Prescripción

En la década de 1990 se empezó a prestar especial atención a mejorar la calidad clínica y la eficiencia económica de la prescripción en atención primaria. En 1994, un informe de la Comisión de Auditoría (Audit Commission) sugirió que una prescripción más racional por parte de los médicos de cabecera “redundará tanto en mejor calidad de atención para los pacientes como en importantes ahorros en el gasto farmacéutico” [1]. El informe destacaba las áreas en las que se podía ahorrar y recomendaba un mayor uso de la prescripción de genéricos, y la opción más polémica de la sustitución terapéutica, que consiste en transferir a los pacientes de medicamentos caros a otros mucho más baratos, normalmente de la misma clase. La sustitución terapéutica no es sencilla y requiere un acercamiento cuidadoso y el seguimiento por parte de médicos y pacientes para garantizar que se lleva a cabo de forma segura, eficaz y sin afectar negativamente la atención al paciente [1].

Entre los ejemplos de sustituciones terapéuticas que ahorran costes y que se han promovido en atención primaria se incluyen la transferencia de pacientes de antagonistas de los receptores H2, inhibidores de la bomba de protones, diuréticos, nitratos, fármacos bloqueadores de los receptores alfa y estatinas, de mayor coste, a opciones mucho más baratas dentro de la misma clase de fármacos.

Los partidarios de la sustitución terapéutica han argumentado que puede ser “neutral desde el punto de vista de la salud para el individuo” y mejorar la eficiencia del presupuesto farmacéutico [2]. Los críticos han expresado su preocupación por la falta de evidencia que respalde estos cambios, el riesgo que supone para los pacientes modificar su medicación y los riesgos médico-legales para los prescriptores [3]. Además, a menudo no se tiene en cuenta el impacto que la sustitución terapéutica tienen en el gasto en salud, incluyendo el coste del tiempo de los médicos, las citas adicionales y los análisis de sangre, así como el impacto del fracaso del tratamiento.

En 2022, el NHS de Inglaterra introdujo un incentivo para los consultorios de los médicos generales que fomentaran activamente la sustitución terapéutica entre los anticoagulantes orales directos (DOAC) que se prescriben en atención primaria [7]. El plan otorga puntos a los consultorios de los médicos generales que alcanzan una determinada proporción de prescripción de edoxabán para personas con fibrilación auricular y hace referencia específica al cambio de pacientes de los otros DOAC a edoxabán. Aunque el National Institute of Health and Care Excellence (NICE) incluye a todos los DOAC como una opción para su uso en personas con fibrilación auricular, el edoxabán fue elegido como el DOAC preferido por el NHS England porque el fabricante “ofrecía el descuento más significativo para su producto” [7]. Sin embargo, la cuantía del descuento sigue siendo confidencial y no está abierta al escrutinio público. Tampoco está claro si se ha tenido en cuenta la carga de trabajo adicional para médicos, farmacéuticos y enfermeros, y su impacto en los pacientes. No hemos visto ningún análisis de los costes globales de la sustitución terapéutica por edoxaban. La situación se complica aún más por las fechas de expiración de las patentes de los DOAC. Edoxaban tiene la patente más larga, lo que plantea la posibilidad de que los médicos de cabecera tengan que repetir el proceso cuando esté disponible una versión genérica más barata de uno de los otros DOAC. También es el único DOAC para el que no existe un producto autorizado que pueda revertir sus efectos.

Los DOAC son un grupo de fármacos complejos de administrar, con diferentes requisitos de dosificación en función del aclaramiento de creatinina, el peso corporal, la edad, la indicación subyacente y el tratamiento farmacológico concomitante del paciente. La guía proporcionada por el NHS England deja claro que la transferencia de personas de una marca diferente de DOAC a edoxaban debe hacerse “de una manera clínicamente apropiada y como resultado de una conversación y toma de decisiones compartida” [7]. Sin embargo, hay riesgos involucrados en la transferencia de pacientes entre medicamentos, y en el caso de fármacos como los anticoagulantes los riesgos son sin duda mucho mayores de lo que serían para un cambio entre inhibidores de la bomba de protones, sobre todo si repercute en la adherencia al tratamiento. Nos preocupa que haya poca evidencia para respaldar el cambio entre DOAC, así como la falta de transparencia en torno el precio con descuento del medicamento y los costes asociados a la gestión del proceso de sustitución terapéutica. En ausencia de una razón clínica de peso, parece poco justificado cambiar el tratamiento DOAC de un paciente basándose exclusivamente en el coste del producto.