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Precauciones

Los tratamientos para las enfermedades del corazón en diabéticos podrían ocasionar problemas. (Diabetes heart treatments may cause harm)
Gina Kolata
New York Times, 14 de marzo, 2010
Traducido por Salud y Fármacos

Estudios recientes demuestran que tres de las estrategias de tratamiento que los médicos pensaban que podrían prevenir las enfermedades del corazón en pacientes con diabetes tipo 2 y en otras personas en riesgo inminente de desarrollar este tipo de problemas han demostrado ser ineficaces e incluso contraproducentes.

Los resultados son sorprendentes y decepcionantes. Se estima que 21 millones de estadounidenses padecen diabetes tipo 2, y tienen un riesgo elevado de desarrollar problemas cardiacos. Las únicas medidas que reducen el riesgo – evitar los cigarrillos y tomar medicación para reducir los niveles de colesterol y de presión sanguínea – siguen dejando a los diabéticos con un riesgo de desarrollar problemas cardiacos equivalente al que tienen los no diabéticos que han sufrido un infarto de miocardio.

Los médicos empezaron a utilizar otras estrategias para minimizar el riesgo: disminuir la presión arterial a niveles normales; elevar los niveles de la HDL del colesterol y reducir los niveles de triglicéridos; y modular las grandes variaciones de azúcar tras la ingesta.

Se desconoce el número de médicos que han estado animando a sus pacientes a adoptar estas estrategias, pero los especialistas dicen que hacerlo parecía razonable y tentador.

El Dr. Henry N. Ginsberg, director del Irving Institute for Clinical and Translational Research de Columbia University dijo “los médicos siempre quieren mejorar las vidas de sus pacientes, y esto con frecuencia los lleva a darles más y más tratamientos”. Los estudios recientes podrían evitar que muchos pacientes tomasen medicamentos que no les benefician.

Estos trabajos se presentaron en la reunión de la sociedad americana de cardiología y se están publicando en el New England Journal of Medicine.

Los diabéticos tipo 2 tienen resistencia a la insulina y experimentan niveles elevados de azúcar que pueden causar enfermedades neurológicas, renales y problemas de visión. Pero su primera causa de muerte son los problemas cardiacos. Una tercera o cuarta parte de los pacientes que sufren un infarto de miocardio son diabéticos, a pesar de que solo el 9% de la población es diabética; y el 25% de los pacientes con infarto de miocardio están a punto de desarrollar diabetes, y tienen niveles anormales de azúcar en sangre.

Los niveles elevados de azúcar pueden aumentar el riesgo de enfermedad coronaria, pero hace dos años se demostró que controlar rigurosamente los niveles de azúcar no prevenía los infartos de miocardio ni la muerte de pacientes diabéticos tipo 2. Los investigadores atribuyeron la falta de respuesta a que la mayoría de estos pacientes tenían otros problemas que contribuían a que la probabilidad de desarrollar un problema coronario aumentase, como niveles elevados de la fracción LDL y bajos de la fracción HDL del colesterol, niveles elevados de triglicéridos e hipertensión. Y además la mayoría eran pacientes mayores con sobrepeso. El Dr. David Nathan, director del centro de diabetes de Massachusetts General Hospital, dijo “la diabetes tipo 2 capta todos estos factores de riesgo en un paciente”.

Era lógico que se quisieran estudiar otros factores de riesgo. Un estudio federal de gran tamaño exploró si normalizar la presión arterial, es decir conseguir niveles de presión sistólica iguales o inferiores a 120, protegería a los diabéticos de la enfermedad coronaria y podría salvar vidas. Esta hipótesis parecía lógica porque estudios poblacionales habían demostrado que el riesgo de enfermedad coronaria y embolismo aumenta al aumentar la presión por encima de 115, dijo el Dr. William C. Cushman, uno de los investigadores, que es jefe de medicina preventiva en el centro médico para los veteranos de guerra ubicado en Memphis.

Para probar esta hipótesis, se realizó un ensayo clínico con 4.773 pacientes. Todos los pacientes recibieron tratamiento con antihipertensivos, el objetivo era conseguir que la mitad de ellos llegaran a tener un nivel de presión sistólica igual o inferior a 120, y el resto igual o inferior a 140. Sin embargo, los niveles inferiores de presión arterial no resultaron en menor número de infartos de miocardio o muertes por problema cardiovascular, y los que alcanzaron niveles inferiores de presión arterial tuvieron mayor riesgo de sufrir severos efectos secundarios al tratamiento, como hiperpotasemia o niveles demasiado bajos de presión arterial. Además estaban consumiendo 3,4 medicamentos para reducir la hipertensión mientras que el otro grupo recibía dos medicamentos.

Un segundo estudio algo menos riguroso involucró a 6.400 pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiaca, y en este caso se quiso averiguar si una presión arterial inferior a 130 era mejor que una presión entre 130 y 140. Se descubrió que los pacientes con niveles inferiores de hipertensión tuvieron un riesgo 50% superior de desarrollar embolismos, infartos de miocardio o incluso de fallecer.

Las guías de tratamiento de la hipertensión establecen que la presión sistólica debería ser igual o inferior a 130. Este umbral se estableció en base a la opinión de expertos y a los resultados de estudios observacionales, dijo el Dr. Cushman, y añadió “es probable que cuando el grupo escriba su nuevo informe revise esta recomendación”.

Los pacientes diabéticos suelen tener niveles bajos de HDLs y niveles elevados de triglicéridos, y esta combinación aumenta el riesgo de problemas coronarios. En algunos estudios, tratar esta combinación con fibratos redujo el riesgo en diabéticos y no diabéticos que no estaban recibiendo tratamiento con estatinas. Por lo tanto tenía sentido averiguar si los fibratos podían ayudar a los pacientes diabéticos en tratamiento con estatinas.

Un estudio que involucró a 5.518 pacientes con diabetes tipo 2 concluyó que los fibratos no ayudaban a los pacientes tratados con estatinas. “Fue otro desengaño” dijo el Dr. Ginsberg, uno de los investigadores principales, “pero es un hallazgo muy importante porque nos indica que la mayor parte de los pacientes no se beneficiarían de tomar otro medicamento”.

La Dra. Denise Simons-Morton, del National Heart, Lung and Blood Institute, dijo “ahora tanto los médicos como los pacientes saben que la tendencia a tratar en forma intensiva no disminuye el riesgo de enfermedad cardiovascular”.

Otro estudio exploró si el aumento súbito de los niveles postprandiales de glucosa eran peligrosos y podían provocar enfermedad cardiovascular. Muchos médicos prescribían medicamentos asumiendo que la hipótesis era correcta, dijo el Dr. Nathan. Este estudio involucró a 9.300 pacientes en riesgo de diabetes por tener niveles elevados de glucosa y probaron el medicamento nateglinide, que promueve la secreción de insulina. También se utilizó un medicamento para reducir la presión arterial. En ningún caso se redujo el riesgo de enfermedad cardiovascular.

“Ninguno de los medicamentos debe utilizarse en pacientes con problemas de tolerancia a la glucosa que no son diabéticos con el objetivo de prevenir problemas cardiovasculares a no ser que haya otras indicaciones, como hipertensión, dijo el Dr. Robert M. Califf de la escuela de medicina de Duke University.

El Dr. Nathan concluyó que tratar agresivamente a los pacientes con diabetes tipo 2 es una tendencia natural pero puede ser peligrosa. Desde su punto de vista “niveles inferiores no son necesariamente mejores”. En cambio el Dr. Einhorn, presidente de la sociedad americana de endocrinología, dijo “Es difícil emitir una recomendación de salud pública, eso no quiere decir que pacientes individuales no puedan beneficiarse de esta estrategia”.

Nota de los Editores: Los artículos que se citan en este artículo son: The ACCORD Study Group. Effects of Intensive Blood-Pressure Control in Type 2 Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2010; 362:1575-1585; The ACCORD Study Group. Effects of Combination Lipid Therapy in Type 2 Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2010; 362:1563-1574; The NAVIGATOR Study Group. Effect of Nateglinide on the Incidence of Diabetes and Cardiovascular Events. N Engl J Med 2010; 362:1463-1476