EL CRECIENTE Y SERIO PROBLEMA DE LA RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS
Worst Pills, Best Pills 2004; 10 (6):41-43

EVITANDO LAS INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Prescrire International 2004:13(71):99-102

LOS HIPNÓTICOS NUEVOS NO SON MEJORES PAR EL INSOMNIO QUE LAS BENZODIACEPINAS DE ACCIÓN CORTA (Newer hypnotics no better for insomnia than short acting benzodiazepines)
Gibson L
BMJ 2004; 328:1093

UN FARMACÉUTICO ASTURIANO UTILIZA ESTE SISTEMA EN SU FARMACIA DE GIJÓN PARA AYUDAR A COMPRENDER LO QUE ES Y LA IMPORTANCIA DEL MARGEN TERAPÉUTICO
Covadonga Díaz, Correo Farmacéutico, 12 de julio de 2004

Worst Pills, Best Pills 2004; 10 (6):41-43

El CDC, en un esfuerzo por educar a los médicos y a la población sobre el problema de la resistencia a los antibióticos ha publicado las siguientes estadísticas:

– Cada año casi 2 millones de pacientes estadounidenses se infectan en un hospital.
– De esos pacientes, unos 90,000 mueren a consecuencia de la infección.
– Más del 70% de las bacterias que causan infecciones hospitalarias son resistentes como mínimo a uno de los antibióticos utilizados más comúnmente en su tratamiento.
– Las personas que se infectan con organismos resistentes a medicamentos tienen mayor probabilidad de requerir estadías hospitalarias más largas y precisar tratamiento con antibióticos de segunda o tercera línea que pueden ser menos efectivos, más tóxicos y/o más caros.

Por ejemplo el estafilococo, una bacteria que con frecuencia ocasiona infecciones de la piel, era muy sensible a la penicilina cuando esta se empezó a comercializar. Veinte años más tarde la penicilina ya no era tan efectiva contra el estafilococo, y se sacó un antibiótico nuevo para combatirlo: la meticilina, y se utilizó mucho. Con el tiempo han aparecido cepas de estafilococos resistentes a la meticilina “super-estafilococos (MRSA).”

En una conferencia reciente patrocinada por el gobierno se presentaron datos alarmantes sobre el aumento tan rápido de resistencia a los antibióticos y de las circunstancias en que las bacterias podían causar enfermedad y muerte. Por ejemplo, la posibilidad de que el estafilococo dorado sea resistente a la meticilina, un antibiótico que fue extremadamente útil, aumentó de un 4% en 1980 a más del 55% en el 2000. Además, de forma claramente relacionada con la prescripción desenfrenada e inadecuada de antibióticos a quiénes no tienen infección y de la prescripción del antibiótico inadecuado a los infectados, la resistencia a antibióticos es ahora 13 veces más prevalerte. El enterococo es otra causa frecuente de enfermedad y muerte, y la resistencia de esta bacteria a la vancomicina (VRE) ha pasado de ser del 1% en 1988 a ser del 27% en el 2000, es decir es 27 veces superior.

Las consecuencias de la resistencia bacteriana a los antibióticos son serias: infecciones con estafilococos dorados resistentes a la meticilina (MRSA) pueden ocasionar neumonías en los pacientes en respiración asistida e infecciones de los catéteres en pacientes en unidades de cuidados intensivos (UCI). En los pacientes de la UCI las infecciones por VRE se manifiestan como infecciones abdominales o septicemias. Los autores de esta revisión del impacto de la resistencia a los antibióticos resumieron el impacto de los organismos resistentes a los antibióticos de la siguiente forma:

– Aumento de la mortalidad
– Estancias hospitalarias prolongadas
– Necesidad de terapias y manejos más prolongados
– Complicaciones médicas

Estos ejemplos ilustran como antibióticos nuevos y mejorados no son la última respuesta a la resistencia bacteriana. Si se desarrollan nuevos antibióticos pero se abusa de ellos, las bacterias encontraran la forma de desarrollar resistencia y esos medicamentos serán inefectivos.

Muchas de las bacterias de los hospitales son resistentes a múltiples antibióticos, y como resultado, las infecciones con estas bacterias son muy peligrosas. La única forma de parar el desarrollo de resistencias es impidiendo la mala utilización y la sobre utilización de antibióticos. Lo adecuado es utilizar estos productos solo cuando son necesarios para que mantengan su efectividad cuando sean verdaderamente imprescindibles.

Estos son los peligros y los beneficios de los antibióticos. Cuando tenga una infección susceptible de curarse con antibióticos los beneficios del tratamiento son muchos, mucho más importantes que los peligros; pero como hay peligros, hay razones para evitar el uso innecesario de los antibióticos y seleccionar los más seguros y a la vez más efectivos.

Hay varios principios básicos que deben seguirse para determinar cual es el antibiótico adecuado:

1. Asegúrese de que necesita un antibiótico. Es decir que los antibióticos pueden tratar su infección. La mayoría de antibióticos son útiles cuando la infección es bacteriana y no sirven de mucho en caso de infecciones virales. (A pesar de que se ha avanzado en esa línea y hay algunos productos que son efectivos contra los virus como por ejemplo: amantadina y aciclovir, ribavirina, AZT y otros medicamentos para el VIH). La mayor parte de infecciones víricas no pueden tratarse con medicamentos.

2. Escoja el antibiótico adecuado. Tiene que ser efectivo contra los organismos con más probabilidades de provocar la infección.

3. Haga un cultivo antes de tomar un antibiótico. El cultivo debe hacerse del lugar en donde usted tenga la infección: laringe, orina, o sangre; y luego hay que ver si el organismo que está ocasionando la infección es sensible al antibiótico preferido. Por ejemplo, si usted tiene una infección urinaria, el médico debe tomar un muestra y enviarla para que hagan un cultivo antes de tratarle la infección. Esto no significa que tenga que esperar los resultados antes de empezar el tratamiento. En caso de que el tratamiento falle, el médico podrá utilizar los resultados del cultivo para darle el antibiótico adecuado. También es posible que el médico se de cuenta de que usted no tiene una infección y no necesita antibióticos.

4. Considere el costo de los antibióticos. Esto debería hacerse cuando todos los otros factores son los mismos. Si hay varios antibióticos que son igualmente efectivos, su costo debe de tenerse en cuenta al seleccionar el antibiótico. Los medicamentos nuevos que están protegidos por patente suelen ser más caros que los antibióticos más antiguos que han estado en el mercado durante un período de tiempo. Por ejemplo, la cefalosporina oral cefuroxima (Cefrin) se utiliza con frecuencia para tratar infecciones urinarias. Este antibiótico es 12 veces más caro que el un genérico como el trimetoprima y sulfametoxazol. En el caso de infecciones de poca importancia es mejor utilizar los medicamentos más baratos como tratamientos de elección.

Otra cosa importante es tomar el tratamiento completo que le haya prescrito el médico. En general es preferible la administración oral de antibióticos, a no ser que tenga que estar hospitalizado, no hay ventajas en utilizar antibióticos inyectables.

Los antibióticos nuevos suelen ser más caros que los viejos y solo deben utilizarse en caso en que sean mejores opciones terapéuticas que los más antiguos.

En resumen, los antibióticos pueden tener un impacto muy positivo cuando se utilizan bien. Desgraciadamente en EE.UU. esto ocurre pocas veces. Cuestionar la prescripción del médico puede ser un paso en la dirección adecuada.

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Las interacciones medicamentosas ocurren cuando al administrar simultáneamente dos medicamentos se potencian o contraponen los efectos terapéuticos o los efectos secundarios de uno o de los dos medicamentos [1]. Algunas interacciones tienen consecuencias clínicas graves, otras ocasionan pocos problemas.

Aquí proponemos algunas medidas para minimizar el riesgo de interacciones graves (a).

Los medicamentos pueden interaccionar por mecanismos farmacocinéticos o farmacodinámicos [1,2].

Todos los miembros de una misma clase de medicamentos pueden ocasionar interacciones farmacodinámicas parecidas. Las interacciones farmacodinámicas ocurren entre medicamentos que tienen los mismos efectos terapéuticos o los mismos efectos adversos y actúan en el mismo sistema fisiológico.

Este tipo de interacción es relativamente fácil de predecir. Algunos ejemplos son el efecto anticolinérgico sumatorio de los antidepresivos tricíclicos con los neurolépticos derivados de la clorpromacina; el efecto bradicárdico de los antiarrítmicos, beta-bloqueantes, digitálicos y de los inhibidores de la colinesterasa que pueden aumentar el riesgo de arritmia ventricular (en especial de torsades de pointes) en pacientes en riesgo de hipopotasemia [3,4]; el aumento del riesgo de hemorragia en pacientes tratados simultáneamente con un trombolítico, un anticoagulante oral y un antiplaquetario (todos estos medicamentos tienen efectos diferentes pero que se suman en el proceso de coagulación); y el efecto sumatorio de las estatinas y los fibratos en el sistema muscular [5].

Se piensa que la mayor parte de los mecanismos de interacción involucran a los receptores (con la excepción clásica de los efectos agonistas y antagonistas), o la interferencia con los mecanismos fisiológicos (efectos sumatorios o antagonistas).

El efecto metabólico de un medicamento depende de lo bien que se absorba, se metabolice y se elimine. Estos procesos varían mucho de un individuo a otro, en gran parte por las diferencias enzimáticas.

El riesgo de interacción farmacocinética depende de las características físicas y químicas de un medicamento, que pueden ser diferentes para diferentes compuestos en una misma clase farmacológica. Estas alteraciones pueden darse en cualquier momento durante la absorción, el metabolismo o la eliminación del medicamento.

Alteraciones de la absorción: las interacciones farmacocinéticas que afecten la absorción de un medicamento pueden afectar la biodisponibilidad del medicamento al cambiar la velocidad de absorción o la cantidad de medicamento que se absorbe. Por ejemplo, si se ingiere hierro por vía oral con sales de calcio se reduce la cantidad de difosfonatos que se absorben [6].

Alteraciones de la distribución: el medicamento puede circular en sangre como sustancia inactiva adosada a proteínas plasmáticas, o en forma libre como sustancia activa. La administración de dos medicamentos que compitan por adosarse a las proteínas plasmáticas contribuirá a que un medicamento desplace a otro y se encuentre en forma libre, con lo cual aumentará su actividad. Otros fenómenos como el aumento del metabolismo o de su eliminación puede compensar por su desplazamiento de las proteínas plasmáticas.

En la práctica son pocos los casos en que el desplazamiento de las proteínas plasmáticas ocasiona problemas detectables [2,7].

Alteraciones del metabolismo: inductores e inhibidores enzimáticos. Las interacciones farmacocinéticas pueden darse entre los medicamentos que son metabolizados por el mismo sistema enzimático.

Los inductores de las enzimas aceleran el metabolismo de medicamentos que se administran simultáneamente y reducen su eficacia [6,8]. Los medicamentos más potentes que inducen a las enzimas son: rifampicina, rifabutina, efarivenz, neviparina, la mayoria de antiepilépticos (fenobarbital, carbamacepina, fenitoína) y la hierba de San Juan [9].

Los inhibidores de las enzimas son: el ritonavir (un inhibidor de la proteasa), la mayoría de los macrólidos, antifúngicos que contengan azoles, cimetidina, diltiazem y verapamilo. Estos frenan el metabolismo de otros medicamentos que se administren simultáneamente, ocasionan el que se acumulen en sangre y aumentan el riesgo de efectos adversos asociados a la dosis [2,6,10].

Alteraciones de la eliminación renal. Las interacciones farmacocinéticas pueden alterar la secreción tubular activa y, en menos medida, la filtración glomerular durante la eliminación renal de algunos medicamentos. Así es como los inhibidores del enzima conversor de la angiotensina y los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) reducen la eliminación renal de litio y ocasionan toxicidad por litio (b) [11].

El conocimiento sobre el potencial que tiene un medicamento para interaccionar se obtiene de estudios in vitro. No todos las interacciones que sugieren los estudios in vitro ocasionan problemas clínicos. La hoja de información de medicamentos francesa incluye cuatro categorías de medidas de precaución que deben tomarse cuando se recetan dos o más medicamentos que pueden interactuar.

Nunca se deben utilizar simultáneamente medicamentos que estén contraindicados. Por ejemplo la combinación de cisaprida con eritromicina tiene un riesgo elevado de provocar torsades de pointes (lo que puede poner en peligro la vida) [6,10]. Las combinaciones de medicamentos que están contraindicados expone a los pacientes a riesgos importantes y no deben recetarse ni entregarse en farmacia [12].

Estas combinaciones deben evitarse siempre que se pueda, y solo deberían utilizarse en circunstancias especiales y habiéndose tomado las precauciones correspondientes. Por ejemplo la combinación de anticoagulantes y AINES aumentan el riesgo de sangrado; la combinación de litio con un inhibidor del enzima conversor de la angiotensina o un AINE puede provocar intoxicación por litio [11, 13,14].

Esta es la categoría más frecuente: los medicamentos incluidos en esta categoría solo deben administrarse si se toman las precauciones requeridas. Por ejemplo, la amiodarona puede potenciar los efectos de los anticoagulantes orales y aumentar el riesgo de sangrado profuso. Se pueden administrar conjuntamente pero solo si los parámetros del paciente se vigilan de cerca [15].

Esto se utiliza para llamar la atención sobre la posibilidad de que haya una interacción. No hay precauciones claras que se puedan tomar en las combinaciones de medicamentos incluidas en esta categoría, y es el que receta la combinación de medicamentos el que debe valorar si la combinación en apropiada (por ejemplo dos medicamentos cuya actividad anticolinérgica se pueda sumar) y tomar las precauciones necesarias en casos especiales (por ejemplo al combinar drogas citostáticas con ciclosporina).

Es imposible recordar todas las interacciones posibles entre medicamentos, incluso solo las que son de importancia clínica significativa. Es posible recordar las clases claves de medicamentos y las situaciones clínicas que pueden ocasionar problemas con interacciones medicamentosas.

Las interacciones medicamentosas que pueden ser de importancia para la clínica son los medicamentos que tienen un margen de seguridad estrecho. Estos medicamentos tienen una razón de casi uno al dividir la probabilidad de que tengan un efecto terapéutico positivo entre la probabilidad de que tengan un efecto indeseable. Hay dos casos que vale la pena mencionar.

Aquí se incluyen los antiarrítmicos, anticoagulantes, antiepilépticos, antirretrovirales, antidepresivos, sulfonilureas que disminuyan los niveles de glucosa, beta-bloqueantes, digitálicos, simpaticomiméticos, vasoconstrictores derivados de la ergotamina, triptanos, AINES, hipolipemiantes, antifúngicos que contengan azoles e inmunosupresores.

Los antiácidos y otros medicamentos de acción local en el intestino también pueden interaccionar con otros medicamentos al alterar la absorción gastrointestinal. Este problema puede evitarse si se toma el antiácido dos horas antes o dos horas después de haber tomado los otros medicamentos [16].

Los medicamentos que no se incluyen en un grupo de medicamentos de alto riesgo también pueden interaccionar. Esta es la situación más frecuente, y el medicamento que ocasiona el problema puede ser fácilmente sustituido por otro que no lo ocasione. Por ejemplo, la eritromicina ocasiona interacciones con mayor frecuencia que los otros macrólidos, por lo tanto no debería utilizarse en combinación con otros medicamentos. La espiramicina es el macrólido que menos interactúa con otros medicamentos y es preferible utilizar este macrólido, la azitromicina es otro macrólido de bajo riesgo [10,17].

Es casi siempre posible reemplazar uno de los dos medicamentos que pueden interactuar con otro medicamento más seguro. Los farmacéuticos deberían asegurarse de tener siempre a mano información actualizada para que puedan informar a los prescriptores en caso de que se cometa un error (c).

Casos conocidos por tener riesgo de que se den interacciones son pacientes VIH positivos, epilépticos, tuberculosos y los que toman medicamentos contra la migraña. La polifarmacia pone a muchos en situación de riesgo. La posibilidad de interacción aumenta mucho con el número de medicamentos que se consumen.

Los prescriptores pueden minimizar la polifarmacia al priorizar los tratamientos (puede ser engañoso, o incluso dañino el intentar tratar a todos los pacientes al mismo tiempo), y valorando de forma continua el riesgo-beneficio de cada medicamento recetado.

Los prescriptores deben preguntarle al paciente si están tomando algún otro medicamento, incluyendo medicamentos sin receta. Los tratamientos deben pararse cuando se consiguen los objetivos terapéuticos y se pueden mantener sin medicación.

Los farmacéuticos pueden contribuir a evitar la polifarmacia ofreciendo información y recomendaciones sobre la automedicación, y verificando todas las recetas de diferentes proveedores escriben para un mismo paciente.

Muchos adultos mayores pueden necesitar varios medicamentos para tratar problemas que sufren simultáneamente [18]. El metabolismo del medicamento puede verse alterado por el envejecimiento. Los pacientes mayores tienen con frecuencia una insuficiencia renal manifiesta o latente, que debe valorarse y vigilarse (d).

Los adultos mayores suelen ser más sensibles a los efectos adversos de los medicamentos, especialmente a los efectos neuropsicológicos. Cuando los mecanismos compensatorios no funcionan bien, problemas pequeños (hipotensión ortostática) pueden resultar serios (una fractura de cadera por caída) [19].

todas las circunstancias que pueden afectar la farmacocinética de un medicamento puede aumentar el riesgo de interacción medicamentosa. La insuficiencia renal y hepática son buenos ejemplos. La malnutrición avanzada también puede afectar la farmacocinética al alterar la capacidad de adhesión a las proteínas plasmáticas.

El riesgo de interacción debe de tenerse en cuenta al recetar o entregar un medicamento. Los profesionales de la salud deben de tener en cuenta y recordar las interacciones más frecuentes, y también deben consultar documentos de referencia en forma regular, los centros de farmacovigilancia, y centros de información sobre medicamentos, especialmente cuando consideran recetar un medicamento de alto riesgo o enfrentan una situación clínica riesgosa.

Hay pocos libros en francés sobre el tema, sin embargo si hay muchos programas de ordenador y muchas páginas de internet. Desafortunadamente la calidad de esos sitios es muy variable: algunos mencionan interacciones que no tienen consecuencias clínicas, y a veces se generalizan las interacciones de un medicamento en particular a todos los medicamentos de su clase. Y las herramientas más populares no son necesariamente las mejores.

No hay obligación de comprobar la información antes de distribuirla en una base de datos de interacciones. Los usuarios de esas bases de datos deben utilizar su propio juicio, y ponerse al día en forma periódica.

Las interacciones medicamentosas deben ser de gran importancia cuando los prescriptores recopilan información y ponen al día el listado de medicamentos útiles.

Si se limitan a recetar unas cuantas docenas de medicamentos que solucionan la mayor parte de situaciones se simplifican los problemas porque se evitan interacciones.

El problema es más complejo cuando varios médicos intervienen en el tratamiento del mismo paciente. Los farmacéuticos también deben saber como interaccionan los medicamentos que pueden recomendar o entregar.

Una buena historia clínica es la mejor forma de identificar los medicamentos que los pacientes están tomando, identificar los riesgos, las clases de medicamentos o las condiciones clínicas.

El profesional de la salud, con el paciente, tienen que sospesar los riesgos y beneficios de cada tratamiento, y considerar los tratamientos posibles antes de tomar la decisión de recetar o de dispensar.

Este listado esta basado en un estudio de 1992 pero las conclusiones son de actualidad [25].

1. Al nombrar a los medicamentos incluyen el nombre comercial y el INN.
2. Las interacciones que no tienen relevancia clínica no deben incluirse.
3. Todas las interacciones de relevancia clínica están incluidas
4. Situaciones en las que hay riesgo de interacción con consecuencias clínicas en situaciones especiales deben estar claramente explicadas.
5. Las interacciones con un medicamento determinado no deben generalizarse a todos los medicamentos de esa clase, a no ser que se justifique.
6. La formulación farmacéutica y la vía de administración debe de tenerse en cuenta, cuando estas son importantes.
7. Se deben proponer pautas de comportamiento. Estas dependen del riesgo, el rango está entre clasificarlas como contraindicación a recomendar precauciones y valorar el riesgo-beneficio.
8. Una descripción breve del mecanismo de interacción es útil si es ampliamente aceptado y si involucra otras interacciones clínicamente importantes.
9. Las referencias bibliográficas más importantes deben incluirse y ser accesibles.
10. La política de puesta al día de la base de datos debe ser explícita, y debe incluir medicamentos nuevos e interacciones que se hayan descrito recientemente.

Algunas manifestaciones de las interacciones medicamentosas

La combinación de varios depresores del sistema central, o de un depresor del sistema nervioso central con alcohol puede llevar a una depresión exagerada del sistema central, con riesgo de alterar el estado de alerta (lo cual tiene consecuencias para la conducción de vehículos o la utilización de maquinaria pesada, etc.).

Entre estos medicamentos se incluyen: los analgésicos opiáceos, algunos antidepresivos, antihistamínicos con sedantes; antitusivos opiáceos; baclofeno benzodiacepinas; clonidina y otros medicamentos; hipnóticos; neurolépticos; y carbamatos.

La hipocalemia es un factor de riesgo para arritmia cardíaca (es especial torsades de pointes) y aumenta la toxicidad de algunos medicamentos (ej: digitálicos).

Los medicamentos que producen hipocalemia pueden desencadenar varias interacciones; en este grupo se incluyen: diuréticos que pueden disminuir los niveles de potasio (solos o en combinación); laxantes estimulantes; anfotericina B por vía endovenosa; esteroides; y tetracosáctido.

Esta arritmia cardiaca puede provocar taquicardia que pone en peligro la vida y fibrilación ventricular. Puede provocarse con medicamentos con y sin efecto antiarrítmico. La hipocalemia es un factor que predispone, al igual que la bradicardia y un alargamiento preexistente (congénito u adquirido) del espacio QT.

Los medicamentos que pueden provocar torsades des pointes son: antiarrítmicos (amiodarona, disopiramida, quinidina, sotalol); neurolépticos (cisaprida, clorpromacina, droperidol, sulpirida); antiinfecciosos (eritromicina endovenosa, halofantrina, moxifloxacina, pentamidina); y bepridil.

Medicamentos similares a la atropina tienen otros efectos adversos adicionales: retención urinaria, estreñimiento, boca seca. Se incluyen la atropina; los antidepresivos tricíclicos; la mayoría de antihistaminas; antiparkinsonianos anticolinérgicos; antiespasmódicos atropínicos; disopiramida; y neurolépticos fenotiacínicos.

La combinación de un inhibidor selectivo de la monoaminooxidasa (IMAO) con un inhibidor de la reabsorción de la serotonina puede provocar el síndrome de la serotonina.

Entre los inhibidores de la reabsorción de la serotonina están los antidepresivos selectivos (citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina) y los antidepresivos mixtos (clomipramina, imipramina, amitriptilina).

El síndrome de la serotonina puede aparecer de forma abrupta con la aparición simultánea o consecutiva de una serie de síntomas que pueden poner en peligro la vida; estos pueden ser sicológicos (agitación, confusión, hipomania, coma); motores (mioclonías, temblor, hiperreflexia, rigidez, hiperactividad); vegetativos (hipotensión, hipertensión, taquicardia, hipertermia, sudores, escalofríos); y gastrointestinales (diarrea). Por definición el síndrome de la serotonina incluye síntomas en como mínimo tres de las categorías mencionadas, y el paciente no debe estar recibiendo ningún neuroléptico o haber aumentado recientemente su dosis de neuroléptico (el síndrome neuroléptico maligno tiene manifestaciones semejantes).

a. Este articulo no incluye interacciones positivas. Por ejemplo, las dosis bajas de ritonavir inhiben el metabolismo y aumentan la biodisponibilidad de otros inhibidores de la proteasa y así aumenta su efectividad [20]. De la misma forma, una interacción farmacodinámica positiva ocurre cuando un inhibidor de la transcriptasa reversa se combina con un inhibidor de la proteasa, porque estos dos medicamentos atacan dos enzimas virales diferentes [21].
b. Las glucoproteínas P están cada vez más involucradas en la interacción de medicamentos. Estas proteínas actúan como bombas de membrana, eliminando algunos medicamentos de la célula. Las consecuencias de estas interacciones dependen de si el medicamento induce o inhibe a la glucoproteína, y en lugar en que actúan en el organismo (intestino, conductos biliares, tubos renales etc.) [2].
c. Los medicamentos involucrados en varias interacciones se pueden identificar poniendo una etiqueta adhesiva de color en el estante apropiado [22].
d. Es mejor calcular el aclaramiento de creatinina que el nivel de creatinina, que puede resultar engañoso [23-24].

1. Prescrire Rédaction. Eviter les interactions mecicamenteuses. Rev Prescrire 1995; 15 (151):354-360.
2. General considerations and outline survey of some basic interaction mechanisms. In: Stockley IH Drug Interactions 6th ed. Londres: The Pharmaceutical Press; 2002: 1-14.
3. Prescrire Rédaction. Interactions mecicamenteuses 2002. Les risques de torsades de pointes. Rev Prescrire 2002; 22(229): 437.
4. Prescrire Rédaction. Syncopes et inhibiteurs de la cholinestérase. Rev Prescrire 2003; 23(245): 836.
5. Prescrire Rédaction. Effets indésirables musculaires de les statines. Rev Prescrire 2003; 23(241): 509-514.
6. French datasheet compendium. Interactions medicamenteuses. París: Vidal; 2003. Pp. 95s.
7. Benet LZ y Hoener BA. Changes in plasma protein binding have little clinical relevante. Clin Pharmacol Ther 2002; 71(3): 115-121.
8. Prescrire Rédaction. Les inducteurs enzymatiques. Rev Prescrire 2001; 21(219): 517.
9. Prescrire Rédaction. Interactions entre medicaments et millerpertuis. Rev Prescrire 2000; 20(205): 281.
10. Prescrire Editorial Staff. Choosing a macrolide. Prescrire Int 1999; 8(44): 183-187.
11. Prescrire Editorial Staff. Interaction: lithium and angiotensin-converting-enzyme inhibitors. Prescrire Int 1993; 2(7): 119.
12. Prescrire Rédaction. Responsabilices. Rev Prescrire 1994; 14(141): 321.
13. Prescrire Editorial Staff. Coxibs + oral anticoagulants:risk of interactions. Prescrire Int 2002; 11(59): 85-86.
14. Prescrire Rédaction. Guide d’utilisation du lithium. Rev Prescrire 1996; 16(166): 709-713 + (167): 820.
15. Prescrire Editorial Staff. Interactions between amiodarone and vitamina K antagonists. Prescrire Int 2003; 12(64): 64.
16. Bergmann JF. L’art de prescrire un anti-acide. Rev Prescrire 1989; 9(86): 252-255.
17. Prescrire Editorial Staff. Telithromycin: a needless addition to other macrolides. Prescrire Int 2003; 12(63): 8-11.
18. Prescrire Rédaction. Sujets âgés et médicaments. Rev Prescrire 1985; 5(46): 19-29.
19. Prescrire Rédaction. Psychotropes chez les sujets âgés: le risque de chute et de fracture augmente. Rev Prescrire 1998; 18 (189): 776-779.
20. Prescrire Rédaction. Ritonavir + saquinavir: à quelle dose?. Rev Prescrire 2004; 24(246): 
21. Prescrire Editorial Staff. Mangement of HIV-infected adults. Prescrire Int 2000; 9(46): 51-56.
22. Couvreur J. Interactions médicamenteuses. L’étiquette savante. Rev Prescrire 1983; 3 (21):25-26.
23. Prescrire Rédaction. Médicaments et sujets âgés. Rev Prescrire 1994; 14(142): 418-419.
24. Prescrire Rédaction. Creatinine: calculer la clairance. Rev Prescrire 2003; 23(242): 617-618.
25. Barla C et al. Étude comparative des banques de données d’interactions médicamenteuses. Thérapie 1992; 47: 449-453.

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(Newer hypnotics no better for insomnia than short acting benzodiazepines)
Gibson L
BMJ 2004; 328:1093

El Instituto Nacional de Excelencia Clínica (NICE) ha sacado una nueva guía para el NHS recomendando la utilización de hipnóticos solo para el insomnio severo y por un período de tiempo corto y solo después de haber considerado medidas no farmacológicas.

Los tratamientos no farmacológicos incluyen: terapias cognoscitivas y de relajación; y evitar los estimulantes como el café antes de irse a la cama.

NICE no distingue entre los hipnóticos llamados medicamentos Z (zalepon, zolpidem, y zopidone) y las benzodiacepinas de acción corta como el loprazolam, lorazepan, lormetazepam, y temazepam, y recomienda que se recete el medicamento de más bajo costo.

Los medicamentos Z se desarrollaron para evitar las desventajas de las benzodiacepinas, como la dependencia, la sedación del día siguiente, y el síndrome de abstinencia.

Le comité de evaluación de NICE tomó esta decisión al no encontrar evidencia clínica de que los medicamentos Z fueran más efectivos, tuvieran menos efectos adversos o hubieran menos posibilidades de que se utilizasen mal o generasen adicción.

Sin embargo esta medida no tiene el apoyo de la Asociación Británica de los Trastornos del Sueño. El representante de la asociación, David Nutt dijo que estaba bien que NICE recomendase a las benzodiacepinas de acción corta como hipnóticos porque en realidad no son de acción corta. Por ejemplo, lorazepan tiene una vida media de15 horas, lo que significa que afecta al cerebro por un mínimo de dos vidas medias (30 horas). El Dr. Nutt cree que el loprazolam, lormetazepan y temazepam, que tienen vidas medias de entre 8 y 13 horas, también afectarán a los pacientes al día siguiente de haberlos tomado.

La Asociación le dijo a NICE que solo los medicamentos con una vida media de menos de cuatro horas (ej. zolpidem y zalepon) tienen una acción suficientemente corta para que no afecten al paciente el día siguiente.

NICE dice que ahorrará con esta medida, y recomienda que los hipnóticos se utilicen únicamente para los problemas para los que han sido aprobados, y que no se cambie de medicamento a no ser que se experimenten efectos secundarios con este medicamento.

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UN FARMACÉUTICO ASTURIANO UTILIZA ESTE SISTEMA EN SU FARMACIA DE GIJÓN PARA AYUDAR A COMPRENDER LO QUE ES Y LA IMPORTANCIA DEL MARGEN TERAPÉUTICO
Covadonga Díaz, Correo Farmacéutico, 12 de julio de 2004

El incumplimiento terapéutico debido en parte a la falta de información y comprensión sobre la importancia de tomar adecuadamente la medicación es un problema con una incidencia notable, que puede alcanzar a entre el 45 y el 65% de los fármacos. Un farmacéutico asturiano ha ideado un sistema que facilita notablemente a los pacientes la comprensión de la importancia de seguir con rigor los criterios de administración establecidos en la prescripción.

Es Álvaro Domínguez-Gil, titular de una farmacia en Gijón, y se declara concientizado desde el comienzo de los ochenta de la importancia de la atención farmacéutica y la responsabilidad y competencia que el boticario tiene en este sentido, por lo que ha luchado desde entonces por ofrecer una atención específica y adecuada a sus usuarios.

En esta línea ha diseñado un sistema con el que explica a los pacientes qué es el margen terapéutico y por qué la medicación para que sea efectiva ha de ser tomada siguiendo unas normas de intervalo de administración y posología.

Está basado en un juego de cubos de madera y unas tablas de medición, con los que explica a sus pacientes que cada cubo es equivalente a una dosis de medicación. Éstos se van situando unos encima de otros, del mismo modo que el paciente avanza en la toma de un fármaco, hasta alcanzar un determinado nivel, que según se ve en blanco en la tabla de medición, marca el mínimo necesario para comenzar a ser efectivo. A partir de ahí y hasta otra cuerda roja que marca el máximo se localiza el margen terapéutico, que es en el que el paciente debe moverse para que la medicación sea eficaz. “Cuando las cajas están entre estas dos cuerdas estamos en el nivel adecuado, del mismo modo que el paciente debe conseguir situarse entre esas concentraciones máxima y mínima que definen el margen terapéutico. Si está por debajo sabe con este método que no alcanza la dosis mínima necesaria para que el fármaco sea efectivo, y si se pasa puede sufrir reacciones adversas”.

Desde la experiencia de este farmacéutico, con este método todos los pacientes a los que dedica unos minutos para enseñarles qué es el margen terapéutico comprenden la importancia de respetar la dosis y los intervalos de administración establecidos por el especialista y se consigue que todos los pacientes, independientemente de su edad y formación, comprendan “las consecuencias de saltarse una toma o modificar la dosis, así como de que con algunos fármacos deben pasar ocho o diez días hasta que se alcanza el margen de concentración mínimo en el organismo para que hagan efecto y que si abandonan a los seis días, por ejemplo, no habrán obtenido ningún beneficio”.

Selección y espacio
Domínguez-Gil justifica la importancia de esta educación con datos por cuanto en España sólo una tercera parte de los pacientes toma la medicación tal y como ha sido prescrita, otra tercera parte lo hace sólo ocasionalmente y el tercio restante no respeta nunca las normas. Y añade que en el caso de tratamientos no farmacológicos el cumplimiento es apenas del 10 al 30%.

Pero es consciente de que no todos los pacientes necesitan la misma información, de modo que explica que para decidir si es conveniente proponer a un usuario la explicación de su método, todos los profesionales de su farmacia le preguntan primero si ha utilizado ya el fármaco o es la primera vez que lo usa. En este último caso averiguan si conoce cómo actúa, para qué sirve y las normas de su administración. En función de estas respuestas lo conducirán a un lateral de la botica o al despacho, donde tratarán de resolver sus dudas a través del sistema de los cubos.

Y es que, para este farmacéutico, si se quiere desarrollar cualquier tipo de atención farmacéutica es necesario disponer de un lugar específico en la farmacia, como un pequeño despacho o departamento, o cuando menos conducir al paciente a uno de los extremos del mostrador, para que pueda estar ligeramente alejado del resto de usuarios. “El mostrador es sólo un elemento de transacción económica, no de salud, y cualquier atención específica debe realizarse en otro lugar porque es la forma de que el paciente se desinhiba y formule realmente sus dudas; su actitud cambia totalmente”, apostilla.

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