusión.

En 2021, la evidencia de ensayos controlados aleatorios (ECA) sigue favoreciendo a las tiazidas sobre los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA II)

Tratamiento óptimo de primera línea: tiazidas y derivados
Varias revisiones Cochrane concluyen que, como tratamiento de primera línea, los diuréticos tiazídicos y derivados, a dosis bajas, son la mejor opción. Este grupo farmacológico reduce la morbilidad y mortalidad e incluye fármacos de bajo coste. Los IECAs también reducen la mortalidad y la morbilidad.

En el ensayo ALLHAT, uno de los estudios sobre antihipertensivos de mayor tamaño, más de la mitad de los 33.357 pacientes tenían enfermedad cardiovascular ateroesclerótica al inicio, y el 36% tenía diabetes tipo 2. Se excluyeron del ensayo los afectados por insuficiencia cardiaca clínicamente significativa o FEVI < 35%. En el ensayo ALLHAT, las tiazidas aportaron mejores resultados que los IECAs, incluso entre las personas con diabetes o con una alteración de la glucemia en ayunas. En un análisis de efectividad comparativa realizado en 2019, en la que se analizaron múltiples bases de datos que incluyeron 4,9 millones de pacientes, también se observaron mejores resultados con tiazidas o derivados que con los IECAs, ARA II o antagonistas del calcio. La conclusión se fundamentó tanto en los resultados clínicos como en las medidas de seguridad.

Tratamiento óptimo de segunda línea: IECA mejor que ARA II
La evidencia de las revisiones Cochrane indica que los IECAs y ARA II son igualmente eficaces para reducir la presión arterial. Sin embargo, los ECA que compararon los IECAs con el placebo mostraron que los IECAs reducen la mortalidad y los eventos cardiovasculares. No hay ECAs similares que evalúen ARA II frente a placebo. Los beneficios clínicos que se ha comprobado que los IECAs aportan para el tratamiento de la hipertensión no se pueden extrapolar a los ARA II, basándose únicamente en que sus efectos sobre la presión arterial son equivalentes. No hay suficiente evidencia procedente de ECAs que comparen directamente los IECA con los ARA II para la hipertensión, que nos permitan concluir con certeza que los dos grupos de fármacos aportan beneficios similares en la morbilidad y mortalidad. La evidencia actualmente disponible nos sugiere que deberíamos reservar los ARA II para los pacientes que no pueden tolerar los IECAs.

Hasta un 13% de los pacientes experimentan tos asociada con los IECAs, aunque solo entre el 1-3% abandonan el tratamiento. Afortunadamente, las reacciones graves de hipersensibilidad a los IECA, como el angioedema, son mucho más raras.

¿Las dosis más altas son más eficaces?
Las revisiones Cochrane informan que tanto los IECAs como los ARA II logran una reducción promedio de 8/5 mmHg de la presión arterial. No hay diferencias significativas entre IECAs o ARA II en la reducción de la presión arterial. En general, las dosis más altas de IECAs y ARA II reducen mínimamente la TA en comparación con las dosis más bajas. La mayor parte del efecto antihipertensivo se logra con las dosis de inicio recomendadas.

Conclusiones

• Las tiazidas a dosis bajas son el mejor grupo farmacológico para iniciar la terapia antihipertensiva.
• Los IECAs son el tratamiento preferido de segunda línea.
• Los antihipertensivos logran la mayor parte de su efecto reductor de la presión arterial con las dosis iniciales o a dosis bajas.
• Los ARA II deberían reservarse para pacientes con tos por IECAs o angioedema.