Solicitudes y Retiros del Mercado

Cómo un inútil y peligroso tratamiento contra el cáncer inundó el mundo.

Emily estaba peinando a su hija pequeña cuando sintió los bultos por primera vez. Esto sucedió una semana antes de Navidad. Ella y su esposo habían llevado a sus hijas a visitar a su familia. Su hija más pequeña, Isadora, había estado febril y lánguida, e indispuesta para jugar o tomar del biberón. Los bultos, del tamaño de frijoles pequeños, estaban agrupados en la nuca de Isadora. Algo iba realmente mal.

Emily decidió llevar a su hija a un hospital lo antes posible.

De vuelta a casa, en Porto Alegre, al sur de Brasil, Emily observaba mientras los médicos sometían a su hija a pruebas médicas de modo apresurado. Los bultos habían crecido. Esa noche, Isadora yacía en una camilla junto a Emily, cuando un médico le dio la noticia. Isadora tenía un tipo agresivo de leucemia, un cáncer que afecta a los glóbulos blancos.

La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es el tipo más frecuente de cáncer infantil, e Isadora fue una de los 3.000 niños de Brasil, aproximadamente, a los que se les diagnosticó en 2017. Su tratamiento sería agotador: una mezcla de medicamentos de quimioterapia que la dejarían esquelética, con vómitos y letárgica. Un médico oncólogo describió este proceso como un arte: hacer que un niño casi muera, pero no del todo.

Isadora, usualmente una niña alegre, empezó a sufrir efectos secundarios. Emily se esperanzó con la idea de que, aunque los medicamentos estaban enfermando a su hija, también la estaban curando.

Uno de los medicamentos quimioterapéuticos más importantes del brebaje que le administraban a Isadora era la L-asparaginasa. Impide que las células cancerosas se dividan y crezcan. Sin ella, las posibilidades de supervivencia de los pacientes se reducen drásticamente. Pero en Brasil, el medicamento ya estaba en el centro de un escándalo nacional.

Sin que Emily lo supiera, su hija sería la última niña del hospital en recibir una marca concreta llamada Leuginasa (L-asparaginasa). Ese mismo año, varios médicos brasileños, entre ellos algunos que atendían a Isadora, confirmaron que la Leuginasa no era tan buena como debía ser. Por si fuera poco, estaba contaminada y podía agravar la enfermedad de los pacientes. Eventualmente, el gobierno brasileño recibió la orden de retirar la Leuginasa de los estantes de los hospitales.

Ahí debió terminar el escándalo. Sin embargo, apenas estaba empezando.

Un reportaje del Bureau of Investigative Journalism (Agencia de Periodismo de Investigación o TBIJ), en colaboración con STAT news, reveló que se ha demostrado que al menos una docena de marcas de L-asparaginasa son de mala calidad, y que diez de ellas siguen en el mercado. En algunos casos, las marcas estaban muy por debajo del estándar necesario para tratar el cáncer. También se ha descubierto que muchas contienen contaminantes, como bacterias, que podrían ser perjudiciales para los pacientes. Un portavoz del fabricante de Leuginasa, Beijing SL Pharmaceutical, declaró que su medicamento era sometido a pruebas por las agencias reguladoras de China y evaluado internamente, donde —afirmó— los resultados de calidad se han mantenido dentro de los límites reglamentarios durante la última década.

En los últimos cinco años, estas marcas de mala calidad se han enviado a más de 90 países. Muchos de los que reciben los medicamentos son países de ingresos bajos y medios sin autoridades reguladoras estrictas, pero en varios casos se han importado medicamentos de calidad inferior a Europa Occidental y se han administrado a pacientes en Italia.

Hay al menos siete fabricantes que han seguido vendiendo sus productos a pesar de que se les advirtió que no cumplían con las normas mínimas de calidad de fabricación. Los expertos calculan que 70.000 niños en todo el mundo están en peligro, ya que las redes mundiales de seguridad dejan que se cuele la L-asparaginasa contaminada.

“Lo que está pasando aquí es un desastre”, afirma el profesor Vaskar Saha, director del Tata Translational Cancer Research Centre de Calcuta. La inmensa mayoría de los niños con leucemia linfoblástica aguda viven en países pobres. “Es un problema de dinero, recursos y equidad”.

“Lo que está pasando aquí es un desastre”
Los expertos creen que la experiencia de Brasil debería haber servido para advertir al mundo sobre la creciente amenaza que supone la L-asparaginasa de calidad inferior. Sin embargo, la negligencia en la reglamentación y supervisión ha permitido la proliferación de estos productos, y poco se ha hecho para propiciar que los más pobres del mundo accedan a medicamentos de alta calidad. Mientras persiste la escasez mundial del medicamento, los expertos temen que los países de ingresos altos también se vean obligados (como sucedió con Italia) a comprar productos no probados.

Es posible que médicos en todo el mundo ignoren que están recetando L-asparaginasa de mala calidad, o las otras que podrían esconderse en esos viales. Mientras esto siga así, la vida de los niños enfermos pende de un hilo.

Lucha por la supervivencia
En 2018, poco después de que los tribunales brasileños prohibieran la Leuginasa (la marca de baja calidad de L-asparaginasa), la profesora Silvia Brandalise recibió un paquete de Haití. Brandalise, oncóloga infantil de Brasil, sospechaba desde hacía tiempo de la Leuginasa. Había probado el fármaco en ratones y recibió críticas por denunciar que era peligrosamente defectuoso.

El paquete fue enviado por el encargado del único departamento de oncología pediátrica de Haití. Contenía un solo vial de L-asparaginasa.

Desde que se introdujo la L-asparaginasa en los años sesenta, las tasas de supervivencia de niños, con el mismo cáncer que Isadora, han aumentado hasta cerca del 90% en los países desarrollados. En Haití, la Dra. Pascale Gassant solo atendía a unos 15 pacientes al año en su departamento; una pequeña parte de los niños de su país con la enfermedad. Su pabellón no alcanzaba el 90% de supervivencia.

No obstante, había tenido buenos resultados con sus pacientes. Eso fue hasta que su hospital cambió su marca de L-asparaginasa.

Desde entonces, Gassant vio cómo las posibilidades de recuperación de sus pacientes se venían abajo. Los niños con los que antes se mostraba optimista —niños por lo demás sanos y que habían llegado lo suficientemente pronto como para que el tratamiento pudiera salvarlos— estaban muriendo. La tasa de supervivencia de ese cáncer en el hospital era de 3,5% solamente.

En Brasil, los colegas de Brandalise analizaron las muestras. Sus peores miedos se confirmaron: al igual que la Leuginasa en Brasil, el medicamento de Haití estaba contaminado con subproductos que podían causar efectos secundarios e incluso obstaculizar el tratamiento. El gran remedio de Gassant era inútil. Sus pacientes no tenían ninguna posibilidad.

Algo más llamó la atención de Brandalise. El producto haitiano estaba fabricado por Beijing SL Pharmaceutical, la misma empresa china que fabricaba la Leuginasa de Brasil. Si la L-asparaginasa de mala calidad se había extendido a Haití, ¿a cuántos países más había llegado?

Ella no tenía forma de saberlo, pero la asparaginasa de mala calidad ya había empezado a inundar el mundo. Según un análisis del Bureau of Investigative Journalism, tan solo en 2018, las marcas de mala calidad llegaron a más de 40 países de Europa, Sudamérica, Asia, África y Oriente Medio.

Peor aún, en los últimos cinco años, la L-asparaginasa de calidad inferior se ha esparcido por casi 100 países, desde Armenia hasta Zimbabue. Los datos de los envíos sugieren que países como Nepal, Ecuador y los Emiratos Árabes Unidos han recibido el mayor número de envíos de estas marcas. Casi la mitad de los países de África han recibido medicamentos de calidad inferior.

Un representante de Beijing SL Pharmaceutical dijo que la empresa ha producido L-asparaginasa para una docena de países en la última década. “Médicos de China y de todo el mundo han estado utilizando nuestros productos y ninguno de ellos, aparte de estos individuos en Brasil, ha notificado tener algún problema relacionado con la calidad”, dijo, señalando que la L-asparaginasa de la empresa es analizada por la agencia reguladora de medicamentos de China y por la propia empresa, donde —afirmó— los resultados se han mantenido dentro de los límites reglamentarios durante la última década. Rechazó las conclusiones de los médicos brasileños, calificándolas de “escandalosas” y “absurdas”.

Añadió que la empresa nunca había vendido su L-asparaginasa en Haití y propuso varias teorías sobre cómo podría haber acabado allí: pudo haber sido falsificada, estar caducada o haber sido vendida por distribuidores sudamericanos. Dijo que Beijing SL Pharmaceutical llevaría a cabo una investigación exhaustiva de toda su L-asparaginasa vendida en el extranjero, teniendo en cuenta los hallazgos del Bureau of Investigative Journalism.

Fracaso en el mercado
Durante años, una L-asparaginasa más barata y de buena calidad estuvo disponible para los países de ingresos bajos y medios —donde vive el 80% de los niños con cáncer—. Pero en la última década, los principales fabricantes han subido los precios o han dejado de fabricar L-asparaginasa. Como consecuencia, se ha producido una alarmante escasez mundial de uno de los principales medicamentos contra el cáncer, y una crisis que afecta de forma desproporcionada a los países que más lo necesitan.

Existen varios tipos de L-asparaginasa. La L-asparaginasa “original” se fabrica a partir de Escherichia coli (E. coli), una bacteria que se asocia más comúnmente con enfermedades desagradables que con salvar vidas. Transformar la bacteria en un medicamento es complicado y costoso, e incluso la L-asparaginasa de buena calidad puede provocar efectos secundarios, incluyendo reacciones alérgicas graves.

Es por ello que los médicos prefieren utilizar versiones modificadas de la L-asparaginasa. Estas tienen menos probabilidades de provocar reacciones alérgicas, pero son mucho más caras. En Europa y Norteamérica se utilizan sobre todo dos marcas: Oncaspar y Spectrila. (Ambas han superado sistemáticamente las pruebas de calidad).

Para los pacientes que experimentan reacciones graves a estas versiones, existe otro tipo: L-asparaginasa de Erwinia. Sin embargo, solo dos empresas fabrican marcas de confianza y los suministros escasean con frecuencia desde 2011.

Los fabricantes se centran cada vez más en sus productos modificados de mayor precio. El coste de estos productos de “la mejor calidad” se ha incrementado muy por encima de lo que los países más pobres pueden permitirse.

Tomemos de ejemplo al Oncaspar. Las adquisiciones y fusiones significan que el medicamento ha pasado por cinco compañías farmacéuticas diferentes en los últimos 15 años, con las correspondientes subidas de precios. Los datos publicados muestran que un solo vial de Oncaspar costaba US$1.700 en EE UU en 2015. Al año siguiente, cuando una empresa se fusionó con otra, ese precio subió a US$18.000. En la actualidad, un vial de Oncaspar, ahora propiedad de la empresa francesa Servier, está a la venta por US$24.000 en los sitios web de EE UU.

Se dice que otra marca modificada, Spectrila, cuesta US$500 por vial en Chile, y casi lo mismo en el Reino Unido.

Al no poder acceder a estos productos, los hospitales de países de ingresos bajos y medios suelen utilizar L-asparaginasa original más barata. Hasta hace poco había por lo menos dos marcas buenas y asequibles. Pero la primera fue descontinuada en 2012 a causa de “continuos problemas de fabricación”, según la empresa. La segunda fue descontinuada en 2020, después de que se anulara la certificación de calidad del único fabricante en Japón.

Con la desaparición de estos productos, muchos médicos perdieron las esperanzas de recetar L-asparaginasa a sus pacientes. Ninguno de los principales fabricantes de L-asparaginasa ha intervenido para producir una forma original asequible. Un análisis de mercado de 2021 reveló que la demanda mundial del fármaco era demasiado pequeña como para motivar a las empresas a mejorar su calidad o para animar a otros fabricantes a empezar a producirlo.

“¿Por qué sufrir?”, cuestionó el profesor Scott Howard, antiguo secretario general de la Sociedad Internacional de Oncología Pediátrica (Society of Paediatric Oncology o SIOP), “si solo ganas unos cuantos dólares por vial, y aun así la gente te critica si algo va mal…”. “No es de extrañar que los fabricantes de alta calidad se mantengan al margen”, sugirió.

Escasez del suministro
El profesor Carmelo Rizzari jamás había experimentado una escasez de L-asparaginasa hasta el otoño de 2018, cuando un farmacéutico de su hospital en Milán, Italia, le dijo que no podían conseguir Oncaspar. “Les pedimos que buscaran cualquier solución posible”, recuerda Rizzari. ¿Podían conseguir algunos viales de otro hospital? ¿Podían encontrar un producto alternativo?

Poco después, el medicamento llegó a la farmacia, pero Rizzari jamás había utilizado la marca Aspatero, fabricada en la India.

Rizzari se lo dio a sus pacientes. Por casualidad, los 12 niños formaban parte de estudios internacionales, lo cual significaba que su tratamiento estaba siendo monitoreado de cerca. Los análisis posteriores revelaron bajos niveles de actividad de la L-asparaginasa en la mitad de los pacientes de Rizzari, algo que, según los investigadores, probablemente hizo que el fármaco no funcionara adecuadamente. Dos niños sufrieron efectos secundarios.

El farmacéutico pronto encontró un suministro de Oncaspar, y Rizzari volvió a cambiar a sus pacientes a la marca de alta calidad. Todos sobrevivieron. Pero cuando los datos de los estudios revelaron lo que había ocurrido, Rizzari se alarmó. “Estaba convencido de que el medicamento que habíamos importado era tan bueno como la marca que usábamos antes”, dijo.

El hospital de Rizzari, la Fondazione MBBM, declaró que su solicitud de importar el Aspatero fue autorizada por el organismo regulador de medicamentos de Italia, y que, hasta donde sabía, otros hospitales italianos importaron el mismo medicamento en el “mismo período y por las mismas razones”: una escasez de Oncaspar en todo el país.

“No administrar el fármaco habría hecho sin duda menos eficaz el tratamiento y habría reducido las posibilidades de que los niños se recuperaran”, declaró un portavoz. “No teníamos posibilidades de prever ningún déficit en la calidad”. Añadieron que los efectos secundarios “no supusieron un riesgo grave” para los pacientes y que fueron los mismos que se observan habitualmente en pacientes que reciben otros productos a base de L-asparaginasa.

La agencia reguladora de medicamentos de Italia negó haber autorizado la importación de Aspatero desde la India. El ministerio de salud de Italia y su agencia de aduanas se negaron a hablar sobre ello.

Si Rizzari pensaba que su experiencia era el único desliz alarmante para los rigurosos estándares de Italia, estaba muy equivocado. El Bureau of Investigative Journalism ha descubierto que al menos otros diez hospitales italianos han adquirido L-asparaginasa de mala calidad en los últimos cinco años. No está claro cuántos pacientes se han visto afectados.

A pesar de que no es inusual que los países aprovechen los vacíos legales para introducir productos no autorizados en períodos de escasez, o para pacientes con enfermedades raras, las medidas de Italia han generado dudas sobre la seguridad de la cadena de suministros farmacéuticos del país.

Los médicos italianos se escandalizaron al enterarse de que la marca de L-asparaginasa que habían estado administrando a sus pacientes —la Celginasa— resultó ser de mala calidad. “Confiamos en que nuestro Ministerio de Salud y nuestra agencia reguladora, la AIFA (Agencia Italiana del Fármaco) ya ha evaluado su seguridad y eficacia”, dijo Luigi Rigacci, hematólogo en San Camillo Forlanini en Roma, uno de los principales hospitales públicos de Italia. “Sería muy decepcionante enterarse de que no hay un control de calidad exhaustivo en la L-asparaginasa importada que hemos estado utilizando”.

Mientras cada vial de Oncaspar cuesta €2.500, San Camillo Forlanini compró la Celginasa por tan solo €15. En los registros del hospital se muestra que se compró Celginasa en los años 2020 y 2022. El hospital declaró haber comprado la Celginasa cumpliendo con las regulaciones correspondientes.

Lotes defectuosos
En abril de 2019, no mucho después de la experiencia de Rizzari en Italia, un profesor que trabaja en la unidad de control de infecciones del Hospital Universitario Rey Abdulaziz, en Arabia Saudita, envió un memorándum al director del hospital. Cinco pacientes jóvenes habían desarrollado mucha fiebre después de haber tomado L-asparaginasa fabricada en India. Uno de los pacientes murió.

Según el informe del profesor Tariq Madani, esto jamás había sucedido en el período en el que el hospital usaba una marca fabricada en EE UU. Él había realizado pruebas con el nuevo medicamento. Las muestras contenían altos niveles de dos tipos de bacterias, lo cual había ocasionado la fiebre repentina de los niños, concluyó Madani.

Bajo el título: “Recomendaciones”, Madani instó a que se adoptaran varias medidas. En primer lugar, que se dejara de utilizar la marca y se buscara una fuente alternativa. Segundo, enviar un memorándum urgente a la Autoridad de Alimentos y Medicamentos de Arabia Saudita (SFDA) para que retiraran “todos los frascos usados en cualquier parte del reino”. Y, por último, avisar a la empresa de fabricación para que se retiraran del mercado los frascos disponibles en cualquier otro país. No está claro si se siguieron todas estas recomendaciones. Ni el Hospital Universitario Rey Abdulaziz ni el ministerio de salud de Arabia Saudita respondieron a las peticiones de comentarios.

El análisis que hizo el Bureau of Investigative Journalism de los datos de envío muestra que la marca, Pegapar, sigue exportándose desde la India, entrando por lo menos a nueve países, desde mediados de 2019, poco después de que Madani escribiera su memorándum. Durante ese tiempo, su fabricante ha exportado directamente el medicamento a Ecuador, Nepal, Sri Lanka y los Emiratos Árabes Unidos. (El fabricante de Pegapar no respondió a la petición de comentarios).

La contaminación de la L-asparaginasa con bacterias nocivas es potencialmente mortal. El tratamiento del cáncer debilita considerablemente el sistema inmunitario de los niños, haciéndolos más propensos a infecciones y otras complicaciones graves. “Nunca es bueno tener una bacteria en el torrente sanguíneo”, dijo Scott Howard, experto en oncología . “Es mucho peor si tienes un recuento sanguíneo bajo (de células inmunitarias)”.

Las infecciones afectan más en una sala de oncología pediátrica, y con frecuencia requieren cuidados intensivos. Si un niño que recibe quimioterapia contrae una infección, el tratamiento para el cáncer se suspende hasta que el niño mejore. Howard explicó: “El paciente podría sobrevivir (la infección) y podría haber perdido tres semanas o cuatro semanas de tratamiento”.

Pegapar no es la única marca que ha resultado estar contaminada con bacterias. En agosto y octubre de 2020, el ministerio de salud de Chile publicó dos alertas contra el Onconase. Después de que los pacientes desarrollaran fiebre, se determinó que ambos lotes contenían bacterias.

En la primavera de 2021, el fabricante de una marca de calidad publicó una carta advirtiendo que el Onconase “no cumplía con casi ninguno de los parámetros específicos para medir la pureza”, y que probablemente los “notorios defectos de calidad” estaban provocando que el tratamiento fuera ineficaz y tuviera efectos secundarios graves.

Aun así, el análisis de los datos de envío demuestra que Chile ha importado Onconase por lo menos nueve veces desde que su ministerio de salud publicó las alertas. Los registros del gobierno muestran que la marca se ha distribuido más de 70 veces a más de una docena de hospitales diferentes desde finales de 2020. Algunos todavía seguían recibiendo Onconase en octubre pasado.

El ministerio de salud de Chile dijo que sus alertas solo se referían a lotes específicos de Onconase, y no requerían “restricciones o retiros de otros lotes”. El ministerio dijo que había llevado a cabo controles de calidad rutinarios en todos los lotes de Onconase, y que había rechazado la última solicitud del fabricante para importar una versión modificada de la marca.

La farmacia del mundo
India y su industria farmacéutica desempeñan un papel vital en garantizar que las personas de todo el mundo puedan acceder a medicamentos asequibles. Es el mayor proveedor mundial de medicamentos genéricos —esencialmente copias de medicamentos de marca, hechos para ser más baratos, pero igual de seguros y eficaces—. A nivel mundial, se le conoce como “la farmacia del mundo”.

La mayoría de sus productos son seguros y funcionan bien. Pero durante décadas, la industria india de genéricos se ha visto afectada por escándalos respecto a la calidad.

La mayoría de los genéricos producidos por India son medicamentos de “moléculas pequeñas”, productos químicos que son copias exactas, pero se venden por menor precio, —piense en la aspirina que se lleva de la farmacia para aliviar el dolor, o en el omeprazol para la acidez estomacal—. La L-asparaginasa, sin embargo, es un biológico: un medicamento hecho a partir de un organismo vivo. Los productos biológicos y sus versiones genéricas (conocidas como biosimilares) tienen procesos de fabricación mucho más complejos y costosos que la mayoría de los medicamentos de moléculas pequeñas.

En los últimos años, una compleja red de proveedores de India ha tratado de sacarle provecho a la escasez crónica de L-asparaginasa de buena calidad, y a la creciente desesperación por encontrar productos asequibles.

Algunas de estas nuevas marcas fueron inspeccionadas por el profesor Vaskar Saha. Saha estaba trabajando en el Centro Médico Tata —un hospital especializado en cáncer en Calcuta—, cuando comenzó a analizar la calidad de las marcas disponibles en el mercado de India. Probó siete productos. Ni uno solo cumplió con los estándares mínimos de calidad de fabricación.

En cinco, la potencia del medicamento era inferior a lo esperado. Los siete tenían problemas de pureza. Casi el 20% de los pacientes a los que se les administró una marca frecuentemente utilizada desarrollaron reacciones alérgicas y tuvieron que dejar el medicamento por completo.

Saha estaba muy preocupado. Los bajos niveles de actividad farmacológica del tipo de medicamentos que había observado en su investigación tenían “probabilidades de poner en riesgo” la supervivencia de los pacientes, escribió. También era muy consciente de las desigualdades entre sus pacientes en la India y los de su segundo hogar, el Reino Unido. En la conclusión del análisis, señaló que la calidad del medicamento podía ser un “determinante significativo” en los diferentes resultados entre los pacientes de los países de ingresos altos y bajos. En términos generales: los niños enfermos en los países pobres podían estar muriendo en gran parte debido a los medicamentos de mala calidad.

Saha alertó a todos los fabricantes de lo que había encontrado. Solo tres respondieron, diciendo que querían mejorar. Los siete productos siguen en el mercado global y se han enviado a países de todo el mundo en 2022.

Puede ver las marcas que no tienen la calidad deseada en este enlace https://www.thebureauinvestigates.com/explainers/which-brands-of-asparaginase-are-substandard

“Solo hay un reducido número de empresas de la India que realmente tienen el tamaño y la capacidad para fabricar productos biológicos”, dijo Dinesh Thakur, un defensor de la seguridad de medicamentos y antiguo denunciante de la industria de genéricos. “Ahí las circunstancias son completamente distintas.”

No obstante, según una base de datos nacional, los 11 fabricantes indios de L-asparaginasa, que fueron investigados por el Bureau of Investigative Journalism, han recibido importantes certificaciones de garantía de calidad respaldadas por la OMS. Pese a que la OMS establece los parámetros para estos proyectos, la responsabilidad de evaluar las instalaciones y emitir la certificación recae en los gobiernos nacionales —en este caso, el ministerio de salud de la India—.

Al menos dos empresas productoras de L-asparaginasa de mala calidad afirman estar “aprobadas” o “cumpliendo” con las autoridades reguladoras occidentales, como las de EE UU y el Reino Unido.

Sin embargo, el primer proveedor, Virchow Biotech, que fabrica Pegapar, ha sido inspeccionado por la FDA. En 2015, la agencia encontró “condiciones o prácticas objetables” pero no tomó medidas regulatorias. La FDA no ha aprobado la venta de Pegapar en EE UU.

El segundo, United Biotech, que fabrica Onconase, no figura en la base de datos de fabricantes de medicamentos registrados de la FDA. La FDA rechazó una importación de la compañía en 2013, y no ha inspeccionado sus plantas de producción ni autorizado sus productos. La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos de Salud del Reino Unido (MHRA) dijo que no ha otorgado a United Biotech ninguna certificación de buenas prácticas de fabricación. (Virchow Biotech y United Biotech no respondieron a la petición de comentarios).

La L-asparaginasa fabricada en India, investigada por el Bureau of Investigative Journalism, se vende por solo una fracción del precio de las marcas de calidad. Un oncólogo experimentado de América Latina dijo que Onconase se comercializaba por una décima parte del precio del Oncaspar. A un reportero del Bureau of Investigative Journalism, que se hacía pasar por cliente, recientemente le ofrecieron la L-asparaginasa fabricada en la India por tan solo US$7 el vial.

Los mayoristas también proporcionaron la documentación de los fabricantes que supuestamente verificaban la calidad de sus productos. Pero ahora mismo, según Thakur, la certificación de calidad, proporcionada por los fabricantes a los países clientes, es “una hoja de papel en la que los reguladores de lndia dicen que el producto se elabora en condiciones de buenas prácticas de fabricación. Nadie sabe cómo lo establecen”.

Él cree que el gobierno de India debe revisar y fortalecer su proceso de aprobación de medicamentos, sobre todo para los productos biológicos, para asegurar que se cumplan los estrictos estándares. “El regulador no tiene idea de lo que están haciendo, porque la forma en que debemos aprobar los biosimilares es muy diferente a la forma en que debemos aprobar los medicamentos genéricos habituales de moléculas pequeñas”, dijo.

En julio, la agencia reguladora de India envió una carta a los reguladores de medicamentos de la región, instruyéndolos para que estudiaran el tema de la L-asparaginasa de mala calidad y tomaran “las medidas necesarias”. El ministerio de salud y la agencia reguladora de medicamentos de la India no respondieron a la petición de comentarios, y hasta ahora, parece que no se ha hecho mucho al respecto.

Sin control de calidad
Al no haber controles adecuados antes de que se vendan los medicamentos, los gobiernos compradores tienen una mayor responsabilidad de mejorar los controles de calidad en sus países. Ed Vreeke, director ejecutivo de Quamed —una organización sin fines de lucro cuyo objetivo es mejorar el acceso a medicamentos de alta calidad— afirmó que algunos fabricantes indios se están beneficiando “al máximo” de la “falta de regulación en muchos de los países a los que exportan”.

En su opinión, los organismos reguladores locales necesitan más apoyo para mejorar su capacidad de garantizar la calidad de los medicamentos, desde la concesión de licencias, hasta las pruebas de laboratorio y el seguimiento de los pacientes. Aunque muchos países analizan los lotes de medicamentos a su llegada, “la calidad de las pruebas no es buena”, afirma Vreeke. “(Las empresas farmacéuticas) saben que pueden exportar lo que quieran”.

El recorte de gastos puede estar llevando a los gobiernos más ricos —que podrían asegurarse marcas más caras y fiables—, a elegir alternativas de bajo coste. Desde el escándalo de la L-asparaginasa, el gobierno de Brasil ha modificado la ley para que el Ministerio de Salud pueda comprar fármacos cuya seguridad y eficacia no han sido demostradas, incluso si hay productos aprobados disponibles dentro del país. Los especialistas se han cuestionado si esta decisión obedece a otro motivo que no sea la reducción de costes. (El ministerio de salud brasileño no respondió a una petición de comentarios).

Pero el elevado precio de los productos de mejor calidad los pone fuera del alcance de la mayoría del resto del mundo. “En mis sueños, administraría a todos los niños L-asparaginasa pegilada (modificada)”, declaró el profesor Simon Bailey, oncólogo infantil que ha prestado asesoramiento para el tratamiento de pacientes en África Oriental. En una ocasión, al equipo se le advirtió sobre los posibles defectos en su L-asparaginasa.

Tras sopesar los riesgos, dejaron de administrar el fármaco a sus pacientes y lo sustituyeron por otra quimioterapia. “No es lo ideal”, afirma Bailey. Pero la L-asparaginasa de mejor calidad no era una opción. “Simplemente no es asequible”.

Ninguno de los principales fabricantes de la L-asparaginasa de buena calidad ofrece programas para ayudar a los gobiernos más pobres a costear sus productos. Servier, que fabrica Oncaspar, no respondió a una petición de comentarios. Volker Bahr, director de asuntos políticos internacionales de Medac —fabricante de Spectrila— declaró al Bureau of Investigative Journalism, que aunque la empresa desea abastecer a más países y está “trabajando activamente” para ampliar su capacidad de fabricación, en la actualidad no puede satisfacer la demanda mundial.

Dada la naturaleza mundial de la crisis y el hecho de que la OMS clasifica a la L-asparaginasa como esencial, algunos han sugerido que la organización debería hacer más para impulsar el acceso a la L-asparaginasa de buena calidad.

La OMS cuenta con un sistema mundial de monitoreo de medicamentos falsos y de calidad inferior, y presta apoyo técnico en situaciones de emergencia. Sin embargo, aunque puede emitir alertas relacionadas con productos médicos, no tiene potestad para amonestar a los países que exportan medicamentos de mala calidad ni para clausurar a los fabricantes.

“La OMS es una organización tanto política como de salud”, dijo Dinesh Thakur. “No quieren remplazar el rol de cada país”.

La OMS confía en que los países informen los incidentes a su sistema de monitoreo, y algunos están más dispuestos a hacerlo que otros. Thakur sugirió que los casos notificados en India eran solo la punta del iceberg. “Si el país no lo notifica adecuadamente, la OMS puede hacer muy poco”.

Rutendo Kuwana, director del equipo de medicamentos falsificados y de calidad inferior de la OMS, dijo al Bureau of Investigative Journalism que no tenían ningún registro de productos de L-asparaginasa falsificados o de calidad inferior. Aunque el equipo estaba al corriente de los “informes anecdóticos” y publicaciones científicas en los que se expresaba preocupación respecto a algunos productos, “no se disponía de información definitiva sobre el producto, para un posible seguimiento con las autoridades competentes”. Kuwana dijo que los organismos reguladores de los países tenían la responsabilidad de investigar desde un inicio los informes sobre medicamentos de calidad inferior, mientras que la OMS ofrecería su apoyo “a petición”.

En Brasil, el Dr. Pedro de Campos-Lima, colega de Silvia Brandalise, afirmó que el escándalo de la L-asparaginasa en su país muestra la “fragilidad de nuestro sistema en estos momentos”. Pero si los gobiernos y los organismos de salud mundiales trabajan juntos, afirmó, “todavía estamos a tiempo de detener una situación aún más catastrófica”.

Se cree que aproximadamente el 10% de los medicamentos vendidos en países de ingresos bajos y medios son falsos o de calidad inferior, con terribles consecuencias. En octubre, las muertes de casi 70 niños en Gambia estuvieron relacionadas con un jarabe para la tos fabricado en la India. El mes pasado, 18 niños murieron en Uzbekistán tras tomar otro jarabe para la tos hecho en India. Solucionar los problemas sistémicos que han permitido la propagación de la L-asparaginasa de mala calidad podría ayudar a muchos más pacientes, no solo a los que están en las salas oncológicas pediatricas.

De cara al futuro
Frenar la marea de L-asparaginasa de mala calidad exigirá cooperación mundial, dinero y fuerza de voluntad. Aunque las soluciones a largo plazo parezcan inalcanzables, ya se están tomando algunas medidas para ayudar a los niños que necesitan el medicamento.

En diciembre de 2021, la OMS y el St Jude Children’s Research Hospital (Hospital de Investigación pediatrica St Jude) anunciaron sus planes para mejorar el suministro mundial de medicamentos de calidad para tratar el cáncer infantil —con la L-asparaginasa como prioridad—. Una nueva plataforma actuará como cliente en nombre de los países de ingresos bajos y medios, ofreciendo a los fabricantes de calidad una demanda confiable. A su vez, ellos podrán estar más dispuestos a ofrecer precios competitivos para pedidos al por mayor. El resultado debería beneficiar a todos.

La plataforma ha conseguido US$200 millones para los próximos cinco años y espera enviar medicamentos a los 12 primeros países esta primavera. St Jude predice que unos 120.000 niños podrían beneficiarse a finales de 2027. “La solución realmente está reestructurando por completo la dinámica del mercado en torno al cáncer infantil”, ha dicho André Ilbawi, responsable técnico de la OMS para el control del cáncer. “Esta es una oportunidad única en la vida”.

Para quienes siguen confiando en marcas no probadas, una solución a corto plazo podría ser evaluar la L-asparaginasa cuando los pacientes están siendo tratados con ella en los hospitales. En Brasil, la profesora y oncóloga Mariana Bohns Michalowski ha desarrollado una forma sencilla y barata de utilizar la sangre de los pacientes para comprobar si la L-asparaginasa funciona bien o no. Hasta ahora, su equipo ha capacitado a investigadores de ocho centros de Brasil y uno de Colombia.

En la India, Vaskar Saha está trabajando con los tres fabricantes que respondieron a su investigación para ayudarles a mejorar sus productos de L-asparaginasa. Espera que la colaboración sirva de incentivo a los fabricantes indios para crear una L-asparaginasa asequible que esté a la altura de las marcas de buena calidad. “Podemos señalar con el dedo a la industria”, dice, “pero, aunque nosotros encontremos la solución, son ellos los que van a ofrecerla”.

La solución más rápida a la crisis podría ser convencer a los fabricantes de calidad de que bajen sus precios, al menos para los países que no pueden pagarlos. Aunque esto pueda parecer imposible, un destacado oncólogo dijo que había argumentado, tanto con Servier como con Medac, que vender sus productos a un precio que solo podían pagar los países ricos limitaba sus beneficios. “Les dije que si bajaban los precios a la mitad y vendían al resto del mundo, podían ganar la misma cantidad de dinero, o incluso más”. Pero las empresas se negaron. (Servier no respondió a la petición de comentarios. Un representante de Medac dijo que la empresa se negaba a hablar sobre los precios de sus medicamentos).

Por ahora, los médicos tendrán que seguir utilizando lo que encuentren, y los padres y sus hijos seguirán sufriendo las consecuencias.

Hace unos meses, en el exterior de una pequeña casa en las colinas del sur de Brasil, Emily sostenía en brazos a su hija. Isadora había sobrevivido. Tras recibir ocho dosis de Leuginasa y reaccionar de forma negativa, los médicos habían conseguido cambiarla a un producto de buena calidad. Logró terminar el tratamiento la primavera pasada.

“Ayer fuimos al hospital”, dijo Emily. “Todos los resultados de sus pruebas salieron bien”. Hace poco, Isadora le dijo a sus profesores que cuando fuera grande sería oncóloga.

A unos 10.000 kilómetros de distancia, en Barcelona, un grupo de especialistas en cáncer infantil se reunió para celebrar su conferencia anual. La primera mañana escucharon los datos recopilados por el profesor Federico Antillón, oncólogo guatemalteco. La investigación detallaba las tasas de supervivencia de los niños en su hospital que habían recibido tres tratamientos diferentes: con una marca de L-asparaginasa de calidad, con una L-asparaginasa de la India o sin L-asparaginasa en absoluto.

Los resultados fueron contundentes. En los niños clasificados como de riesgo “alto” o “medio”, las tasas de supervivencia de los que recibieron L-asparaginasa de la India fueron tan bajas como las de los que no recibieron L-asparaginasa.

El informe de Antillón tiene algunas limitaciones. Solo incluye un reducido número de niños, y sus conclusiones aún no han sido revisadas por expertos ni han sido publicadas.

Pero para el profesor Ronald Barr, veterano especialista en cáncer infantil, que presentó los hallazgos de Antillón, se trataba “simplemente de otro ejemplo” de lo vital que era una L-asparaginasa de buena calidad para la supervivencia de los niños. “Todo el sistema, con todas sus complejidades, le ha fallado a estas familias”, aseveró.

No muy lejos del auditorio donde había hablado Barr, se estaba reuniendo un grupo de ansiosos vendedores. Trabajaban para una empresa farmacéutica colombiana y estaban en Barcelona para vender L-asparaginasa. Con un fluido parloteo de ventas y brillantes folletos, los representantes explicaron cómo podían suministrar L-asparaginasa original, modificada o de Erwinia. Dijeron que sus productos se comercializaban en países como Argentina, Brasil, Colombia, México y Perú, aunque esperaban expandirse.

Dada la turbulenta historia de este crucial medicamento, uno esperaría que estuvieran ansiosos por compartir pruebas de que sus productos eran seguros y eficaces. La empresa había entregado a los organizadores de la conferencia documentos que demostraban que sus medicamentos habían sido autorizados para su importación en Colombia, y que sus productos de L-asparaginasa se fabricaban en India y China. Pero un vistazo más detenido de los documentos reveló que uno de ellos había sido fabricado por la mismísima Beijing SL Pharmaceutical, la misma empresa que fabricaba la Leuginasa brasileña.

El Bureau of Investigative Journalism pidió a la empresa colombiana que presentara pruebas de que su producto funcionaba y era seguro. Su respuesta fue una carta en la que amenazaban con iniciar procedimientos legales si publicábamos esta historia.