Farmacia y Dispensación

Según informa David Wild in Pharmacy Practice News [1], durante una de las sesiones de la reunión anual de 2021 del Colegio Americano de Farmacia Clínica (ACCP) se habló del papel del farmacéutico en la deprescripción. Los expertos señalaron que el 30% de los adultos mayores de 65 años reciben uno o más medicamentos que podrían acarrear mayores riesgos que beneficios (J Am Geriatr Soc 2015;63[3]:486-500) y que el uso inapropiado de medicamentos es un factor de riesgo independiente para la aparición de reacciones adversas, hospitalizaciones, aumento de costos y disminución de la calidad de vida por problemas de salud (Ann Pharmacother 2019;53[10]:1005-1019).

Los expertos señalaron que los farmacéuticos pueden ayudar a la población mayor a gestionar los medicamentos contra la diabetes, para evitar el riesgo de hipoglucemia, que conlleva el riesgo de caídas y se ha vinculado a un mayor riesgo de demencia [Can J Diabetes 2016;40(1):66-72]. Además, los pacientes adultos pueden tener problemas para autoinyectarse los medicamentos (Clin Nurs Res 2021;30[2]:120-126). Por otra parte, se está hablando mucho de la necesidad de relajar los objetivos de control glucémico en esta población (niveles de hemoglobina glucosilada) y se están empezando a recomendar regímenes de tratamiento que eviten tanto la hipoglucemia como la hiperglucemia sintomática.

En esa misma reunión se presentó un programa de deprescripción en diabetes, Wild lo describió en su artículo [1] y lo resumimos a continuación. Este programa fue implementado por Kaiser Permanente utilizando las historias clínicas electrónicas de sus afiliados.

Los farmacéuticos ubicados en los centros de atención se pusieron en contacto con los médicos de atención primaria de los pacientes elegibles para pedirles permiso para deprescribir antidiabéticos. Tras recibir la aprobación del médico, los farmacéuticos clínicos revisaron la historia clínica de cada paciente y utilizando un algoritmo (accesible en este enlace https://www.pharmacypracticenews.com/aimages/2022/ppn0122_023a_12639_.jpg) decidieron qué medicamentos para la diabetes debían ser eliminados, dando prioridad a la deprescripción de los medicamentos asociados con un mayor riesgo de hipoglucemia, incluyendo la insulina o las sulfonilureas.

Para ser elegibles, los pacientes debían tener 75 años o más y tomar uno o más medicamentos para la diabetes que no fueran metformina. Además, sus dos niveles de HbA1c más recientes debían ≤ 6,5%, o del ≤7% si habían sido hospitalizados o acudido al servicio de urgencias por hipoglucemia en los dos años anteriores.

Durante los seis meses de seguimiento, el 1,5% de los pacientes del grupo de desprescripción gestionada por el farmacéutico (n=685) experimentaron hipoglucemia frente al 3,1% de los que recibieron la atención habitual (n=2.055) (P<0,02). La tasa de mortalidad fue significativamente menor en el grupo de desprescripción que en el de atención habitual (2,3% frente a 5,6%; P<0,01), pero podrían haber intervenido otros factores de confusión, por lo que el hallazgo se debe confirmar mediante una investigación prospectiva.

Al evaluar las oportunidades de deprescripción, los farmacéuticos clínicos de Kaiser Permanente tuvieron en cuenta varios factores, incluyendo la asequibilidad de los medicamentos, el uso de medicamentos de alto riesgo en pacientes de edad avanzada, su eficacia y seguridad. Una de las cosas que más ayudó fue el acceso a la historia clínica electrónica, pues les permitió elaborar listas de pacientes utilizando criterios preestablecidos. En la población diabética, estos criterios pueden ser: pacientes de edad avanzada con una HbA1c bien controlada que utilizan altas dosis de medicamentos y tienen riesgo de hipoglucemia.

Utilizando esa lista y un protocolo aprobado por el médico de atención primaria del paciente, un farmacéutico se puede poner en contacto con cada paciente para desprescribir de forma proactiva.

Los farmacéuticos de Kaiser Permanente han utilizado la misma estrategia para deprescribir otros medicamentos, como antiinflamatorios no esteroideos y fibratos. En cualquiera de estos casos es importante incluir a los pacientes y a sus cuidadores, para tomar una decisión compartida basada en los riesgos y beneficios de los medicamentos, la literatura reciente y los objetivos terapéuticos de los pacientes.

Uno de los expertos que participó en la reunión, el Dr. Hui, dijo que “los farmacéuticos deben aprender a reconocer las situaciones clínicas en las que la reducción o la interrupción de los medicamentos podría proporcionar un beneficio o reducir el daño para los pacientes, y trabajar con sus equipos médicos para tomar medidas cuando se considere apropiado”.

6 Principios de la deprescripción
Estos son los seis principios de la desprescripción que se compartieron con los asistentes a la reunión anual de 2021 del Colegio Americano de Farmacia Clínica:

1. Obtenga una historia clínica completa sobre la medicación. Pregunte a los pacientes y a sus cuidadores, si procede, sobre todos los medicamentos prescritos, de venta libre, alternativos y suplementos que estén tomando; y evalúen su nivel de adherencia a los regímenes de tratamiento “Preste especial atención a los medicamentos recetados que no se toman y a los motivos por los que no lo hacen. Si se debe a sus efectos secundarios, se puede optar por suspender la medicación o encontrar una alternativa. Si se trata de un problema de coste, se puede buscar una opción más barata”.
2. Identificar los medicamentos potencialmente inadecuados. Recurra a los criterios Beers, a la herramienta STOPP (Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions)/START (Screening Tool to Alert to Right Treatment), al Índice de Adecuación de la Medicación, a VIONE y a www.deprescribing.org para obtener orientación. (Este último incluye un algoritmo de deprescripción de antidiabéticos).
3. Evaluar la elegibilidad para la interrupción del medicamento. Los medicamentos que son buenos candidatos para su posible interrupción son los que no tienen una indicación válida, los que se utilizan para tratar un efecto secundario de otra medicación, los medicamentos cuyo daño supera claramente sus beneficios potenciales en un paciente determinado, los medicamentos preventivos que probablemente no confieran un beneficio en los años restantes del paciente, y los medicamentos que imponen una carga de tratamiento inaceptable, como los que requieren múltiples inyecciones o un control de laboratorio frecuente.
4. Priorizar los fármacos a suspender. La priorización del fármaco o fármacos que se deben dejar de tomar se debe basar en una serie de criterios, entre ellos, los medicamentos que pueden causar el mayor daño con el menor beneficio, los fármacos que son más fáciles de suspender y los medicamento está más dispuesto a suspender el paciente.
5. Planificar e iniciar la retirada. Conseguir la aceptación del paciente antes de intentar la retirada. Si hay que deprescribir varios medicamentos, haga que el paciente vaya dejándolos de tomar de uno en uno y reduzca los medicamentos que tienen más probabilidades de causar síntomas de abstinencia. Se debe comunicar el plan de deprescripción a todos los cuidadores y profesionales de la salud involucrados en el cuidado del paciente.
6. Vigilar, apoyar y documentar. La supervisión puede hacerse por teléfono o en persona, y el grado de supervisión dependerá de la medicación que se esté deprescribiendo. Las benzodiacepinas, por ejemplo, requieren una supervisión frecuente durante la reducción de la dosis, mientras que las estatinas pueden interrumpirse sin reducir la dosis y no requieren apenas supervisión. Hay que documentar claramente los motivos de la interrupción y sus resultados, porque así se evitará que los medicamentos sean reiniciados por otros proveedores que pueden no estar familiarizados con el paciente. Los farmacéuticos también pueden sugerir medidas no farmacológicas.