Cincuenta años después de una tragedia: ¿Se ha avanzado desde que talidomida salió al mercado?
Antonio Ugalde y Núria Homedes

En 1958 la empresa alemana Chemie-Grünenthal lanzó al mercado el medicamento talidomida como uno de los sedativos más seguros. Talidomida prometía a los usuarios noches tranquilas sin despertares aturdidos, y libre de efectos secundarios significantes [1]. En poco tiempo su uso se generalizó en varios países como somnífero, y se dispensó también a niños intranquilos o nerviosos, y para disminuir las náuseas ocasionadas por el embarazo. En muchos sitios se compraba sin receta, Una excepción fue Francia que no la aprobó por razones técnicas, así como Israel que esperó a aprobarla hasta tres semanas antes de que se descubrieran sus trágicas consecuencias, y EE.UU. por la intervención de una neófita del FDA.

En 1960, a la Dra. Frances O. Kelsey, recién llegada al FDA, se le asignó procesar la aprobación de la talidomida cuya licencia había adquirido la compañía Merrell para su comercialización en EE.UU. y en Canadá. De acuerdo a la legislación de la época, la Dra. Kelsey tenía que rechazar la aprobación del medicamento dentro de un plazo de 60 días, de lo contrario automáticamente el medicamento quedaba aprobado.

Había algo sobre la talidomida que no acababa de convencer a Kelsey. Los datos presentados le dejaban dudas. La nueva empleada de la FDA consiguió que cada sesenta días le concedieran una extensión del periodo para analizar el medicamento; el único argumento legal que podía invocar era indicar que la solicitud de aprobación no estaba completa. La sospecha no iba más allá de una sospecha. El único efecto secundario importante declarado era neuritis periférica, aunque según los datos presentados se había reportado en muy pocos casos [1]. Silverman y Lee nos recuerdan en su libro clásico [1] que la Dra. Kelsey había hecho, quince años antes, una investigación sobre otros medicamentos que producían neuritis periférica en animales y que estos productos ocasionalmente causaban nacimientos de fetos deformes, con parálisis o atrofiados. Pero los ensayos que Grünenthal había realizado en animales no indicaban que la talidomida tuviera esos mismos efectos.

Canadá aprobó el medicamento y con ello aumentaron las presiones para que la Dra. Kelsey definiera las razones por las que no se decidía ella también a hacerlo. Muchas personas de la industria farmacéutica señalaban con el dedo a Kelsey como ejemplo de burócrata cabezota e incompetente que estaba defiriendo, sin dar explicaciones, la salida al mercado de un medicamento seguro e importante para los pacientes estadounidenses [2].

Al poco tiempo, en 1959, en Alemania se notificaron el nacimiento de 12 niños con focomelia, una deformidad rara, en vez de brazos y piernas el recién nacido tiene las extremidades tipo aletas. A estas 12 malformaciones, le siguieron 83 en 1960, y 302 en 1961. Casos semejantes fueron reportados en varios otros países. En Australia, el Dr. W.G. McBride descubrió que todas las madres que habían tenido bebés con focomelia habían usado talidomida y envió un artículo a Lancet para su publicación. Lancet rechazó el artículo por considerar que su metodología no era adecuada. Al poco tiempo, McBride decidió mandar de nuevo los hallazgos como una comunicación, y como tal se publicó en Lancet el 16 de diciembre de 1961.

Independientemente, y prácticamente al mismo tiempo, el Dr. Widekund Lenz hizo el mismo descubrimiento y e1 15 de noviembre alertó a Grünenthal. Once días más tarde la compañía retiró el medicamento del mercado y lo comunicó a las compañías a las que había vendido la licencia de fabricación y venta. En Canadá la talidomida se siguió vendiendo hasta marzo de 1962, y en otros países hasta más adelante. En EE.UU., a pesar de que no se había aprobado su venta, hubo casos de nacimientos con malformaciones porque algunas mujeres habían comprado el medicamento en el extranjero o porque los visitadores médicos habían distribuido, con la largueza que caracteriza su trabajo, talidomida a los médicos y un porcentaje alto de los casos de malformaciones en EE.UU. se dieron entre sus propios hijos.

Se ha estimado que el total de nacimientos afectados por la talidomida superaron a los 10,000 en por lo menos 20 países. Su impacto, por lo grotesco de las malformaciones de niños fue enorme, y contribuyó a que se introdujeran cambios importantes en el proceso de aprobación de los medicamentos de la FDA. La talidomida no fue la primera tragedia producida por medicamentos, pero a lo largo de los años, la influencia de la industria había evitado que se aprobara legislación para mejorar la evaluación de la seguridad y eficacia de los medicamentos.

Varios meses antes de que se descubrieran los efectos de la Talidomida los Senadores Kefauver y Harris habían presentado al Congreso un proyecto de ley que requería que los medicamentos antes de ser autorizados para su comercialización demostraran efectividad y seguridad, pero no tenía el apoyo de sus colegas en el Senado y estaba destinado al fracaso. Cuando se descubrió que la firmeza de la Dra. Kelsey había evitado que las desgracias producidas en otros países por la Talidomida ocurrieran en EE.UU. el Congreso entendió que una agencia como la FDA podía evitar la entrada en el mercado de medicamentos peligrosos. Para entonces, la Dra. Kelsey ya era famosa y tenía un reconocimiento nacional. En 1962, el proyecto de ley de Kefauver-Harris fue aprobado sin un voto en contra, y el Presidente Kennedy lo convirtió en ley en octubre del mismo año.

De acuerdo a las innovaciones propuestas por la ley, la efectividad y seguridad de los medicamentos debían estar demostradas por estudios clínicos controlados y metodologías adecuadas, y los ensayos en humanos requerían el consentimiento informado de los participantes. La ley también exigía que se reportasen todos los efectos adversos a la FDA; y además se asignó a la FDA la responsabilidad legal de vigilar la publicidad de los medicamentos, de asegurar que la propaganda que los productores presentan a los médicos incluyera tanto los riesgos como los beneficios, de preparar guías de buenas prácticas de manufactura, y de inspeccionar cada dos años a los productores de medicamentos [3].

Sin duda, la talidomida tuvo un impacto importante y debemos agradecer el empeño de la Dra. Kelsey; todos estos cambios fueron revolucionarios y asentaron las bases para un sistema científico de aprobación de medicamentos.

La FDA aprobó en 1998 la talidomida contra la lepra y en 2006 contra el mieloma. Cuando se aprobó contra la lepra, la FDA para evitar nuevos casos de focolemia invocó una autoridad regulatoria sin precedentes con el propósito de contralar estrictamente la venta de talidomida en los EE.UU. Desarrolló de un programa llamado Sistema para la Educación sobre Talidomida y para su Prescripción Adecuada (STRPS en inglés) que limita rigurosamente su prescripción y dispensación, incluye una amplia educación a los pacientes sobre los riesgos de la talidomida y mantiene un registro completo de pacientes. A persar del programa STRPS, en 2004 la Asociación Sueca de Afectados por la Talidomida (Thalidomide.org), anunció que desde 1998 se ha habían dado 35 nuevos casos de victimas por talidomida en EE.UU. En Brasil, también en 2004, el número de nuevos casos llegaban a los 120. Según la asociación AVITE [4] hay evidencia que están apariciendo nuevos casos en otros países de América Latina incluyendo México y Perú. Sobre este país dice concretamente: “AVITE acaba tener conocimiento [en 2004] y confirmación de la existencia de un número importante de nuevos casos víctimas de talidomida, hasta ahora desconocidos, en Perú. El Gobierno Peruano siempre se ha encargado de desmentir la existencia de estas victimas.” [4]. Lo que es muy preocupante, es que hoy se puede comprar talidomida por Internet a precios muy bajos.

Estos datos pudieran sugerir que la revolución que causó la talidomida en la FDA en 1962 no haya servido para mucho. La modernización de 1962 sirvió para dejar claro que una agencia reguladora puede tener un papel importante en asegurar que los medicamentos que llegan al mercado son eficaces y seguros, al tiempo que ofrecía una metodología rigurosa, dado el nivel científico de la época, para conseguirlo.

Se hubiera podido esperar que aquel inicio tan prometedor siguiera avanzando científica y políticamente. Pero este no ha sido el caso. A lo largo de los cincuenta años que nos separa de la salida al mercado de talidomida, pasado el primer momento de euforia de la nueva FDA, la agencia empezó un largo recorrido hacia la decadencia. Como sugerimos hace unos meses al escribir un artículo sobre los 100 años de la creación de la FDA, hoy día esta agencia está desprestigiada, desfinanciada y sufriendo una influencia desproporcionada de las industrias a las que pretende regular [5].

La Dra. Kelsey fue aclamada por su esfuerzo y resistencia. En cambio, al Dr. Graham que sugirió los problemas cardiovasculares del Vioxx se le prohibió publicar sus datos y fue arrinconado dentro de la FDA. Sigue habiendo poca transparencia sobre resultados de los ensayos clínicos. A veces se esconden o manipulan estadísticamente los datos que no son favorables, y puesto que cada vez más los ensayos se hacen fuera de EE.UU. la vigilancia es cada vez menor. El número de inspecciones que hace la FDA de los ensayos clínicos de medicamentos que después se presentarán a la agencia para su aprobación son muy pocos, y rara vez la FDA comunica los resultados de sus visitas a las agencias reguladoras de los países en los cuales tienen lugar los ensayos. No está nada claro que el consentimiento informado entre las minorías étnicas y los pobres que participan en los ensayos clínicos en los EE.UU. sean realmente informados. En los países de América Latina las dudas son mucho mayores.

El número de medicamentos que se retiran del mercado deja claro que la metodología que utiliza la FDA está muy lejos de ser científica. Es decir, en vez de ir solucionando problemas metodológicos a lo largo de estos 50 años la FDA ha aprendido a hacer la vista gorda. Las industrias reguladas parecen seguir ejerciendo la misma influencia, o quizá mayor, sobre las reguladoras que antes de la ley Kefauver-Harris. Es decir en su momento se dio un paso para delante y a lo largo de los años se ha dado uno o dos para atrás.

Otras cosas han seguido igual. Al Dr. McBride, Lancet le rechazó su artículo por falta de mérito. Su publicación hubiera podido evitar un número desconocido de víctimas al dar la alerta unas semanas antes, y al presente sabemos que las revistas científicas no pueden controlar la veracidad de lo que publican porque es difícil discernir si los datos que se presentan han sido manipulados; la diferencia es que estos artículos promueven el uso de medicamentos que no son seguros o efectivos.

En 1962, los esfuerzos para que se dejara de utilizar la talidomida se vieron obstaculizados por el hecho de que el medicamento se comercializaba bajo docenas de nombres diferentes y a veces con etiquetas que no indicaban que la talidomida era uno de sus compuestos [1]. Hoy día hay muchos medicamentos que se siguen comercializados bajo diferentes nombres en diferentes países, y en el caso de medicamentos genéricos la gran variedad de nombres solo beneficia a las empresas creando confusión entre los usuarios. Aunque el caso no es frecuente, el mismo nombre comercial se utiliza en dos o más países para medicamentos con diferentes principios activos. En esta área no se ha avanzado mucho.

La ciencia política nos puede ayudar a entender las razones por las que la primera potencia del mundo presenta un cuadro tan lamentable. Cada vez más el poder está en menos ciudadanos cuyo interés primordial es su propio beneficio y no el de la ciudadanía. Dentro de esta minoría además de los que controlan las grandes empresas se encuentran la gran mayoría de los políticos del país. Las encuestas nacionales demuestran que la población ha perdido confianza en sus representantes, el nivel de soporte esta por debajo del 20%. Explicar las razones por las que los ciudadanos eligen representantes políticos en los cuales no tiene confianza nos llevaría a adentrarnos en las entretelas de lo que es una democracia, empresa imposible en una editorial. Una de las medidas más fidedignas de democracia es el grado de dedicación de sus instituciones y empresas a mejorar la calidad de vida de todos los ciudadanos; debemos ser conscientes que el sistema político de EE.UU. cada día responde menos al ideal de sus fundadores y que ya no nos podemos fiar de sus agencias públicas incluyendo la FDA [6].

Referencias

1. Silverman M, Lee PR. Pills, Profits & Politics. Los Ángeles, California: The University of California Press, 1974. Pág. 94.
2. Avorn J. Powerful Medicines. The Benefits, Risks, and Costs of Prescription Drugs. New York: Alfred A. Knopf, 2004. Pág. 41.
3. Meadows M. Promoting Safe and Effective Drugs for 100 Years, FDA Consumer Magazine 2006,40(1) www.fda.gov/fdac/106_toc.html. Último acceso: 26 de noviembre de 2007.
4. Avite www.avite.org/internacional.htm Último acceso: 26 de noviembre de 2007.
5. Homedes N, Ugalde A. La FDA cumple 100 años y se requieren cambios. Boletín Fármacos 2007;10(1):101-104.
6. Reinberg S. Una encuesta encuentra que muchos desconfían del trabajo de FDA. Healthday, 20 de septiembre de 2007 (se puede leer en este mismo número del Boletín Fármacos en la sección de Ética y Derecho).

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