Resumen de: Lincoff AM, Brown-Frandsen K, Colhoun HM, et al. Semaglutida y resultados cardiovasculares en la obesidad sin diabetes. N Engl J Med 2023;389:2221-32
https://doi.org/10.1136/dtb.2024.000007

Puntos más importantes

• Los ensayos clínicos han revelado que el uso de semaglutida por personas con obesidad o sobrepeso produjo una pérdida de peso del 12% en 68 semanas.
• Se administró semaglutida durante una mediana de 33 meses a personas ≥45 años que no padecieran diabetes, pero que sí tenían sobrepeso u obesidad y enfermedades cardiovasculares preexistentes.
• La reducción del riesgo absoluto en el criterio de valoración cardiovascular compuesto fue del 1,5%, con un número necesario a tratar de 66.

En un ensayo clínico controlado con placebo en el que participaron personas ≥45 años con enfermedad cardiovascular preexistente y un índice de masa corporal (IMC) de ≥27 kg/m2, pero sin antecedentes de diabetes, la semaglutida redujo el riesgo absoluto de un criterio de valoración de salud cardiovascular compuesto en un 1,5% [1].

Resumen
El estudio aleatorizado de doble ciego controlado con placebo, SELECT, evaluó el efecto de la administración subcutánea de semaglutida en personas de 45 años o más, con enfermedad cardiovascular preexistente y un IMC de ≥27 kg/m², pero sin antecedentes de diabetes [1]. La dosis de semaglutida se aumentó cada 4 semanas, empezando con 0,24 mg una vez a la semana, hasta alcanzar una dosis meta de 2,4 mg una vez a la semana. El criterio de valoración cardiovascular primario fue una combinación de muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio no mortal o derrame cerebral no mortal. Los criterios de valoración secundarios fueron muerte por causas cardiovasculares, un criterio de valoración compuesto de insuficiencia cardíaca y muerte por cualquier causa. Un total de 17.604 personas (edad media de 62 años; 72% varones; 84% “blancos”, 8% “asiáticos”, 4% “negros”; peso medio de 97 kg; IMC medio de 33 kg/m²) fueron asignadas aleatoriamente a la semaglutida (8.803) o un placebo (8.801). El 90% de los participantes tomó hipolipemiantes y el 86%, antiagregantes plaquetarios.

La duración promedio del tratamiento con semaglutida fue de 33 meses, y la duración promedio del seguimiento fue de 40 meses [1]. El criterio de valoración cardiovascular primario se produjo en 569 personas (6,5%) del grupo de semaglutida y en 701 personas (8,0%) del grupo placebo (reducción absoluta del riesgo en un 1,5%; HR 0,80; IC del 95%: 0,72 a 0,90; p<0,001; número necesario a tratar de 66). Al analizar cada uno de los componentes del criterio de valoración compuesto, el intervalo de confianza del 95% para el cociente de riesgos (HR) fue inferior a uno solo para uno de los tres criterios de valoración, y el criterio de valoración secundario de muerte por causas cardiovasculares no fue estadísticamente significativo: infarto de miocardio no mortal 2,7% frente a 3,7% (HR 0,72; IC 95%: 0,61 a 0,85); muerte por causas cardiovasculares 2,5% frente a 3,0% (CRI 0,85; IC 95%: 0,71 a 1,01; p=0,07); y derrame cerebral no mortal 1,7% frente a 1,9% (HR 0,93; IC 95%: 0,74 a 1,15). El cambio promedio en el peso corporal a lo largo de 104 semanas fue de -9,4% frente a -0,9% (diferencia entre tratamientos: -8,5%).

El riesgo de sufrir un efecto adverso que condujera a la “interrupción permanente del medicamento en estudio” fue mayor en el grupo semaglutida que en el placebo (16,6% frente a 8,2%; p<0,001), lo que supone un aumento del riesgo absoluto del 8,4% [1]. Estos datos sugieren que una de cada 12 personas que reciben tratamiento con semaglutida interrumpiría el tratamiento. La mayoría de estos efectos adversos estaban relacionados con trastornos gastrointestinales (10,0% en el grupo de semaglutida, frente a 2,0% en el grupo placebo).

(El ensayo recibió el apoyo de Novo Nordisk).

Contexto
La semaglutida recibió inicialmente el permiso de comercialización para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como complemento de una dieta y ejercicio [2]. En 2021 y 2022, las agencias reguladoras de EE UU y Europa autorizaron el uso de la semaglutida para tratar a personas con obesidad o sobrepeso, con al menos una comorbilidad relacionada con el peso. El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia de los Servicios de Salud (NICE o National Institute for Health and Care Excellence) ha recomendado la semaglutida como opción para el control del peso durante un período máximo de tratamiento de 2 años [3]. Los medios de comunicación sociales y generales han hecho muchísima publicidad, lo que ha provocado un aumento en la demanda de semaglutida con los consiguientes problemas en el suministro de los distintos productos autorizados, incluyendo los que se utilizan para el tratamiento de la diabetes.

El estudio SELECT ha sido ampliamente difundido en los medios de comunicación dirigidos a médicos y a la población general, y muchos titulares que anunciaron la publicación de los resultados del ensayo clínico presentaron una reducción del riesgo relativo en el criterio de valoración compuesto primario del 20%, en lugar de la reducción del riesgo absoluto del 1,5%. Los autores de una editorial que acompañó a la publicación del estudio SELECT señalaron que los factores de riesgo basales (p. ej., colesterol de baja densidad y presión arterial sistólica) no eran ideales, y que la semaglutida podría haber tenido menos efecto si estos factores hubieran sido mejores [4]. También sugieren que las intervenciones intensivas en el estilo de vida y la cirugía bariátrica siguen siendo opciones eficaces, pero poco utilizadas. Además, es importante abordar los complejos factores que contribuyen al desarrollo de la obesidad, en lugar de confiar en los medicamentos como medida para limitar los daños [2].