EL ÁCIDO ARISTOLÓQUICO SERÁ REEMPLAZADO POR STEPHANIA TETRANDRA E INULA HELENIUM EN LA REPÚBLICA POPULAR CHINA
WHO Pharms News 2004; 5:1
Traducido y editado por Martín Cañás

ANTIDEPRESIVOS Y RIESGO DE COMPORTAMIENTOS SUICIDAS (Antidepressants and the risk of suicidal behaviors)
Jick H et al.
JAMA 2004;292:338-43

ANTIDEPRESIVOS EN NIÑOS: LA FDA LANZA UNA ESTRATEGIA MÚLTIPLE PARA REFORZAR LAS PRECAUCIONES
Editado y traducido por Martín Cañás

ADVERTENCIAS SOBRE LAS ALTAS DOSIS DE ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS (Warnings for high dose tricyclic antidepressants)
Aust Adv Drug Reactions Bull2004; 23(5):18
Traducido por Martín Cañás

BEVACIZUMAB: AUMENTO DEL RIESGO DE EVENTOS TROMBOEMBÓLICOS. EE.UU. (Bevacizumab: Increased risk of thromboembolic events. USA)
“Dear Healthcare Provider” letter from Genentech Inc, 12 August de 2004. Disponible en: www.fda.gov.
En WHO Pharms News 2004; 5:4
Traducido por Martín Cañás

(Celecoxib-Induced Methemoglobinemia)
Kaushik P
Ann Pharmacother 2004;38:1635-1638
Traducido por Martín Cañás

ENOXAPARINA: NECESIDAD DE AJUSTAR LA DOSIS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL
“Dear Healthcare Professional” letter from Aventis, March 2004. Disponible en: www.fda.gov
En WHO Pharms News 2004; 5:1
Traducido por Martín Cañás

EZETIMIBE: UN HIPOCOLESTEROLEMIANTE QUE NO OFRECE VENTAJAS CLÍNICAS
Prescrire International 2004:13 (73):176-179
Traducido y editado por Núria Homedes

FENILPROPANOLAMINA: PROHIBIDA EN LA REPÚBLICA DE COREA (Phenylpropanolamine. Banned in the Republic of Korea)
Korean News Media, August 2004.En WHO Pharms News 2004; 5:2
Traducido por Martín Cañás

GEFINITIB PARA EL CÁNCER PULMONAR QUE NO ES DE CÉLULAS PEQUEÑAS: SE NECESITAN ESTUDIOS MÁS ESTRICTOS
Prescrire International 2004:13 (73):168-170
Traducido y editado por Núria Homedes

INFLIXIMAB: CAMBIO EN EL ETIQUETADO PARA REFLEJAR LOS EVENTOS HEMATOLÓGICOS Y NEUROLÓGICOS
“Dear Healthcare Professional” letter from Centocor, 11 August 2004. Disponible en: www.fda.gov 
En WHO Pharms News 2004; 5:2
Traducido por Martín Cañás

INFLIXIMAB Y ETANERCEPT: INFECCIONES GRAVES Y TUBERCULOSIS
Dunlop H
Canadian Adverse Reaction Newsletter 2004;14 (4):2-3
Traducido por Martín Cañás

INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA Y ARRITMIAS CARDIACAS (Cholinesterase inhibitors and cardiac arrhythmias)
Aust Adv Drug Reactions Bull 2004; 23(5):19-20
Traducido por Martín Cañás

INDICACIONES DE QUININA: ELIMINADOS LOS CALAMBRES (Quinine indications – cramps deleted)
Aust Adv Drug Reactions Bull Oct 2004; 23(5):20
Traducido por Martín Cañás

RIFAMPICINA/PIRAZINAMIDA: REVISIÓN DE LAS RECOMENDACIONES. FRANCIA (Rifampicin/ Pyrazinamide: Revised advice, France)
French Health Products Safety Agency, 20 August 2004. Disponible en: afssaps.sante.fr.
En WHO Pharms News 2004; 5:3
Traducido por Martín Cañás

SUPLEMENTOS ANTIOXIDANTES PARA LA PREVENCIÓN DE CANCERES GASTROINTESTINALES: REVISIÓN SISTEMÁTICA Y METANÁLISIS (Antioxidant supplements for prevention of gastrointestinal cancers: a systematic review and meta-analysis)
Bjelakovic G et al..
Lancet 2004;364:1219-1228

TERBINAFINA Y DISCRASIAS SANGUÍNEAS (Terbinafine and blood dyscrasias)
ADRAC Bulletin 23 (5) October 2004
Traducido por Martín Cañás

EXPERIENCIA AUSTRALIANA CON LA VACUNA ANTINEUMOCÓCICA CONJUGADA (Australian experience with pneumococcal conjugate vaccine)
Aust Adv Drug Reactions Bull 2004; 23(5):18
Traducido por Martín Cañás

NO LO UTILICE: UN JUICIO REVELA PROBLEMAS DE SEGURIDAD CON EL AINE VALDECOXIB (BEXTRA)
Worst Pills, Best Pills 2004, 10(9):65-66
Traducido y editado por Núria Homedes

TIOTROPIUM (SPIRIVA) PARA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) ¿UN ADELANTO IMPORTANTE?
Worst Pills, Best Pills 2004; 10(10):73-75
Traducido y editado por Núria Homedes

METANÁLISIS: ALTAS DOSIS DE SUPLEMENTOS DE VITAMINA E PUEDE AUMENTAR LA MORTALIDAD DE CUALQUIER CAUSA (Meta-Analysis: High-Dosage Vitamin E Supplementation May Increase All-Cause Mortality)
Miller ER et al.
Ann Intern Med. 2004; 142: [N.E.: corresponde a una publicación adelantada online que se publicará en versión impresa en enero de 2005]

ZIPRASIDONA: ACTUALIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN PARA EL PRESCRIPTOR EE.UU. (Ziprasidone. Updated prescribing information USA.)
“Dear Healthcare Practitioner” letter from Pfizer Global Pharmaceuticals, August 2004. Disponible en: www.fda.gov.
En WHO Pharms News 2004; 5:3
Traducido y editado por Martín Cañás

EE.UU. PARALIZA LA APROBACIÓN DE UN ANTICOAGULANTE DE NUEVA GENERACIÓN
El Mundo (España), 14 de septiembre de 2004

LA FDA EVALÚA LA SEGURIDAD DE LA VACUNA CONTRA EL NEUMOCOCO
Ángeles López, El Mundo (España), 15 de octubre de 2004

ENFERMEDAD VISCEROTRÓPICA ASOCIADA A LA VACUNA DE FIEBRE AMARILLA

FARMACOVIGILANCIA INTENSIVA: DETECCIÓN DE ANEMIA HEMOLÍTICA INDUCIDA POR CEFALOSPORINAS
Calle G et al.
Rev. O.F.I.L. 2004, 14;1:24-33

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WHO Pharms News 2004; 5:1
Traducido y editado por Martín Cañás

La FDA estatal de China prohibió dos hierbas de uso común que contenían ácido aristolóquico, una toxina que algunos informes han relacionado con insuficiencia renal y cáncer. Los fabricantes han recibido directivas de reemplazar la Aristolochia fangchi y la Aristolochia debilis con Stephania tetrandra e Inula helenium respectivamente, en sus formulaciones tradicionales para el 30 de septiembre.

Se ha instruido a la Oficina Provincial de Medicamentos que realice inspecciones y se asegure del cumplimiento de la prohibición a partir del 31 de octubre.

Según la legislación China, los medicamentos que después del 30 de septiembre contengan Aristolochia fangchi o Aristolochia debilis serán consideradas como falsos.

Una orden previa (en China) había impuesto restricciones especiales a cuatro hierbas que contenían ácido aristolóquico y que podían ser dañinas (Fructus Aristolochiae, Aristolochia mollissima Hance, Herba Aristolochiae y Aristolochia tuberose).

Muchos países retiraron los preparados que contenían ácido aristolóquico en 1981 luego de que se demostrara su potencial carcinogénico en estudios de toxicidad a tres meses en ratas [2].

Más recientemente, en 2001, eventos adversos graves entre usuarios de preparados herbarios y dietarios que contenían ácido aristolóquico condujo a prohibiciones o advertencias para los usuarios en diferentes partes del mundo [3].

1. Scrip World Pharmaceutical News No. 2985, 8 September 2004. Disponible en www.scrippharma.com
2. UN Consolidated List of Products whose consumption and/or sale have been banned, withdrawn, severely restricted or not approved by governments, Eighth Issue, Pharmaceuticals. Disponible en: www.un.org/esa/coordination/ecosoc/Consolidated.List.of.Products.final.pdf
3. WHO’s Pharmaceuticals: restrictions in use and availability, April 2003. Disponible en: www.who.int/medicines/library/docseng_from_a_to_z.shtml#p 

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(Antidepressants and the risk of suicidal behaviors)
Jick H et al.
JAMA 2004;292:338-43

[N.E.: ver el resumen de este artículo en la sección Revista de revistas, en Temas Clínicos relacionados con Enfermedades Crónicas, del Boletín Fármacos 7(5)]

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Editado y traducido por Martín Cañás

En sintonía con una declaración previa del 16 de septiembre [1], la FDA anunció una estrategia múltiple para advertir al público del aumento del riesgo de comportamiento e ideación suicidas en niños y adolescentes tratados con medicamentos antidepresivos [2].

Las acciones son consistentes con las recomendaciones recibidas en septiembre por parte del Comité Asesor de Medicamentos Psicofarmacológicos y Pediátricos en relación al aumento de la tendencia suicida en pacientes pediátricos que están recibiendo antidepresivos. En esa oportunidad los comités asesores concluyeron que todos los antidepresivos estudiados en ensayos clínicos aumentaban el riesgo de pensamientos y acciones suicidas en pacientes pediátricos, y que cualquier advertencia debería aplicarse a todos los antidepresivos, incluyendo aquellos que no fueron estudiados en niños. Los Comités señalaron que el acceso a los antidepresivos por parte de aquellos que pudieran beneficiarse es importante, por lo cual no recomendaron que los fármacos fueran contraindicados en EE.UU. Sin embargo recomendaron que el etiquetado incluyera los resultados de los ensayos clínicos controlados realizados con estos fármacos en niños con depresión [1].

Dentro del marco de esta estrategia múltiple la FDA resolvió en primer término, solicitar a los fabricantes que incluyan en el etiquetado una advertencia de caja negra (“black box warning”) alertando de estos riesgos los profesionales de salud de estos riesgos y enfatizando la necesidad de un estricto control de los pacientes que estén bajo tratamiento con estos medicamentos [2].

Como segunda medida, la FDA decidió que es pertinente diseñar una Guía de Medicación para los Pacientes (MedGuide) que se deberá entregar a los pacientes que reciban los fármacos y que brindará consejos acerca de los riesgos y precauciones pueden tomarse. Esta guía se encuentra en desarrollo [2].

Además, la FDA está trabajando con los productores para implementar un envasado por “unidad de uso”, es decir que contenga la cantidad suficiente para un tratamiento, como una estrategia para asegurarse que los pacientes reciban la MedGuide con cada prescripción [2].

1. FDA Statement on Recommendations of the Psychopharmacologic Drugs and Pediatric Advisory Committees Media Release, 16 September 2004. Disponible en: www.fda.gov/bbs/topics/news/2004/NEW01116.html
2. FDA Launches a Multi-Pronged Strategy to Strengthen Safeguards for Children Treated With Antidepressant Medications, 15 October 2004. Disponible en: www.fda.gov/bbs/topics/news/2004/NEW01124.html

[N.E.: ver “La FDA se ve salpicada en la polémica de ocultación de datos, por primera vez vincula los antidepresivos al suicidio juvenil y hace recomendaciones” en la sección Ética y Derecho del Boletín Fármacos 7(5)]

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(Warnings for high dose tricyclic antidepressants)
Aust Adv Drug Reactions Bull2004; 23(5):18
Traducido por Martín Cañás

La cantidad total en miligramos de antidepresivos tricíclicos que pueden obtener los pacientes en riesgo de suicidio es motivo de preocupación. Particularmente cuando se trata de presentaciones en dosis elevadas (ejemplo: 50 y 75 mg) porque se han asociado con algunas muertes de pacientes por sobredosis. Es más probable que una sobredosis de dotiepina sea fatal que la sobredosis de cualquier otro antidepresivo tricíclico [1].

Las indicaciones aprobadas de las presentaciones de antidepresivos tricíclicos de 50 mg y 75 mg (dotiepina: Prothiaden, Dothep; doxepina: Deptran; amitriptilina: Endep; trimipramina: Surmontil) se han cambiado para limitar su uso al tratamiento de mantenimiento, en un intento de reducir el riesgo de suicidio en pacientes con depresión aguda. La información del producto para esas presentaciones en dosis elevadas alertan sobre el riesgo de suicidio con sobredosis. Estos productos permanecen disponibles para el tratamiento de la depresión mayor, pero los prescriptores deben limitar la prescripción de las preparaciones de dosis elevadas de antidepresivos triciclitos solo en pacientes que se han recuperado de de la depresión aguda o de la fase suicida.

1. Buckley NA, Dawson AH, Whyte IM, Henry DA. Greater toxicity in overdose of dothiepin than of other tricyclic antidepressants. Lancet 1994;343:159-62.

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(Bevacizumab: Increased risk of thromboembolic events. USA)
“Dear Healthcare Provider” letter from Genentech Inc, 12 August de 2004. Disponible en: www.fda.gov.
En WHO Pharms News 2004; 5:4
Traducido por Martín Cañás

La quimioterapia con bevacizumab (Avastin), en combinación con 5-fluorouracilo Intravenoso, está indicada como agente de primera línea en pacientes con cáncer de colon metastático. Recientemente Genentech Inc. difundió una carta “Querido doctor” alertando del riesgo aumentado de eventos tromboembólicos arteriales asociados al uso de bevacizumab. Genentech señala que existe evidencia de una asociación entre el uso de bevacizumab y aumento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV), accidentes isquémicos transitorios, infarto de miocardio, angina, y eventos tromboembólicos fatales.

Aconsejan que los pacientes que padezcan un evento tromboembólico arterial durante el tratamiento con bevacizumab suspendan el fármaco permanentemente. El folleto informativo que se incluye en el envase está siendo revisado para incluir esta información.

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(Celecoxib-Induced Methemoglobinemia)
Kaushik P
Ann Pharmacother 2004;38:1635-1638
Traducido por Martín Cañás

Reportar un caso de metahemoglobinemia aguda en un paciente tratado con celecoxib para osteoartritis.

Un hombre afroamericano de 72 años desarrolló un estado de confusión aguda (ECA) un mes después de haber iniciado tratamiento con celecoxib para osteoartritis de rodilla. No se identificó ninguna otra causa reconocida de ECA como encefalopatía metabólica, meningoencefalitis, algún accidente cerebrovascular, o intoxicación con fármacos. El paciente desarrolló metahemoglobinemia (fracción de metahemoglobina de 9% [rango normal de 0-0.2]). Sus síntomas mejoraron significativamente al iniciar tratamiento con azul de metileno; la metahemoglobina en plasma se redujo un 0,7%. El paciente fue dado de alta con riboflavina oral y ácido ascórbico. Se recomendó no reiniciar terapia con celecoxib. No hubo recurrencia de síntomas durante el seguimiento de dos meses después de haberse suspendido el tratamiento con celecoxib.

Celecoxib es un antiinflamatorio no esteroideo que inhibe selectivamente la enzima cicloxigenasa-2. Le metahemoglobinemia aguda puede presentarse como un síndrome con síntomas inespecíficos como cefalea, nausea, fatiga, disnea, y letargia que puede progresar a depresión respiratoria, coma, convulsiones, y muerte. Aunque se ha informado de metahemoglobinemia con el uso de ciertos medicamentos, incluyendo sulfonamidas, este es el primer caso de metahemoglobinemia severa, que se manifesta como ECA, y que se asocia al tratamiento con celecoxib. La Escala de Probabilidad de Reacciones Adversas de Naranjo estableció una relación probable entre las manifestaciones clínicas de la metahemoglobinemia y el tratamiento con celecoxib en este paciente.

El uso de celecoxib puede asociarse a metahemoglobinemia aguda. El diagnóstico rápido de esta condición, la discontinuación del fármaco, y el tratamiento con antagonistas (azul de metileno, ácido ascórbico, riboflavina) puede revertir esta condición potencialmente peligrosa.

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“Dear Healthcare Professional” letter from Aventis, March 2004. Disponible en: www.fda.gov
En WHO Pharms News 2004; 5:1
Traducido por Martín Cañás

Aventis publicó una carta “Querido Doctor” comunicando los cambios recientes en la información sobre la prescripción de enoxaparina sódica (Lovenox). La carta enviada en marzo se colocó en el sitio web de la FDA el 17 de agosto de 2004.

En la sección “Farmacocinética” se clarificó la información concerniente a la depuración y la eliminación de la enoxaparina en obesos, en pacientes con bajo peso, pacientes con insuficiencia renal y pacientes en hemodiálisis. También se ha incorporado nueva información en relación a la distribución, metabolismo y eliminación de la enoxaparina en voluntarios sanos. Por otro lado, se agregó la sección “Poblaciones Especiales”, con subsecciones dirigidas a pacientes según su género y condiciones especiales de salud como: insuficiencia renal, que estén recibiendo hemodiálisis, pacientes geriátricos y aquellos con problemas de peso.

Se revisó la sección de “Precauciones”, incluyéndose recomendaciones para el ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia renal grave (depuración de creatinina < 30 mL/min) que tuvieran aumento de la exposición a la enoxaparina.

Los pacientes con insuficiencia renal leve o moderada y los pacientes con bajo peso no requieren ajustes especiales. Sin embargo, se aconseja un estricto control de los síntomas y signos de sangrado en pacientes con bajo peso. Finalmente, se agregó una tabla en la sección “Dosis y Administración” para aclarar los regímenes recomendados para el tratamiento y la profilaxis de pacientes con insuficiencia renal grave.

(principio de página…)

Prescrire International 2004:13 (73):176-179
Traducido y editado por Núria Homedes

La simvastatina y pravastatina son los medicamentos de elección para la prevención primaria y secundaria de eventos cardiovasculares en pacientes hipercolesterolémicos. Las dos estatinas han demostrado ser clínicamente efectivas. Si la terapia con estatinas no produce los resultados deseados, se puede aumentar la dosis o se puede intentar utilizar con una combinación de medicamentos, siempre y cuando se vigile la aparición de efectos adversos.

El ezetimibe es el primer hipocolesterolemiante de un nuevo grupo de medicamentos que inhibe la absorción intestinal de colesterol y otros fitoesteroles, sin afectar la absorción de otros nutrientes (lo que lo diferencia de otras resinas).

La evaluación clínica del dossier de información del ezetimibe no dice nada sobre su impacto en la morbilidad y en la mortalidad. Su efecto en la prevención primaria y secundaria no se estudió de forma separada.

En dos ensayos clínicos controlados por placebo se observó que en pacientes hipercolesterolemicos el ezetimibe reduce el colesterol total en un 13% y las LDL en un 18%. Su efecto sobre los triglicéridos y las HDL, en el mejor de los casos, es moderado. No se sabe si el ezetimibe reduce la mortalidad o previene los problemas cardiovasculares.

Hay cuatro ensayos clínicos en que se comparó la efectividad de la combinación de una estatina y ezetimibe, con estatinas solas y con ezetimibe solo. Se observó que la combinación tenía efectos positivos en los niveles de LDLs. La monoterapia con ezetimibe no dio mejores resultados que la monoterapia con estatinas.

Un ensayo clínico con pacientes que no respondían a la monoterapia con estatinas demostró que cuando se añadía ezetimibe aumentaba el número de pacientes cuyo colesterol caía por debajo de un punto de corte. Se desconoce la relevancia clínica de este hallazgo. Otros dos ensayos han demostrado que al añadir ezetimibe a la simvastatina o a la atorvastatina aumentaba el número de pacientes que controlaba su colesterol hasta tener niveles de LDL susceptibles de tratarse con monoterapia con estatinas a dosis más elevadas.

En casos de hipercolesterolemia homocigótica familiar, la combinación de altas dosis de estatinas y de ezetimibe redujo los niveles de LDLs de forma más efectiva que las estatinas solas. No se sabe si el añadir ezetimibe es más efectivo que la aféresis de LDL por si sola.

Un ensayo clínico controlado con placebo demostró que en casos de sitosterolemia homocigótica familiar, un trastorno raro que resulta de un aumento de la absorción de colesterol y de fitosteroles de la dieta, el ezetimibe no tenía impacto sobre los niveles absolutos de sitosterol.

Ensayos clínicos comparativos no presentaron efectos adversos importantes asociados con el ezetimibe, pero su duración (máximo de tres meses y muestras pequeñas) fue demasiado corta para descartar efectos indeseables a largo plazo. Se ha informado de casos de efectos adversos sobre el sistema muscular y hepático.

En la práctica el ezetimibe tiene efectos claros en el laboratorio; pero la ausencia de datos basados en el impacto clínico, la falta de ensayos comparando el ezetimibe con otros hipocolesterolemiantes efectivos, y la falta de información sobre los posibles efectos adversos a largo plazo nos llevan a concluir que se tienen que hacer evaluaciones más exhaustivas antes de recomendar su uso de forma rutinaria.

PS: Otros centros de evaluación de este medicamento han llegado a conclusiones parecidas. Es tratamiento de elección en caso de hipercolesterolemia siguen siendo las estatinas (hay que seleccionarlas bien).

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(Phenylpropanolamine. Banned in the Republic of Korea)
Korean News Media, August 2004.En WHO Pharms News 2004; 5:2
Traducido por Martín Cañás

El 1 agosto de 2004, la Administración de Alimentos y Medicamentos Coreana (KFDA, por sus siglas en inglés) prohibió la producción y comercialización de aproximadamente 170 productos para el resfrío que contenían fenilpropanolamina y que se dispensaban con y sin receta. La prohibición surgió de las conclusiones de un estudio coreano acerca de la asociación entre el consumo de productos que contienen PPA y los accidentes cerebrovasculares (ACV).

Los productos que contenían fenilpropanolamina fueron prohibidos en varios países luego de que se publicara un artículo (New England Journal of Medicine, 2000; 343: 1826-32) que informaba del riesgo de ACV hemorrágico asociado al uso de fenilpropanolamina. (Ver también: WHO Pharmaceuticals Newsletter No. 4, 1996).

(principio de página…)

Prescrire International 2004:13 (73):168-170
Traducido y editado por Núria Homedes

Los estadios avanzados del cáncer de pulmón que no es de células pequeñas suelen tratarse con quimioterapia a base de platino (estadios III y IV), pero estos tratamientos tienen un impacto reducido en la sobrevivencia. No hay un protocolo de tratamiento establecido.

El gefinitib inhibe la actividad quinasa de la tirosina del receptor del factor de crecimiento de la epidermis, que se cree que está involucrado en el crecimiento del tumor. En Francia este medicamento tiene autorización temporal para su comercialización y solo se utiliza en pacientes bien identificados. En otros países, incluyendo EE.UU. y Japón, este medicamento tiene permiso de comercialización.

En dos estudios a doble ciego para determinar la dosis de la monoterapia con gefinitb (250 y 500 mgrs diarios), en pacientes en que al menos otros dos tratamientos quimioterápicos habían fallado, se obtuvieron resultados favorables. En algunos pacientes se consiguió una sobrevivencia de seis meses; pero estos resultados tienen poca importancia por la ausencia de grupo placebo y por violaciones en el protocolo de tratamiento.

Dos ensayos clínicos a doble ciego con más de 1000 pacientes en cada uno demostraron que el gefitinib no aumenta la eficacia de las combinaciones de primera línea a base de platino.

Un 15% de los pacientes en tratamiento monoterápico con gefinitib dejaron de tomar el tratamiento por los efectos adversos. Los más frecuentes fueron efectos gastrointestinales (diarrea, náuseas, vómito) y reacciones cutáneas (acné, rash, prurito, sequedad).

En un 1% de los pacientes hubo neumonitis intersticial, y esta ocasionó la muerte en una tercer parte de los casos.

El Gefinitib se metaboliza por la isoenzima CYP3A4 del citocromo P450, y tiene un riesgo elevado de presentar interacciones con otros medicamentos y productos.

En la práctica, se necesitan estudios más detallados para determinar si este medicamento es útil para los pacientes con cáncer de pulmón que no es de células pequeñas. En este momento no se justifica su comercialización.

PS: La editorial de ese numero esta dedicada al gefinitib y dice que las ventas de este medicamento caro (2000 euros por cada 30 pastillas) siguen aumentando a pesar de que no hay evidencia de su efectividad y si hay una incidencia alta de efectos secundarios. El hecho de que este medicamento esté indicado en pacientes terminales no justifica que deba adelantarse su comercialización.

(principio de página…)

“Dear Healthcare Professional” letter from Centocor, 11 August 2004. Disponible en: www.fda.gov 
En WHO Pharms News 2004; 5:2
Traducido por Martín Cañás

Centocor publicó una carta “Querido Doctor” alertando de los cambios en el etiquetado de infliximab (Remicade) al descubrir en los estudios de post-comercialización la aparición de eventos hematológicos y neurológicos. Se agregó una “Advertencia sobre eventos hematológicos” para alertar sobre casos de neutropenia, leucopenia, trombocitopenia y pancitopenia, algunos de los cuales fueron fatales. La sección “Advertencia sobre efectos neurológicos” se actualizó para detallar los casos de vasculitis sistémicas en el sistema nerviosos central.

En la sección “Efectos adversos” se agregaron, derrame pericárdico, neutropenia, y vasculitis sistémica y cutánea.

Se alertó a los profesionales para que consideren la interrupción del tratamiento con infliximab en pacientes que desarrollen reacciones adversas significativas en el SNC y anomalías sanguíneas.

El infliximab es un producto terapéutico biológico que está indicado en el tratamiento de la artritis reumatoidea y de la Enfermedad de Crohn.

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Dunlop H
Canadian Adverse Reaction Newsletter 2004;14 (4):2-3
Traducido por Martín Cañás

Los antagonistas del Factor de Necrosis tumoral-alfa son eficaces en el tratamiento de signos y síntomas de artritis reumatoide y de otras enfermedades autoinmunes [1]. El infliximab (Remicade) está indicado para el tratamiento en adultos de la artritis reumatoide (en combinación con metotrexato), la enfermedad de Crohn y enfermedad de Crohn fistulizante [2].

El etanercept (Enbrel) está indicado para la artritis reumatoide en adultos y para la artritis reumatoide poliarticular juvenil en pacientes de 4 a 17 años [3].

Se sabe que estos dos medicamentos pueden facilitar la ocurrencia de infecciones graves, particularmente tuberculosis, y las monografías sobre estos productos incluyen advertencias en relación a este efecto [2, 3]. Han habido muchos casos de infección en pacientes que concomitante estaban en tratamiento con inmunosupresores, el cual también puede predisponer a las infecciones, además de la enfermedad de base [2,3].

Entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de mayo de 2004, Health Canada recibió un total de 697 informes de reacciones adversas (RAMs) sospechosas con infliximab y 536 con etanercept (Ver tabla 1).

Los informes de infecciones fueron considerados graves cuando la infección amenazaba la vida o producía la muerte, incapacidad, internación hospitalaria o prolongaba la internación. Los tipos de infecciones graves se detallan en la tabla 2.

Hubieron tres informes de aparición de tuberculosis (infliximab 3, etanercept 0), tres de reactivación de tuberculosis latente (infliximab 3, etanercept 0) y seis casos en los cuales los pacientes habían recibido prescripciones de antituberculosos (infliximab 4, etanercept 2).

Hubo cuatro informes de tuberculosis pleural o pulmonar (infliximab 4, etanercept 0), cuatro informes de tuberculosis extrapulmonar (infliximab 4, etanercept 0), y cuatro informes en los cuales el tipo de tuberculosis no había sido especificado (infliximab 2, etanercept 2).

Existen varios registros que se han establecido para contribuir a la evaluación de la seguridad y la eficacia a largo plazo de los antagonistas del FNTalfa [4, 5]. En Francia el programa esta particularmente interesado en infecciones y linfomas. En Alberta se ha desarrollado un acercamiento sistemático para recolectar datos de efectividad y de reacciones adversas para todos los pacientes que reciben estos fármacos para el tratamiento de la artritis reumatoide [5].

Se recuerda a los profesionales de salud la importancia de la información incluida en las monografías de Enbrel y Remicade [2,3]. Debe tenerse precaución cuando se considere el uso de un antagonista del FNT alfa en pacientes con infecciones crónicas, historia de infecciones recurrentes o latentes, incluyendo tuberculosis, o cualquier condición subyacente que pueda predisponerlos a padecer alguna infección.

El tratamiento con FNT alfa no debe comenzarse en pacientes con infecciones activas y clínicamente importantes.

Deben vigilarse cuidadosamente la aparición de infecciones nuevas e interrumpirse en tratamiento si se agravan.

Los pacientes deben ser recibir instrucciones para que puedan reconocer los síntomas y signos de infección y que busquen consejo médico en dichos casos.

1. Khanna D, McMahon M, Furst DE. Safety of tumour necrosis factor-α antagonists. Drug Safety 2004;27(5):307-24.
2. Remicade (infliximab) [product monograph]. Malvern (PA): Centocor Inc.; 2004. Imported by Schering Canada Inc., Pointe-Claire (QC).
3. Enbrel (etanercept) [product monograph]. Thousand Oaks (CA): Immunex Corp.; 2003. Distributed by Amgen Canada Inc., Mississauga (ON) and Wyeth Canada, Montréal (QC).
4. Lettre aux prescripteurs. Observatoire Ratio. Observatoire national des infections et lymphomes survenant sous anti-TNFα. 23 January 2004. Available: afssaps.sante.fr/htm/10/filltrpsc/lp040201.pdf
5. Maksymowych WP. Reporting process of randomized controlled trials [letter]. CMAJ 2004;170(9):1375.

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(Cholinesterase inhibitors and cardiac arrhythmias)
Aust Adv Drug Reactions Bull 2004; 23(5):19-20
Traducido por Martín Cañás

En los últimos tiempos se está viendo un aumento del uso de los inhibidores de la colinesterasa como el donepezilo (Aricept), la rivastigmina (Exelon) y la galantamina (Reminyl) en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. La información sobre estos tres fármacos advierte que el aumento de la actividad anticolinérgica puede tener efectos vagales sobre el ritmo cardíaco tales como bradicardia y síncope.

La tabla adjunta muestra las notificaciones de problemas atribuibles al efecto anticolinérgico. El mayor número de notificaciones con donepezilo, seguramente está relacionado con el mayor uso de este fármaco. La mayoría de los pacientes se recuperaron al suspender los fármacos y en algunos casos después de disminuir la dosis. Muchos pacientes fueron hospitalizados y en cuatro casos se requirió la instalación de un marcapasos. Cuatro pacientes ancianos murieron con sospecha de infarto de miocardio; no está claro si la medicación tuvo algún rol en estos eventos.

Tabla: Arritmias cardíacas con inhibidores de la colinesterasa

Los prescriptores deben conocer la posibilidad de que estos medicamentos produzcan arritmias cardíacas, particularmente bradicardia. Los pacientes con síndrome del seno o algún otro trastorno de la conducción supraventricular pueden tener mayor riesgo. El uso concomitante de betabloqueantes o inhibidores de los canales del calcio puede producir una interacción farmacodinámica.

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(Quinine indications – cramps deleted)
Aust Adv Drug Reactions Bull Oct 2004; 23(5):20
Traducido por Martín Cañás

Como consecuencia del riesgo de trombocitopenia (hasta ahora 228 notificaciones al ADRAC; 6 fatales) [1] se ha revocado la aprobación de la quinina para el tratamiento de los calambres nocturnos.

1. ADRAC. Quinine and profound thrombocytopenia. Aust Adv Drug Reactions Bull 2002;21:10.

(principio de página…)

(Rifampicin/ Pyrazinamide: Revised advice, France)
French Health Products Safety Agency, 20 August 2004. Disponible en: afssaps.sante.fr.
En WHO Pharms News 2004; 5:3
Traducido por Martín Cañás

La Agencia Reguladora francesa, l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) publicó una revisión de las recomendaciones sobre el uso de la combinación de la rifampicina y pirazinamida en pacientes con tuberculosis latente que recibían infliximab (Remicade), después que recibir informes de casos de hepatitis graves y de algunos casos fatales.

La AFSSAPS aconsejó que se evitase la combinación rifampicina – pirazinamida y que en pacientes ancianos, pacientes con cirrosis y durante el evento de toxicidad, se utilizase la combinación de rifampicina e isoniazida o, alternativamente, isoniazida sola.

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(Antioxidant supplements for prevention of gastrointestinal cancers: a systematic review and meta-analysis)
Bjelakovic G et al..
Lancet 2004;364:1219-1228

[N.E.: ver el resumen de este artículo en la sección Revista de revistas, en Temas Clínicos relacionados con Enfermedades Crónicas, del Boletín Fármacos 7(5)]

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(Terbinafine and blood dyscrasias)
ADRAC Bulletin 23 (5) October 2004
Traducido por Martín Cañás

La terbinafina oral (Lamisil) está indicada para la onicomicosis causada por dermatofitos y por tiñas que no responden al tratamiento tópico. Las reacciones hematológicas, principalmente la agranulocitosis, neutropenia o pancitopenia, son efectos adversos raros con el tratamiento sistémico con terbinafina, y suelen aparecer a las 4-6 semanas de haber iniciado el tratamiento; y la resolución puede producirse a la semana si la terbinafina se suspende rápidamente [1-6].

La ADRAC de un total de 534 notificaciones recibió 14 relacionadas con la aparición de discrasias sanguíneas con terbinafina oral: agranulocitosis (7), neutropenia (5) o pancitopenia (2). La edad de los afectados estuvo fue de 35 a 84 años (mediana 65). El tiempo de comienzo fue de 4 a 10 semanas, y 8 de los pacientes desarrollaron la reacción adversa a las 5 semanas de comenzado el tratamiento con terbinafina. Cinco pacientes mostraron signos de infección y/o fueron tratados con antibióticos. La recuperación se documentó en nueve notificaciones y en cuatro casos ocurrió dentro de la primera semana de suspensión de la terbinafina. Una paciente de 79 años de edad desarrolló agranulocitosis aproximadamente 2 meses después del comienzo del tratamiento con la terbinafina, y murió a consecuencia de un shock séptico a pesar de haber recibido tratamiento para estimular la formación de granulocitos y antibióticos.

Algunos pacientes tratados con terbinafina que tenían un recuento bajo de leucocitos desarrollaron una reacción multisistémica con rash y disfunción hepática, sugestivo de un síndrome de hipersensibilidad [6].

Los pacientes que reciban tratamiento con terbinafina por más de un mes deben saber que tienen que informar de cualquier síntoma de posible infección tal como fiebre o dolor de garganta; en caso de que se desarrollen estos síntomas hay que realizar análisis de recuento sanguíneo.

Como se describió en un artículo anterior del boletín [7] otras reacciones notificadas a ADRAC, asociadas con el uso de terbinafina oral incluyen: perversión del gusto (143 notificaciones), dolor o malestar abdominal (23), náusea (50), disfunción hepática (47; incluyendo una muerte) y reacciones cutáneas severas (20).

1. Aguilar C, Mueller KK. Reversible agranulocytosis associated with oral terbinafine in a pediatric patient. J Am Acad Dermatol 2001;45:632-4.
2. Ornstein DL, Ely P. Reversible agranulocytosis associated with oral terbinafine for onychomycosis. J Am Acad Dermatol 1998;39:1023-4.
3. Gupta AK et al. Severe neutropenia associated with oral terbinafine therapy. J Am Acad Dermatol 1998;38:765-7.
4. Shapiro M et al. Terbinafine-induced neutropenia. Brit J Dermatol 1999;140:1196-7.
5. Kovacs MJ et al. Neutropenia and pancytopenia associated with oral terbinafine. J Am Acad Dermatol 1994;31:806.
6. Conjeevaram G et al. Terbinafine-induced hepatitis and pancytopenia. Digestive Diseases and Sciences 2001;46:1714-6.
7.  Terbinafine – a question of taste. Aust Adv Drug Reactions Bull 1996;15:2-3.

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(Australian experience with pneumococcal conjugate vaccine)
Aust Adv Drug Reactions Bull 2004; 23(5):18
Traducido por Martín Cañás

La vacuna antineumocócica conjugada fue registrada en febrero de 2001 para la inmunización activa de niños de 6 semanas a 9 años de edad contra la enfermedad invasiva, neumonía y otitis media causadas por Streptococus pneumoniae. La vacuna es activa contra S. pneumoniae serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F.

Datos provenientes de encuestas indican que los 7 serotipos incluidos en las vacunas protegen contra aproximadamente el 85% de los cocos invasivos asilados en niños australianos urbanos y 67% de los cocos invasivos aislados en niños aborígenes [1]. En un ensayo clínico de inmunización infantil, la eficacia contra la enfermedad neumocócica invasiva causada por los serotipos de S. Pneumoniae incluidos en la vacuna fue de 97% (95% CI 83-100%) [2].

El Programa Nacional de Vacunación Neumocócica para Niños comenzó en el año 2001. El Programa provee acceso gratuito a la vacuna antineumocócica conjugada a niños que están predispuestos a altas tasas de infecciones neumocócicas o que pueden tener alta mortalidad si adquieren una infección por neumococos. Comenzando en enero de 2005, un nuevo Programa de Vacunación Universal en Niños vacunará gratuitamente con vacuna antineumocócica conjugada a todos los niños de 2, 4 y 6 meses de edad [3].

Hasta marzo de 2004 se habían administrado 52.000 primeras dosis, 32.000 segundas dosis y 20.000 terceras dosis de la vacuna antineumocócica conjugada en niños menores de 7 años que cumplían los criterios para recibir la vacuna subsidiada [4].

ADRAC recibió 41 informes relacionados con la vacuna antineumocócica conjugada siendo el único agente sospechoso en 23 casos. Las reacciones más comunes incluyeron: pirexia (8), reacción en el sitio de inyección (8), y vómitos (5). Se presentaron 2 informes de falta de eficacia. En el primer caso, un niño de 2 años de edad desarrolló una neumonía neumocócica con el serotipo 6B dos meses después de recibir una dosis simple. En el segundo caso fue el de una niña de 7 meses de edad que desarrolló una infección neumocócica con bacteriemia con el serotipo a los tres meses de haber recibido la tercera dosis de la vacuna. Ambos niños se recuperaron.

No se han notificado efectos adversos graves o inesperados en asociación con la vacuna antineumocócica conjugada en niños australianos

1.  Prevenar Product Information, Wyeth Australian Pty Ltd, 26 Sep 2003.
2.  Black S, Shinefield H, Fireman B, et al. Efficacy, safety and immunogenicity of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in children. Pediatr Infect Dis J 2000;19:187-95.
3.  National Childhood Pneumococcal Vaccination Program. Department of Health and Ageing. 19 Jul 2004. www.immunise.health.gov.au/pneumococcal/index.htm
4.  Australian Childhood Immunisation Register. HIC Statistical Reporting, Health Insurance Commission. www.hic.gov.au/providers/health_statistics/statistical_reporting/acir.htm

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Worst Pills, Best Pills 2004, 10(9):65-66
Traducido y editado por Núria Homedes

Public Citizen llevo a juicio a la FDA el 25 de febrero de 2004 para que la agencia hiciera pública las evaluaciones científicas que había hecho sobre el valdecoxib (Bextra). Los documentos de la revisión hecha por la FDA han revelado que el valdecoxib y su homólogo inyectable, paracoxib, tienen problemas serios de seguridad.

La FDA aprobó el uso del valdecoxib en noviembre 2001 para el manejo de la dismenorrea, la osteoartritis y la artritis reumatoidea, pero no fue aprobado para el manejo del dolor agudo. Las revisiones de la FDA indican que la razón por la que no se aprobó para el tratamiento del dolor agudo fue su seguridad y no su efectividad.

Los inhibidores de la COX-2 (celcoxib, rofecoxib, valdecoxib) disminuyen el dolor sin ocasionar úlceras o sangrados, que son los efectos adversos severos de los AINES. De hecho todos los AINES, incluyendo los COX-2, tienen las mismas advertencias en relación al riesgo de perforaciones, úlceras y sangrado.

En EE.UU. Bextra lo comercializan Pfizer y Pharmacia & Upjohn, y en el 2003 se dispensaron 8 millones de recetas, con unas ventas totales de US$900 millones.

Desde 1998 la FDA pone a disposición del público toda la información sobre un medicamento nuevo en internet. En el caso de valdecoxib eliminaron de la web el análisis que la agencia había hecho sobre este medicamento. La explicación que dieron fue que se consideraba información confidencial y que el Freedom of Information Act no obligaba a hacerla pública.

Por otra parte en octubre de 2000 el productor solicitó el permiso de comercialización del parecoxib (un inyectable que una vez en el cuerpo se transforma rápidamente en valdecoxib). En julio de 2001, la FDA dijo que no se podía aprobar el parecoxib.

Llama la atención que aunque está prohibido anunciar un producto para usos no aprobados, los productores de Bextra han hecho propaganda sobre su efectividad en el tratamiento del dolor agudo.

Si bien Public Citizen no pudo persuadir a la FDA de que hiciera publica la información sobre la efectividad y seguridad del valdecoxib, una serie de circunstancias facilitaron el acceso a información. El productor estaba volviendo a intentar que la FDA aprobase su uso para el dolor agudo y en mayo de 2002 salió una nota de prensa sobre un artículo publicado en el Journal of the American Dental Association (JADA) en el que se concluía que el valdecoxib es útil en el tratamiento del dolor agudo post cirugía dental.

La publicación de JADA estaba auspiciada por Pfizer y Pharmacia &Upjohn. Los estudios los había hecho Scirex, una consultora que hace investigación y que en ese momento era propiedad de Omnicom (entre otros inversores), que es una de las compañías de marketing más grandes del mundo.

Tres de los cinco autores eran empleados de Pharmacia &Upjohn: el Director de Bioestadística, el Director de Desarrollo Médico, y el Vice-presidente Clínico de Desarrollo Médico. Estas tres personas tenían que saber que la FDA no había aprobado el valdecoxib para el tratamiento del dolor agudo, y los dos estudios publicados en JADA se habían presentado a la FDA para obtener el permiso de comercialización para el dolor agudo.

Según una investigación del New York Times publicada el 22 de noviembre de 2002, el estudio de JADA ayudó a levantar la controversia de Bextra. Las ventas de medicamentos aumentaron en un 60% en los tres meses que siguieron a la publicación del artículo. Se lea como se lea esta publicación es un anuncio de tipo comercial y contiene información engañosa, y es un ejemplo de perversión ética en las comunicaciones científicas.

El New York Times también decía que el editor de JADA declaró que el artículo de Pfizer y Pharmacia& Upjohn lo habían revisado como mínimo tres científicos. Uno de los revisores, el editor asociado de la revista dijo que el estudio se había diseñado cuidadosamente y se había llevado a cabo con rigor; pero también dijo que hubiera recomendado que la revista rechazase el trabajo si hubiera sabido que el valdecoxib no lo había aprobado la FDA para el manejo del dolor agudo.

Cuando Public Citizen llevó a juicio a la FDA, ésta entregó todo el material solicitado y la evaluación del oficial médico decía: No se aprueba para el dolor agudo, incluyendo el ahorro de opiáceos y la prevención del dolor quirúrgico. La única base de datos sobre su seguridad se encuentra en el estudio 035 de injerto en cirugía de bypass coronario (CABG). En este estudio se demostró un exceso de eventos adversos severos, incluyendo la muerte, asociada con el uso de valdecoxib de 40 mg dos veces al día cuando se utiliza con analgesia parenteral en las cantidades que sean necesarias. Hay que hacer más estudios antes de que el valdecoxib se pueda considerar seguro y efectivo para el tratamiento del dolor, especialmente en multidosis en el período postoperatorio.

En el estudio CABG se observó un exceso de efectos adversos en pacientes tratados con valdecoxib y con su forma inyectable paracoxib. Hubo 80 efectos adversos clínicamente importantes en 311 pacientes tratados con parecoxib y valdecoxib (25,7%), comparado con 23 (15,2%) en 151 pacientes que recibieron placebo.

Los resultados del estudio 035 se publicaron en el Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery de junio 2003; 19 meses después de que el oficial médico de la FDA escribiera su revisión. La publicación de este artículo no recibió tanta publicidad como el artículo de JADA.

En el resumen de los hallazgos clínicos el oficial médico de la FDA escribió: El valdecoxib no tiene ventajas demostradas ni probables en comparación con el ibuprofeno (Motrin), naproxeno (Aleve) y acetaminofen con oxicodona (Tilox) en estudios para analgesia; ni con el naproxeno, ibuprofeno or diclofenaco (Voltaren) en los estudios para la osteoartritis; ni sobre el naproxeno para la artritis reumatoidea.

Al resumir la seguridad del valdecoxib el oficial médico escribió: Con la excepción de dos situaciones (edema e hipertensión) el valdecoxib es comparable a los otros AINES (ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco) que se utilizaron como controles en los ensayos clínicos. El que hubiera mayor incidencia de edema e hipertensión en dosis superiores a los 20 mg/diarios, en casi todas las bases de datos y cuando se hicieron estudios prospectivos de seguridad (ensayos 47 y 62) es preocupante… El exceso de coágulos sanguíneos (tromboembolismos cardiovasculares) en los tratados con valdecoxib del estudio 035 es importante porque todos los participantes en el estudio habían recibido aspirina en bajas dosis como profiláctico para evitar estos eventos. Dado que ha aumentado la preocupación sobre la posibilidad de que los COX-2 tengan un efecto trombótico estos datos son preocupantes.

El valdecoxib no es mejor y puede ser más peligroso que otros medicamentos en el mercado, incluyendo el ibuprofeno y el naproxeno, que están disponibles sin receta. El costo de valdecoxib es elevado, en las farmacias de Washington DC cuesta US$99 para 30 días, mientras que el naproxeno vale una quinta parte.

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Worst Pills, Best Pills 2004; 10(10):73-75
Traducido y editado por Núria Homedes

En enero del 2004 la FDA aprobó tiotropium (Spiriva) para el tratamiento prolongado del broncoespasmo asociado con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), un problema que incluye bronquitis y enfisema. Tiotropium no está aprobado para el tratamiento del asma.

Tiotropium es un anticolinérgico. Otro medicamento de esta familia es ipratropium (Atrovent) y ha estado en el mercado durante años y esta aprobado por la FDA para los mismos usos que el tiotropium. Las mayores diferencias entre estos dos medicamentos es que el tiotropium solo se utiliza una vez al día, mientras que para el iprotropium requiere cuatro dosis al día. Tiotropium tiene un costo que es más de 1,5 veces superior al del iprotropium.

Los estudios para solicitar la aprobación del tiotropium fueron presentados a la FDA en noviembre de 1994. En ese momento el productor, Boehringer Ingelheim, quería que se aprobase para su uso en pacientes con asma moderada o severa. En un informe anual del 29 de abril de 1999 Boehringer Ingelheim notificó a la FDA de que el desarrollo clínico para pacientes asmáticos se había interrumpido. En un documento presentado el 8 de octubre de 2001 la compañía dijo que los estudios en pacientes asmáticos adultos habían demostrado que el producto no era efectivo.

El 6 de septiembre, un comité de expertos externos recomendó que se aprobase el tiotropium para el tratamiento de la EPOC. Boehringer Ingelheim también había solicitado su aprobación para el tratamiento de la disnea. El comité estuvo unánimemente de acuerdo en que no había evidencia de que el tratamiento fuese efectivo en el tratamiento de la disnea en pacientes con EPOC.

The Medical Letter on Drugs and Therapeutics publicó una revisión del tiotropium el 24 de mayo de 2004 que fue muy favorable y dijo que este medicamento representa un adelanto importante: El bromuro de tiotropium (Spiriva HandiHaler) es un medicamento anticolinérgico de acción prolongada para el tratamiento de la EPOC que puede mejorar la función pulmonar, reducir los síntomas, mejorar la calidad de vida y reducir el número de agudizaciones diarias con una sola dosis al día. El nuevo medicamento tiene una acción mucho más retardada que el bromuro de ipratropium y produce una respuesta mucho más sostenida que los agonistas beta-2 de acción prolongada como el salmeterol. Los consultores de Medical Letter la consideran un adelanto importante en el tratamiento de esta enfermedad.

Después de revisar la información que la FDA pone a disposición del público, Public Citizen tiene una opinión menos entusiasta que los consultores de Medical Letter. Con frecuencia nos hemos encontrado con que las revisiones que hace la FDA son más informativas que las que se publican en revistas académicas. Estas revisiones son independientes de los laboratorios, y muchas veces la FDA recibe artículos y documentos que no se publican en revistas académicas porque no dejan muy bien al medicamento que es objeto de la revisión.

Las revisiones que hace la FDA de medicamentos nuevos pueden obtenerse en: www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/index.cfm 

Boehringer Ingelheim presentó seis ensayos clínicos para apoyar la aprobación de tiotropium. Dos de los ensayos, cada uno con un año de duración comparó el medicamento a un placebo. El oficial médico de la FDA dijo que mejoraba la respiración (efecto broncodilatador). Sin embargo no hubo diferencia entre el grupo que recibió el tratamiento y el grupo placebo en el número de pacientes en los que empeoró la EPOC, el tiempo que se tardó en empeorar la EPOC, el número de días con episodios de EPOC, y el número de hospitalizaciones por EPOC.

Estos estudios también incluyeron dos encuestas sobre la calidad de vida en relación a salud. El oficial médico se fijó en que, en la única encuesta que se había analizado, las diferencias entre el grupo que recibió tiotropium y el que recibió el placebo pocas veces llegaban al umbral que indicaría la presencia de diferencias clínicamente significativas.

Como media los pacientes que utilizaron tiotropium utilizaron 5-6 inhalaciones semanales menos de albuterol (Proventil) que el grupo placebo. En uno de estos estudios, los pacientes en el grupo tiotropium se despertaban menos veces por la noche con síntomas de EPOC durante 7 de las 13 semanas en que se estudio; en el segundo estudio no hubo diferencias entre los dos grupos (casos y controles) en el número de veces que se despertaron por la noche.

En otros dos de los ensayos clínicos que presentó Boehringer Ingelheim a la FDA, también de un año de duración, se comparó el tiotropium al ipratropium. La efectividad de los medicamentos se midió en un momento en que se esperaría que el ipratropium no fuera efectivo. El oficial médico de la FDA dijo: La superioridad demostrada sobre el ipratropium puede presentarse como superioridad sobre el placebo.

En uno de estos ensayos no hubo diferencia en el uso de albuterol entre el grupo tiotropium e ipratropium, pero era estadísticamente más bajo en el grupo tiotropium en 36 de las 52 semanas del otro estudio. El efecto del tiotropium en la evolución de la EPOC no fue consistente.

En estos ensayos también se midió la calidad de vida. El oficial médico dijo que en uno de los estudios las diferencias entre los dos grupos raramente alcanzaron el umbral para determinar que los efectos clínicos eran diferentes. En el otro estudio no hubo diferencias estadísticamente significativas entre el tiotropium y el ipratropium.

Los otros dos ensayos clínicos presentados por Boehringer Ingelheim compararon, tiotropium, placebo y salmeterol (Serevent). Estos ensayos eran de seis meses de duración. En los dos casos el tiotropium fue superior al placebo en términos de mejorar la respiración. Solo en un caso el tiotropium fue superior en disminuir las dosis de albuterol que necesitaron los pacientes.

En uno de los ensayos no hubo diferencia estadística en el número de pacientes que experimentaron el empeoramiento de la EPOC. En los dos ensayos no hubo diferencias entre el tiotropium y el placebo en referencia a las hospitalizaciones por EPOC.

El oficial médico notó que los efectos adversos de tipo anticolinérgico (boca seca, retención urinaria, estreñimiento) fueron más frecuentes en mujeres y en pacientes mayores que recibieron tiotropium. También encontró que el tiotropium puede asociarse con efectos adversos de corazón tales como trastornos del ritmo y de la frecuencia cardíaca; y sugirió que se hiciera un estudio de fase 4 (post-comercialización).

El tiotropium es significativamente más caro que el ipratropium. Tiotropium es más efectivo para la EPOC que el placebo, pero no queda tan claro si es mejor que el ipratropium o el salmeterol. El efecto del tiotropium en el número de dosis de albuterol, en las medidas de empeoramiento de la EPOC, y en la calidad de vida es inconsistente. Por otra parte el tiotropium tiene la ventaja de que solo se necesita una dosis diaria.

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(Meta-Analysis: High-Dosage Vitamin E Supplementation May Increase All-Cause Mortality)
Miller ER et al.
Ann Intern Med. 2004; 142: [N.E.: corresponde a una publicación adelantada online que se publicará en versión impresa en enero de 2005]

[N.E.: ver el resumen de este artículo en la sección Revista de revistas, en Temas Clínicos relacionados con Enfermedades Crónicas, del Boletín Fármacos 7(5)]

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(Ziprasidone. Updated prescribing information USA.)
“Dear Healthcare Practitioner” letter from Pfizer Global Pharmaceuticals, August 2004. Disponible en: www.fda.gov.
En WHO Pharms News 2004; 5:3
Traducido y editado por Martín Cañás

Pfizer publicó una carta “Querido Doctor” alertando de los cambios en la información para la prescripción de ziprasidona (Geodon). Los cambios, los cuales fueron hechos de acuerdo a un requerimiento de la FDA, advierten del riesgo de hiperglucemia y diabetes mellitus asociada al uso de los antipsicóticos atípicos. La medida ya se había tomado con otros fármacos del grupo [N.E.: ver sección Advierten en Boletín Fármacos 7(4)]

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El Mundo (España), 14 de septiembre de 2004

Se anunciaba como el anticoagulante del futuro, el sustituto del popular Simtron (acenocumarol); sin embargo, Exanta (ximelagatrán) aún tendrá que esperar. Un comité de expertos de la agencia estadounidense del medicamento, la FDA, ha solicitado a su fabricante, el laboratorio AstraZeneca, nuevos estudios sobre la seguridad de este fármaco ante el temor de que pueda ocasionar daños hepáticos a largo plazo e incluso problemas coronarios en pacientes sometidos a operaciones de rodilla.

A diferencia de su predecesor, ximelagatrán, nombre genérico de Exanta, no necesita controles periódicos y sus resultados no interfieren con la alimentación, lo que hacía pensar en este inhibidor directo de la trombina como el anticoagulante oral del futuro, tal y como el año pasado se puso de manifiesto en el trascurso del Congreso de la Sociedad Americana de Cardiología.

Sin embargo, un panel de expertos de la FDA ha pedido nuevos ensayos para determinar los efectos secundarios de este producto a largo plazo.

Según publica el diario The Wall Street Journal, este grupo de especialistas ha rechazado de momento recomendar la aprobación de Exanta, un fármaco que en Europa ya está indicado para pacientes operados de rodilla. Y aunque este tipo de decisión no es vinculante, la FDA suele seguir el dictado de sus expertos, lo que de momento paraliza las expectativas de negocio del fabricante, que esperaba alcanzar entre los 2.000 y 4.000 millones de dólares (una cifra algo inferior en euros) anuales con este producto.

Los expertos han sugerido a AstraZeneca que lleve a cabo un ensayo clínico para valorar los efectos hepáticos a largo plazo así como el riesgo de infartos coronarios en períodos de tiempo más reducidos.

Además, según las fuentes citadas por el WSJ, los expertos han admitido que recomendarán la aprobación de Exanta para uso a corto plazo una vez se resuelvan estas cuestiones sobre este potencial riesgo de ataques al corazón, y reconocen que esta autorización es posible dada la necesidad de nuevos anticoagulantes.

A pesar de los buenos resultados que venía obteniendo ximelagatrán, la opinión del comité asesor ha supuesto un retroceso del 5,27% en el valor de las acciones de Astra Zeneca en la Bolsa de Londres.

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LA FDA EVALÚA LA SEGURIDAD DE LA VACUNA CONTRA EL NEUMOCOCO
Ángeles López, El Mundo (España), 15 de octubre de 2004

La vacuna neumocócica está planteando más de una polémica: la falta de estudios sobre su seguridad y su elevado precio, primero, y ahora la aparición de numerosos efectos secundarios hacen que la agencia estadounidense del medicamento (FDA) haya decidido mantener un seguimiento de los nuevos casos de reacciones a la inmunización.

El primer estudio sobre la aparición de efectos secundarios de esta vacuna ha concluido que la mayoría de las reacciones infantiles han sido leves. Sin embargo, la presencia de otros trastornos como convulsiones, fiebre elevada o alteraciones hematológicas que no se han podido relacionar directamente con esta inmunización da lugar a que la vigilancia por parte de la FDA siga.

En febrero de 2000 se aprobó esta vacuna en Estados Unidos. La recomendación es una dosis a los dos, cuatro, seis, 12 y 15 meses, con una inyección de recuerdo a los nueve años de edad.

Investigadores de la FDA y de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) han llevado a cabo un estudio, publicado en ‘The Journal of American Medical Association’ (JAMA), donde se han analizado todos los casos de efectos secundarios producidos en los dos primeros años desde la aprobación de esta vacuna en EE UU.

De los 4.154 informes sobre efectos secundarios después de la inmunización contra el neumococo, el 14,6% fueron descritos como graves y se produjeron 117 muertes.

En los bebés menores de seis meses se dieron el 27,3% de las reacciones. La mayoría de ellas (86,6%) comenzaron una semana después de la inmunización.

Los síntomas que se detectaron con más frecuencia fueron fiebre, reacciones en el lugar de la inyección, irritabilidad, erupciones, urticaria y vasodilatación.

De entre todas las reacciones detectadas el 37,9% incluyeron al menos un diagnóstico o potencial síntoma neurológico como convulsiones. El 80% de los niños había tenido una historia de convulsiones o fiebre anteriormente, mientras que el resto no había presentado con anterioridad un síntoma similar. También hubo casos de vómitos repetidos, ataxia (descoordinación motora) y una alteración al caminar.

Casi un tercio de los informes (31,3%) describieron síntomas alérgicos u otros síndromes que podrían reflejar una respuesta alterada del sistema inmunológico. También se produjeron reacciones anafilácticas en 14 ocasiones.

El hecho de que en dos tercios de los niños se administraron otras vacunas conjuntamente hace a los autores interpretar los datos con cautela. Además, muchos de los efectos pueden ocurrir independientemente de la inmunización.

"La gran mayoría de los informes en los primeros dos años después de la aprobación de la vacuna meningococo C describieron signos menores y síntomas previamente registrados durante el ensayo clínico [con la vacuna]. La proporción de reacciones graves (14,6%) fue similar a la de otras vacunas (14,3%)", concluyen los autores del trabajo.

Sin embargo, estos episodios graves, entre los que destacan las convulsiones, reacciones anafilácticas, enfermedad del suero y trombocitopenia podrían representar unos riesgos poco comunes y requieren de más evaluaciones.

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ENFERMEDAD VISCEROTRÓPICA ASOCIADA A LA VACUNA DE FIEBRE AMARILLA

El pasado 28 de octubre, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) difundió una Nota Informativa sobre un caso mortal de fallo multiorgánico ocurrido en España, asociado a la vacunación de fiebre amarilla. Son rarísimos los casos de “Enfermedad Viscerotrópica asociada a la Vacuna de Fiebre amarilla” (en ingles YEL-AVD). Datos de Brasil cifran la incidencia entre 0,04 y 2,1 casos por millón de dosis administradas. La información de la AEMPS está disponible en: www.agemed.es/alertas/pdf/vFiebre-amarilla.pdf.

En la web del Boletín Europeo sobre las Enfermedades Transmisibles (EuroSurveillance), también se recoge la descripción del caso, en inglés, con fecha 4 de noviembre: www.eurosurveillance.org/index-03.asp.

Contribución de Mariano Madurga

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Calle G et al.
Rev. O.F.I.L. 2004, 14;1:24-33

Las drogas pueden producir anemia hemolítica mediante mecanismos inmunológicos como: tipo hapteno, o inmunocomplejos, éste último es el caso de las cefalosporinas de segunda y tercera generación con hemólisis intravascular grave.

El objetivo de este estudio es establecer la prevención y alerta precoz de la anemia hemolítica causada por cefalosporinas, de segunda y tercera generación mediante la generación de alerta en pacientes hospitalizados que posean síntomas, signos, parámetros de laboratorio, o factores de riesgo asociados.

Las reacciones adversas fueron detectadas a través: del seguimiento farmacoterapéutico de pacientes, reporte voluntario e información de medicamentos, con la difusión de casos clínicos diagnosticados a través de exámenes específicos: Prueba de Coombs directa poliespecífica, monoespecífica y estudios especiales. Se asignó causalidad por el algoritmo de Naranjo (definitiva, probable, posible, dudosa) y el algoritmo de manejo de hipersensibilidad (reacciones tipo B) y severidad por la escala de la OMS ( fatal, grave, moderada, leve)

Se observaron cuatro casos de anemia hemolítica causada por cefalosporinas, de tercera generación, dos casos se debieron a ceftriaxone, y uno a ceftazidime (definitivos, graves) y otro clasificado como posible y moderado a ceftriaxone. Todos ellos corresponden a varones, tres de los cuales eran HIV, en estadío C3, y uno con insuficiencia renal crónica.

Los casos descritos para las cefalosporinas de tercera generación se encuadran dentro del tipo inmuno-complejo, éstos son generalmente de graves a fatales por producir hemólisis aguda intra-vascular, en todos los casos aquí descritos el valor mayor de la disminución en valor absoluto del hematocrito fue de 10 y de 7, 3 para la hemoglobina.

La correlación con el algoritmo de Naranjo y el algoritmo para manejo de hipersensibilidad inducida por drogas es definitiva y positiva respectivamente, para los tres primeros casos; probable y de riesgo futuro para el cuarto.

El equipo de Farmacovigilancia debe cumplir el objetivo de minimizar y/o evitar las reacciones adversas a medicamentos. En este caso, a través de la difusión de alertas tempranas frente a la aparición de los signos y síntomas (hemoglobinuria, dolor lumbar, palidez pronunciada, ictericia, hemoglobinuria, disminución del hematocrito y hemoglobina brusca, con aumento de LDH) sugiriendo la suspensión inmediata y tratamiento adecuado del cuadro considerando el diagnóstico diferencial de anemia hemolítica por drogas.

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