Salud y Fármacos is an international non-profit organization that promotes access and the appropriate use of pharmaceuticals among the Spanish-speaking population.
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Cuando la investigación está mal hecha, no podemos saber si el medicamento es seguro o eficaz
Durante los brotes de enfermedades, dada la urgencia de desarrollar nuevos tratamientos, podría haber una tendencia a favorecer la rapidez a expensas de sacrificar el rigor científico de la investigación. Sin embargo, tras el brote de ébola de 2014-16 en África occidental, la Academia Nacional de Medicina de EE UU afirmó claramente en un informe sobre la ética de la investigación que “durante epidemias, la investigación sigue estando sujeta a los mismos requisitos científicos y éticos básicos que rigen toda la investigación en seres humanos” [1]. Al principio de la pandemia por covid-19, los especialistas en ética advirtieron a los investigadores contra el “excepcionalismo de la investigación en la pandemia”, o lo que es lo mismo, la relajación de las normas éticas por la urgencia de la crisis [2]. A pesar de estas advertencias, hay muchos ejemplos de investigadores que han tratado el covid-19 exactamente como eso: una excepción a los rigurosos estándares a los que debemos someter la investigación médica [3]. No hay mejor ejemplo que la investigación sobre la ivermectina para el covid-19.
La ivermectina se utiliza para tratar una serie de enfermedades parasitarias, como la oncocercosis y las helmintiasis. Por su actividad in vitro contra el SARS-CoV-2 [4] se probó para el posible tratamiento y prevención del covid-19. Los ensayos aleatorios iniciales y las revisiones sistemáticas sugirieron que el fármaco aportaba grandes beneficios, por ejemplo, una reducción de los ingresos hospitalarios y una mejora de las tasas de supervivencia [5,6]. Resulta que muchos de los resultados eran -literalmente- demasiado buenos para ser verdad [7].
Un análisis de 26 ensayos importantes sobre el uso de la ivermectina para prevenir y tratar el covid 19 descubrió que más de un tercio presentaba “errores graves o signos de posible fraude” [7]. Un metaanálisis importante que sugería que el fármaco aportaba grandes beneficios para la supervivencia fue retractado [6]. Los autores realizaron un nuevo análisis y descubrieron que el efecto de la ivermectina sobre la supervivencia que su retractado estudio había mostrado “dependía de la inclusión de estudios con un alto riesgo de sesgo o posible fraude médico”[8]. El editor del American Journal of Therapeutics publicó una expresión de preocupación sobre otro metaanálisis de alto perfil, señalando datos sospechosos en varios de los estudios incluidos y concluyó que “la exclusión de los datos sospechosos parece invalidar los hallazgos relativos al potencial de la ivermectina para disminuir la mortalidad por infección por covid-19” [9].
Escándalos éticos
Dos escándalos éticos recientes han ensombrecido aún más la investigación sobre la ivermectina. En primer lugar, un informe sobre un estudio experimental realizado en Ciudad de México, en el que se entregaron casi 200.000 botiquines con ivermectina a residentes con covid-19 fue retirado del servidor de preimpresión SocArXiv [10]. El informe se retractó, según el director de SocArXiv, porque el experimento se llevó a cabo “sin el consentimiento adecuado ni las protecciones éticas apropiadas” [11]. En segundo lugar, en un experimento realizado en una cárcel de Arkansas (EE UU), cuatro encarcelados desarrollaron graves efectos secundarios después de que un médico les administrara altas dosis de ivermectina como supuesto tratamiento contra el covid-19 sin su conocimiento [10]. Los cuatro han demandado a la cárcel.
La falta de consentimiento no fue la única violación ética en estos dos escándalos. Los participantes en la investigación se expusieron a los riesgos de sufrir los efectos secundarios del fármaco sin saber que se les había administrado ivermectina. En México, al no informar a los participantes, se infringió un derecho humano establecido en la constitución mexicana: el derecho de acceso a la información [12]. El caso de Arkansas plantea problemas adicionales, ya que se trata de personas encarceladas, que corren el riesgo de ser coaccionadas y explotadas cuando se inscriben en una investigación clínica.
También se puede decir que, en medio de una emergencia, realizar una investigación de tan baja calidad, con un fármaco, que no permitirá sacar conclusiones sobre su eficacia es poco ético y un despilfarro de recursos. Esa es la situación en la que nos encontramos hoy: todavía no está claro si la ivermectina es segura o aporta algún beneficio para el tratamiento o la prevención del covid-19 [13]. La investigación defectuosa y potencialmente fraudulenta representa una enorme oportunidad perdida para responder a una importante pregunta de investigación.
Abandonar el excepcionalismo en la investigación
En un contexto de emergencia mundial de salud, la presión para actuar rápidamente y hacer algo en lugar de esperar, puede provocar que los investigadores causen daños o agraven las injusticias ya existentes. Pero la respuesta no es abandonar la investigación durante las crisis, pues podría resultar en una “atención inadecuada, ineficaz o incluso perjudicial” [14]. La respuesta es abandonar la posición de exceptionalidad en la investigación.
Esa posición de excepcionalidad no es necesaria para realizar ensayos rápidos e informativos durante una pandemia. El ensayo RECOVERY, por ejemplo, es un éxito de colaboración que permitió descartar rápida y eficientemente tratamientos ineficaces como el lopinavir-ritonavir e incorporar otros eficaces como la dexametasona [14,15]. El ensayo se inició en marzo de 2020 y publicó sus primeros resultados en junio de 2020, identificando un tratamiento eficaz para el covid-19 tan sólo 10 semanas después de inscribir al primer participante, y se hizo respetando altos estándares éticos [16].
El Consejo de Bioética de Nuffield ha recomendado varias estrategias para realizar investigación ética incluso durante situaciones de crisis [17]. Entre estas se incluyen la necesidad de que los equipos de investigación incluyan a la comunidad local en el desarrollo de los protocolos para garantizar que un ensayo sea aceptable. Los financiadores de la investigación deben exigir planes de participación comunitaria inclusiva en todas las propuestas, y deben colaborar con los gobiernos, las instituciones nacionales de investigación y los organismos multilaterales al comienzo de una emergencia para acordar las prioridades de investigación. Los comités de ética en investigación deben considerar “si los procesos de consentimiento propuestos son los más apropiados y sensibles que se pueden lograr, dadas las circunstancias” [17]. La urgencia de una pandemia nunca es una excusa para realizar estudios mal diseñados, infringir los principios éticos o violar los derechos humanos.
Notas a pie de página
Conflictos de interés: Los autores del artículo dijeron haber leído y comprendido la política del BMJ sobre la declaración de intereses y afirmaron lo siguiente. GM-K ha participado en el descubrimiento de documentos potencialmente fraudulentos sobre la ivermectina para el covid-19. El anterior centro de investigación posdoctoral de SW recibió financiación de la Fundación Arnold.
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