EE UU y Canadá

Un artículo de Rachel Sachs publicado en Health Affairs [1] resume los cinco hitos principales en la política farmacéutica en EE UU en el año 2022 y los cinco temas que seguramente captarán la atención de los legisladores durante 2023.

La autora resalta dos temas importantes: la legislación para controlar los precios de los medicamentos de venta con receta y las discusiones en torno a la aprobación acelerada. A continuación los puntos principales del artículo.

Retrospectiva: 2022
La Ley de Reducción de la Inflación (IRA) fue aprobada en agosto de 2022 e incluye tres reformas a cómo Medicare reembolsará los precios de los medicamentos. No es un reforma tan ambiciosa como las que se habían propuesto anteriormente (H.R. 3 que aprobó la Cámara de Representantes en 2019), pero podría ahorrar hasta US$100.000 millones durante la próxima década, aunque no entra en vigor hasta 2026. Esta ley beneficia a los beneficiarios de Medicare, alrededor del 20% de la población.

Esta ley:

• Intenta limitar los aumentos de precios de los medicamentos existentes, exigiendo a las empresas que reembolsen a Medicare los aumentos de precios superiores a la inflación. Esta política ha funcionado eficazmente en el contexto de Medicaid durante décadas. Según la Oficina de Presupuestos, esto podría ahorrar al gobierno federal unos US$56.000 millones durante la próxima década.
• Reestructura las prestaciones de la Parte D de Medicare para mejorar la protección financiera de las personas mayores y modifica los incentivos para los planes de cobertura y fabricantes que participen en la Parte D. En concreto, a partir de 2025, limita los gastos de bolsillo de los mayores a US$2.000. e incluye otras protecciones financieras (i.e. límite de US$35 al mes para la insulina, que entrará en vigor en 2023). El rediseño también disminuye la responsabilidad de Medicare sobre el gasto en la fase catastrófica de la prestación de la Parte D, aumentando las responsabilidades de los planes de cobertura de salud y de los fabricantes. La Oficina de Presupuesto del Congreso ha calculado que el rediseño de la prestación de la Parte D costará al gobierno federal cerca de US$30.000 millones durante la próxima década, ya que se espera que aumente la utilización del programa por parte de personas que actualmente no pueden costear los medicamentos.

Legislación sobre las tasas de usuario de la FDA. El Congreso está obligado a debatir y promulgar esta legislación cada cinco años. Esta ley (denominada PDUFA VII) se discute en ambas cámaras: en el Congreso y en el Senado. La reautorización de las tasas de usuario suscitó escasa controversia en la Cámara de Representantes, pero fue más difícil lograr la aprobación en el Senado. Al final, muchas -aunque no todas- las propuestas de las versiones aprobadas en ambas cámaras se incluyeron en el proyecto de ley ómnibus de final de año. La ley ómnibus incluía la reautorización de estos y otros programas de la FDA, pero también creaba nuevas competencias para que la FDA regulara los productos cosméticos (como pedía el Senado) y fomentara la diversidad en los ensayos clínicos (como pedía la Cámara de Representantes). Sin embargo, la ley ómnibus no incluyó reformas a la normativa de la FDA sobre suplementos dietéticos o pruebas diagnósticas, ni otras disposiciones solicitadas por varios legisladores.

Reformas a la aprobación acelerada. La vía de aprobación acelerada de la FDA permite a la agencia aprobar fármacos para enfermedades graves en base a criterios de valoración indirectos que tienen una “probabilidad razonable” de predecir beneficios clínicos, en lugar de esperar a tener evidencia de que verdaderamente el nuevo producto aporta beneficios clínicos. En los últimos años, las críticas a esta vía por parte de académicos y políticos han aumentado considerablemente. La aprobación por parte de la agencia en junio de 2021 del aducanumab (Aduhelm) de Biogen para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer atrajo la atención de los legisladores y de la agencia.

La ley ómnibus incluyó reformas a la aprobación acelerada, incluyendo el inicio de los estudios confirmatorios antes de otorgar la aprobación, penas para los que incumplan la ley, requisitos adicionales de información para las empresas y la creación de un consejo de coordinación intrainstitucional para el programa.

La misma agencia ha tomado medidas para fomentar o forzar la retirada de las indicaciones o de los productos que fracasan en los estudios confirmatorios.

Las secuelas de Aduhelm. La controversia sobre la aprobación de Aduhelm por parte de la FDA en 2021 continuó reverberando en 2022 (y a principios de 2023), principalmente de dos maneras:

• Medicare adoptó la rara medida de limitar la cobertura de Aduhelm (y de otros anticuerpos monoclonales antiamiloides para el tratamiento del Alzheimer que no habían demostrado aportar beneficios clínicos) en virtud de su programa Coverage with Evidence Development por el que sólo se proporciona cobertura a los beneficiarios de Medicare inscritos en ensayos aprobados. Aunque se trataba de un paso atípico para Medicare, reflejaba las circunstancias atípicas de la aprobación de Aduhelm, en la que ningún miembro del comité asesor había votado a favor de aprobar el fármaco, tres miembros del comité dimitieron en protesta tras su aprobación, otros reguladores farmacéuticos se negaron a aprobar el fármaco y al menos algunos pagadores privados se negaron a pagar por el fármaco.
• Cuando la FDA aprobó Aduhelm, se sabía que un gran número de anticuerpos monoclonales antiamiloides estaban en desarrollo. Algunos de estos anticuerpos (crenezumab, gantenerumab) no demostraron beneficios clínicos estadísticamente significativos en los ensayos clínicos. Otro (donanemab) ha demostrado mayor capacidad que Aduhelm para reducir los niveles de placa amiloide (un criterio de valoración indirecto). Otro anticuerpo monoclonal antiamiloide, el lecanemab, tiene una capacidad significativa para reducir el amiloide, y parece producir alguna mejorar en la cognición, pero sigue habiendo muchos interrogantes sobre su seguridad y su capacidad para aportar beneficios clínicamente significativos.

La FDA sigue ampliando su flexibilidad reglamentaria. La controvertida aprobación de Aduhelm por parte de la FDA se produjo bajo la dirección del Dr. Billy Dunn, Director de la Oficina de Neurociencia de la FDA. Desde entonces, el Dr. Dunn ha seguido ampliando los límites de la flexibilidad reglamentaria de la FDA. Un ejemplo reciente es el de Relyvrio, de Amylyx, para el tratamiento de la esclerosis lateral amiotrófica (ELA).

En marzo de 2022, un comité consultivo de la FDA votó por un estrecho margen (4-6) en contra de la aprobación de Relyvrio, sugiriendo que las pruebas del único estudio disponible aún no eran suficientes para justificar su aprobación. Después de que Amylyx presentara datos adicionales, el Dr. Dunn volvió a convocar al comité consultivo. Aunque reconoció que los datos de los ensayos clínicos existentes pueden no satisfacer los requisitos típicos de la agencia, hizo mucho hincapié en la flexibilidad normativa de la FDA y -quizá lo más destacable- preguntó públicamente a Amylyx si retiraría voluntariamente el fármaco en caso de que la FDA lo aprobara y sus ensayos confirmatorios no demostraran un beneficio clínico. La empresa aceptó (aunque con menos claridad de la que hubiera podido utilizar), y varios miembros del comité asesor citaron este hecho al votar (7-2) a favor de la aprobación del fármaco. Posteriormente, Relyvrio fue aprobado.

Sin embargo, los documentos de aprobación del fármaco por parte de la FDA no hacen referencia al compromiso de retirada de Amylyx ni siquiera a la necesidad de completar los estudios posteriores a la aprobación. Una complicación en este caso es precisamente que Relyvrio no se aprobó mediante la vía de aprobación acelerada, que permite a la agencia exigir la realización de ensayos clínicos de confirmación como condición para la aprobación. De hecho, los documentos informativos de la FDA señalaban la inelegibilidad de Relyvrio para la aprobación acelerada.

Mirando al futuro: 2023
Los cinco temas de política farmacéutica que la autora de este articulo considera que habrá que monitorear en 2023 son las siguientes:

Aplicación de la IRA, por parte de los Centros de Medicare y Medicaid.

La reforma de los precios de los medicamentos más allá de la IRA. La Administración Biden ha mostrado interés en ampliar sus esfuerzos para bajar los precios de los medicamentos para los programas Medicare y Medicaid, así como ampliar algunas de las disposiciones de IRA, especialmente las que reducen el coste de la insulina, fuera del contexto de los beneficiarios de Medicare.

Esfuerzos políticos del Comité HELP del Senado. Es probable que el Comité HELP del Senado, con jurisdicción sobre la FDA, los Institutos Nacionales de Salud y otros programas relacionados con la salud, esté presidido por el senador Bernie Sanders (I-VT), con el senador Bill Cassidy (R-LA) como miembro de mayor rango. El senador Sanders ha declarado que planea centrarse en la “cobertura universal de salud” y en “reducir el coste de los medicamentos de venta con receta”, entre otras prioridades. El senador Cassidy, médico, también ha mostrado interés en la reforma a los precios de los medicamentos.

Próximas decisiones de la FDA. En 2023, la FDA tendrá que tomar una serie de decisiones relativas a la aprobación -y retirada- de varios productos (incluyendo la retirada de Makena, que ya se ha producido). A principios de 2023, la FDA concedió la aprobación acelerada de lecanemab y se enfrentará a los plazos relativos a la aprobación acelerada de donanemab, aunque sus decisiones sobre la aprobación tradicional de lecanemab podrían tomarse más tarde.

Hay que monitorear las decisiones del juez Reed O’Connor. El juez O’Connor estuvo de acuerdo con los fiscales generales estatales, republicanos, que desafiaron la Ley de Asistencia Asequible (ACA) y anuló toda la ley en California contra Texas, aunque la Corte Suprema finalmente rechazó el desafío en 2021, en una votación de 7-2. Desde 2020, el juez O’Connor ha estado a cargo de otra impugnación, esta vez intentando invalidar el requisito de ACA de que las aseguradoras proporcionen cobertura para productos y servicios preventivos (incluidos muchos productos farmacéuticos) sin gastos de bolsillo. En septiembre de 2022, el juez O’Connor volvió a dar la razón a los demandantes, sosteniendo que el requisito de que los planes comerciales cubran determinados productos y servicios recomendados por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (que incluyen desde pruebas de detección del cáncer, como colonoscopias y mamografías, hasta pruebas prenatales y una serie de servicios para niños) viola la Constitución.