Prescripción

Aun cuando la PrEP tiene aproximadamente una década entre nosotros, su uso solo se ha extendido ampliamente en el hemisferio norte y Brasil.

La Profilaxis Pre-Exposición del VIH o PrEP demostró su altísima eficacia en la prevención de la transmisión del VIH desde su aprobación. En América Latina y el Caribe la adopción de programas de PrEP a gran escala por parte de los Programas Nacionales de VIH e ITS, como también de las subvenciones del Fondo Mundial, en los países elegibles, ha sido injustificadamente lenta, lo que explica que el número de nuevas infecciones se mantenga, a diferencia de otras regiones, donde ha ido decayendo significativamente.

¿Por qué se demoró la implementación de la PrEP?
Falta de liderazgo político: En principio, hubo poco interés de los gobiernos y sus direcciones nacionales, muchas veces justificándose en la falta de recursos, para dar el comprimido de emtricitabina y tenofovir (cuya marca comercial conocida es Truvada) a las poblaciones clave con una alta exposición al VIH; preocupados quizás porque la demanda de la PrEP al día siguiente de su lanzamiento los pondría en problemas.

La realidad es que los países que están entregando PrEP como parte del abordaje de Prevención Combinada tienen una baja demanda de las y los usuarios. Así como en la Salud Sexual y los Derechos Reproductivos (en particular programas de interrupción segura del embarazo), tenemos gobiernos con una carga ideológica conservadora que no van asumir el riesgo de mostrarse promoviendo la libertad de sus ciudadanos sobre su sexualidad y sus cuerpos. Como hemos visto con la Viruela Símica o Mpox hay muchas personas claves con objeción de conciencia y que ven en estas tecnologías preventivas una promoción de mayor “actividad sexual”.

Resistencia en la sociedad civil: Un sector de la comunidad ofreció una resistencia muy fuerte a la introducción de la PrEP, incluyendo una parte del movimiento de personas con VIH. La amenaza percibida fue que los recursos existentes en los programas serían redirigidos de la atención de las Personas con VIH y provisión de Antirretrovirales a la compra de la PrEP.

La mayoría de los países de la región siendo elegibles para el Fondo Mundial generan un fenómeno que en América Latina el 80% de la prevención se financia con fondos externos, en particular Fondo Mundial y PEPFAR. Desde hace muchos años que el Fondo Mundial y PEPFAR financia la PrEP, de hecho, la promueven y buscan iniciar programas subsidiados externamente que en un tiempo prudencial fueran absorbidos por los presupuestos nacionales. En el pasado, el Fondo Mundial financiaba tratamiento antirretroviral en la región y fue trabajándose en un extenso proceso para que estos costos fueran incluidos en los presupuestos nacionales.

La falacia de la compensación del riesgo: Cada vez que se discutió la implementación la PrEP, dentro y fuera de la región, diferentes actores argumentaron que el uso de la PrEP promovería un número mayor de relaciones sexuales y la transmisión de otras Infecciones de Transmisión Sexual (ITS). Casi una década de su uso, ha demostrado que no se puede vincular al incremento de la sífilis y otras ITS. Por el contrario, en muchos países que adoptaron la PrEP en forma temprana, incluyeron la integración de servicios de Salud Sexual y diagnóstico y tratamiento de las ITS, como requisito para seguir siendo usuarios del programa PrEP. Antes de la pandemia, se observó un incremento en el diagnóstico y tratamiento inmediato de las ITS.

Necesitamos una mirada integradora
Ver la PrEP como una intervención aislada, pensar en su costo y sus efectos secundarios en forma aislada es un grave error y varias oportunidades perdidas. Pues la PrEP, además de ser una herramienta altamente eficaz para prevenir la transmisión del VIH abre otras oportunidades de atención:

• La PrEP es parte de una estrategia integral de Prevención Combinada que incluye también intervenciones comportamentales y la reducción de las barreras estructurales;
• Para iniciar el uso de la PrEP, aunque parezca obvio, el test de VIH debe ser negativo, por eso la creación de Programas de Prevención Combinada con distribución de la PrEP permitieron un diagnóstico oportuno del VIH y la derivación de los usuarios al tratamiento;
• Hace muchos años, la PrEP se utiliza en toda la región por personas que se benefician de esta y tienen recursos financieros para comprarla en farmacias dentro y fuera del país o por canales paralelos. Por tanto, hay PrEP, pero como objeto de consumo de una pequeña élite con dinero para comprarlo. Por ello, contar con programas públicos es una cuestión de equidad e igualdad para con aquellos que no tienen recursos para comprarla.
• Las personas que no tienen VIH, pero que tiene una activa vida sexual, con encuentros múltiples y no usan en forma adecuada el preservativo, tienen derecho a acceder a todos los recursos para que continúen siendo VIH negativos. Se inscribe también en el derecho a la salud, una responsabilidad de nuestros Estados.

Salud Sexual para poblaciones clave
Las mejores experiencias de programas de prevención combinada con el uso de PrEP en el mundo se observan en aquellos abordajes más amplios donde esta profilaxis forma parte de un abordaje más amplio y una serie de servicios integrales de Salud Sexual para Hombres Gays, Bisexuales y otros HSH, Personas Trans o Trabajadoras/es Sexuales. Según la OMS:

“La salud sexual es un aspecto fundamental para la salud y el bienestar generales de las personas, las parejas y las familias, así como para el desarrollo económico y social de las comunidades y los países. La salud sexual, considerada afirmativamente, requiere un enfoque positivo y respetuoso de la sexualidad y las relaciones sexuales, así como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras, sin coerción, discriminación ni violencia”.

En la práctica podríamos listar algunas de las intervenciones más comunes:

• Diagnóstico rápido del VIH en forma frecuente (para el inicio y continuidad del uso de la PrEP, la persona debe ser VIH negativo, caso contrario debe ser derivada a un servicio de atención del VIH);
• Consejería sobre Salud Sexual y reducción de la exposición al VIH;
• Ponderar la utilidad de la PrEP de acuerdo con herramientas de elegibilidad,
• Consejería de inicio, interrupción y re-inicio del uso de la PrEP, incluyendo la adherencia;
• Diagnóstico de las principales ITS y tratamiento inmediato;
• Provisión de otros insumos de prevención, como preservativos y lubricantes;
• Oferta de vacunas;
• Oferta de servicios de salud mental;
• Revisión de salud anal, diagnóstico y tratamiento oportuno de temas de salud proctológica;
• Con la aparición de la Viruela Símica, las clínicas de Salud Sexual en muchos países (proveedoras de PrEP) ofrecieron diagnóstico, vacunación y tratamiento de esta infección;
• Promoción de la demanda: existen programas que rápidamente cubren la supuesta demanda y abordan las dificultades de movilizar nuevas personas usuarias, y esto tiene que ver, como vimos con Mpox, con la capacidad de acercarse a las poblaciones que nunca pisan los servicios de salud ni participan de organizaciones y movimientos;
• Monitoreo de los efectos secundarios del uso de la PrEP o las interacciones con la harmonización.

Un abordaje integral e integrador de la salud sexual de Gays, Bisexuales, HSH, Personas Trans y Trabajadores/as sexuales es urgente y la prevención eficaz del VIH es la principal causa, pero no la única. Estas poblaciones están habitualmente más expuestas a VIH, Sífilis, Hepatitis B, Hepatitis C, Clamidia y gonorrea en el recto y el pene, como también, Gonorrea en la garganta, sumándose recientemente la Viruela Símica.

Los Centros de Atención Primaria, las clínicas especializadas, los servicios focalizados en las poblaciones nombradas y las organizaciones de la sociedad civil de base comunitaria con servicios requieren de muchas otras herramientas además de los frascos de emtricitabina y tenofovir. La PrEP debe considerarse como un incentivo para el acceso a la salud sexual. Todos los países de nuestra región pueden y deben asumir el costo de asegurar los servicios integrados de la prevención combinada. Hacer las cosas bien no es una excusa para no hacerlas. Después de una extensa e injustificada espera, no podemos fallar en la implementación de la PrEP a gran escala.

Nota de Salud y Fármacos: puede leer más información sobre este programa en inglés en: https://www.kff.org/global-health-policy/fact-sheet/the-u-s-presidents-emergency-plan-for-aids-relief-pepfar/