Prescripción

Un ictus es una emergencia médica que puede generar discapacidad importante, ya sea de carácter temporal o permanente, y una disminución de la calidad de vida. Por eso no sorprende que aproximadamente un tercio de los pacientes desarrollen depresión o síntomas de depresión clínicamente significativos durante el primer año después de un accidente cerebrovascular [1].

Una serie de ensayos clínicos aleatorios realizados entre 1986 y 2011 sugirieron que los antidepresivos pueden reducir la incidencia de depresión después de un accidente cerebrovascular [2]. Sin embargo, estos ensayos tenían limitaciones significativas -incluyendo la inscripción de un pequeño número de sujetos- y, por lo tanto, proporcionaron evidencia de certeza muy baja y no concluyente.

Los resultados de un gran ensayo clínico aleatorizado y bien diseñado, publicado en el número de septiembre de 2021 en el Journal of the American Medical Association (JAMA) Neurology, aportaron pruebas sólidas de que el antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) de uso frecuente, la fluoxetina (Prozac), no era eficaz para prevenir la depresión durante los primeros seis meses después de un ictus [3].

El ensayo publicado en JAMA Neurology [4]
El ensayo fue dirigido por un equipo de investigadores con sede en Australia y financiado por el Consejo Nacional de Salud e Investigación Médica de Australia. Entre enero de 2013 y junio de 2019, los investigadores inscribieron a un total de 1.221 sujetos adultos que vivían en Australia, Nueva Zelanda o Vietnam, que habían sufrido un ictus entre dos y 15 días antes de su inscripción, y que posteriormente presentaron déficits neurológicos persistentes de mínimos a moderados. Se excluyeron del ensayo los pacientes que habían padecido epilepsia, trastorno bipolar, insuficiencia hepática o renal, o que ya habían estado tomando un antipsicótico o un inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina (ISRS) u otra medicación que tuviera interacciones potencialmente peligrosas con la fluoxetina. También se excluyeron las mujeres embarazadas o las que intentaban quedarse embarazadas.

Los sujetos fueron asignados aleatoriamente a recibir una cápsula de fluoxetina de 20 miligramos (607 sujetos) o un placebo que tuviera la misma apariencia (614 sujetos), diariamente, durante 26 semanas. Los sujetos fueron sometidos a pruebas para detectar síntomas de depresión en el momento de la inscripción y a las cuatro, 12 y 26 semanas después de la aleatorización. Se utilizó un cuestionario estandarizado para identificar los síntomas de depresión que se conoce como Cuestionario de Salud del Paciente de 9 ítems (9-item Patient Health Questionnaire – PHQ-9). Las puntuaciones del PHQ-9 van de 0 a 27, y una puntuación de 9 o superior se consideró indicativa de síntomas de depresión clínicamente significativos en pacientes que habían sufrido un ictus.

La aleatorización fue exitosa, los grupos tratados con fluoxetina y placebo fueron parecidos para los siguientes parámetros: edad; sexo; nacionalidad; situación de vivir solo; gravedad, tipo y clasificación del ictus; y antecedentes de depresión.

Antes de la aleatorización, 116 sujetos del grupo de fluoxetina (19%) y 112 del grupo de placebo (19%) tenían puntuaciones PHQ-9 de 9 o más. Durante todo el período de tratamiento de 26 semanas, 121 de los sujetos del grupo de fluoxetina (20%) y 126 de los del grupo de placebo (21%) obtuvieron una puntuación PHQ-9 de 9 o superior al menos una vez, una diferencia que no fue estadísticamente significativa. En particular, el porcentaje de sujetos que tuvieron una puntuación PHQ-9 de 9 o más fue disminuyendo gradualmente en ambos grupos con el transcurso del tiempo, desde 13% en el grupo de fluoxetina y 15% en el grupo de placebo en la semana 4, hasta 7% en el grupo de fluoxetina y 8% en el grupo de placebo en la semana 26.

Veintiséis (4%) de los sujetos en el grupo de la fluoxetina declararon haber sido diagnosticados con depresión durante el período de tratamiento de 26 semanas, en comparación con 42 en el grupo placebo (7%), una diferencia que alcanzó significación estadística. Cabe destacar que la proporción de sujetos a los que se les recetó otro antidepresivo durante el ensayo fue similar en ambos grupos: el 7% en el grupo fluoxetina y el 8% en el grupo placebo. Asimismo, la proporción de sujetos que durante el ensayo recibieron tratamiento no farmacológico para la depresión fue la misma en ambos grupos (3% en cada grupo).

Basándose en estos resultados, los investigadores concluyeron que el tratamiento rutinario diario con fluoxetina tras un ictus no disminuyó la proporción de personas que experimentaron síntomas clínicamente significativos de depresión, ni afectó la proporción de personas a las que se prescribió un antidepresivo o se les proporcionó un tratamiento no farmacológico para la depresión.

Por último, los investigadores advirtieron que el uso de la fluoxetina no está exento de riesgos. En particular, señalaron que los resultados de su ensayo y de otros dos ensayos revelaron que el tratamiento diario con fluoxetina tras un ictus aumenta el riesgo de fracturas óseas.

Lo que puede hacer
Si sufre un ictus, debe evitar el tratamiento con antidepresivos a menos que desarrolle síntomas compatibles con una depresión mayor. Si experimenta unos pocos síntomas de depresión o una depresión leve (a veces denominada distimia) tras un ictus, la terapia de primera línea debe ser la terapia de conversación e incluso la terapia física u ocupacional, ambas más seguras que cualquier medicamento, y pueden ser igual o más eficaces. La depresión posterior a un ictus, así como la depresión en otras circunstancias, sólo debe tratarse con un antidepresivo si un profesional de la salud cualificado realiza el diagnóstico formal de depresión mayor.