ECONOMÍA Y ACCESO

Precios

Colombia. Control a precios de medicamentos: insuficiente, tardío y sin mea culpa
Juan Carlos Arboleda Z
El Pulso, 2010; 11 (141)
http://www.periodicoelpulso.com/html/1006jun/general/general-05.htm

Aunque la escalada del precio de medicamentos recobrados al Fosyga comenzó hace unos 4 años, las medidas para enfrentarla iniciaron apenas en los últimos 150 días del gobierno Uribe. En febrero el Ministerio de la Protección Social anunció que dos medicamentos para la artritis y la psoriasis (Enbrel y Etanar) bajaban de precio, para ahorrar $10.000 millones (1US$=PC1.970); la decisión se sumaba a una similar tomada semanas antes para algunos medicamentos de VIH/sida y que ahorrarían PC32.000 millones.

Los anuncios continuaron para más de 50 medicamentos, pero el bloque grueso de medidas llegó con actos administrativos como la resolución 649 que fijó precios máximos para recobro de algunos medicamentos, el decreto 1313 y la resolución 1424 de importaciones paralelas. Según el senador Juan Manuel Galán, el aumento de recobros de medicamentos No-POS creció entre 2006 y 2009 un 280%; y de acuerdo con cifras del Ministerio, el número de recobros provenientes del régimen contributivo pasó de 835.000 solicitudes en 2007 por PC626.000 millones, a la escalofriante cifra de 2 millones de solicitudes por PC1,85 billones en 2009.

Para el consultor Iván Jaramillo, el fenómeno no es exclusivo de las EPS e incluye a los entes territoriales, y obedecería a una estrategia, por cuanto recobrar eventos No-POS salvaguarda el ingreso de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y permite especular con los márgenes de intermediación cobrados por eventos prestados.

En esencia, el gobierno busca controlar el aumento del costo de recobros por medicamentos No-POS al Fosyga y generar reducción de precios al motivar competencia más abierta en el mercado nacional a través de las importaciones paralelas. Si bien las medidas son plausibles para enfrentar la crisis financiera del sistema de salud, el tomarlas una vez caída la emergencia social demostró que ésta no se necesitaba para enfrentar el problema, y de manera no explícita, el gobierno da la razón a los críticos de la emergencia y a la Corte Constitucional cuando sostuvo que había otras vías para enfrentar la crisis.

Las medidas fueron tomadas luego de que el presidente Álvaro Uribe manifestara su preocupación sobre el tema e instara a una especie de pacto: "Les he dicho a los laboratorios, a los distribuidores, a las EPS: no se trata de ponerles una camisa de fuerza, pero sí introdujimos normas que permitan que los gobiernos intervengan cuando haya abuso con el precio de alguna medicina. Invito a toda la cadena: laboratorios, EPS, distribuidores, a que se haga un gran esfuerzo para racionalizar el valor de los medicamentos en Colombia". En sus declaraciones se reconoce también, tácitamente, cierta causalidad del problema: “Se han respetado normas muy importantes de propiedad intelectual, normas de patentes, protección de datos de pruebas y esto no puede llevar a que en Colombia impunemente se abuse de los precios de los medicamentos".

Por su parte, en el Ministerio la preocupación venía de tiempo atrás; un estudio sobre el comportamiento de recobros entre 2002 y 2005 mostró que el incremento significativo no podía explicarse por el aumento de afiliados al sistema ni por ajustes de precios, y apuntaba a recobros realizados a cualquier precio y a posibles prácticas perversas en la definición de valores. De allí que el alto costo de los medicamentos y su peso en el sistema de salud, impulsado ante todo por lo No-POS, se convirtiera en uno de los principales argumentos de la emergencia social y se incluyera en los considerandos del decreto 4975, donde se reseñó un estudio de Afidro que evidenciaría que el valor de algunos medicamentos recobrados a Fosyga excedía por mucho los precios de venta de los laboratorios y que en algunos casos el número de unidades recobradas era superior a las reportadas como vendidas en el país.

Ante esta evidencia, el Ministerio utilizó la información para legitimar la necesidad de la emergencia. No se sabe si el Ministerio puso el caso en manos de organismos de control, incluyendo a la Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales (DIAN), puesto que las importaciones paralelas no estaban autorizadas y la práctica se podría constituir en contrabando o por lo menos en acciones cuestionables y delictuosas. Sin embargo, para analistas del sistema que pidieron reserva sobre sus nombres, el estudio de Afidro podría pretender desviar la atención del alto costo de medicamentos a otros actores del sistema diferentes a las farmacéuticas, aunque los mismos analistas reconocen que se han dado casos de recobros que superan en 600 y 800% el valor de venta de los laboratorios. El estudio indicaría por ejemplo que un medicamento para controlar el colesterol y cuyo precio de venta promedio es de PC5.062 la unidad, fue recobrado al Fosyga a PC10.056; pero los ejemplos no terminan allí, como se ve en este cuadro:

La clave del problema, señala el doctor Sergio Isaza de la Federación Médica Colombiana, está en la cadena de intermediarios, que va desde el laboratorio e incluye a distribuidores, farmacias, hospitales y EPS: “Cada uno de ellos le agrega precio al producto y esto hace que los fármacos acaben siendo recobrados a precios desbordadamente altos”.

Juan Manuel Díaz-Granados, presidente de la Asociacion Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi), señaló que no es justo que se quieran achacar los sobrecostos a las EPS: "Nuestro papel se limita a cobrarle al Fosyga, con soporte de facturas, lo que nos cobran proveedores, hospitales y demás intermediarios por los medicamentos. En Colombia no hay reglas para fijar márgenes de intermediación y el principio definido por el Estado fue de libertad, con el objeto de que el mercado regulara los precios". Agrega un elemento preocupante: "En Colombia no se ha definido qué se considera abuso y qué no, y tampoco está regulada la proporcionalidad ni racionalidad de los márgenes”.

Y Juan Carlos Giraldo, director de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, considera que la gestión y administración de medicamentos dentro de las instituciones tienen impacto en su precio, pero eso no podría considerarse sobrecosto, pues fármacos e insumos no tienen el mismo valor para todos los hospitales: "Depende de la capacidad de negociación de cada entidad, de su nivel de complejidad, volúmenes de compra y ubicación geográfica".

Acciones insuficientes
Según el Observatorio del Medicamento (Observamed), los recobros pasaron de PC4.000 millones entre 1997 y 2000 a más de un billón en 2008 y casi PC1,9 billones en 2009. Para su director, Oscar Andia, las medidas del gobierno son importantes pero no suficientes para enfrentar el tema, y no ahorrarán PC300.000 millones como dijo el ministro Diego Palacio, entre otras razones porque el congelamiento de precios se hizo sobre el valor de los últimos 3 meses, el cual ya era alto, y como máximo evitarán que los recobros sigan creciendo, pero no los disminuyen; además, muchos medicamentos de los listados son “jarabitos” y productos que nadie recobra o que no tienen un peso significativo.

Las importaciones paralelas las considera parte de la solución pero insuficientes debido a la desregulación de precios permitida por la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos desde 2006: “Es indispensable que la iniciativa se complemente con una efectiva regulación de precios de medicamentos que permita identificar qué productos exclusivos o con considerable poder de mercado serían realmente susceptibles de ser sometidos a importaciones paralelas para garantizar que la información fluya adecuadamente en segmentos de mercado con alta competencia. Asimismo, es indispensable que se contemple el otorgamiento de licencias obligatorias en medicamentos de interés público”.

Para Observamed, el problema radica en la desregulación de precios que comenzó con la Circular 01/04, y se profundizó luego del estudio contratado por los gremios farmacéuticos y que condujo a la expedición de las circulares 01 y 04 de 2006, donde se desreguló el precio de medicamentos en Colombia, priorizando la libertad regulada en vez del control directo y cuyos efectos no se resuelven con importaciones paralelas. Lo grave es que desde ese entonces, entidades como Observamed, Ifarma, Misión Salud, entre otras, llamaron la atención sobre el futuro desequilibrio del sistema por el gran peso financiero de las medidas, pero todos los argumentos sustentados con cifras los ignoró el gobierno.

Una razón valida para dudar de la efectividad de las importaciones paralelas como única solución al problema de precios, es que la industria farmacéutica multinacional implementó hace tiempo controles de venta en cada país para garantizar que sus productos se comercialicen exclusivamente en cada nación a través de representantes autorizados; así mantienen sus márgenes de ganancias globales e impiden competir con sus mismos productos en regiones diferentes, esto amparado en cláusulas contractuales.

Hasta ahora el gobierno no reconoce que detrás del desbordado crecimiento del precio de medicamentos están sus decisiones de desregular y dejar el tema al libre mercado (según analistas, la medida fue tomada como coqueteo para la aprobación del TLC con EU).

Antes de la Circular 04/06 existía una norma simple y eficaz: control directo a moléculas con menos de tres oferentes en el mercado. No es coincidencia que el estudio de Health Action International (HAI) en 93 países, mostrara que Colombia tiene los medicamentos más caros del mundo (más que Estados Unidos, Inglaterra, Alemania). Para Observamed, de continuar con la política anterior de control directo, se habría evitado la hemorragia financiera del sistema de salud: “¿Por qué en lugar de hacer cumplir la norma, el gobierno optó por derogarla? ¿A quién benefició la eliminación del control directo automático de principios activos monopólicos? Obviamente, no favoreció a la salud pública”.

Cabría esperar un mea culpa del Ministerio de la Protección Social en el tema del precio de medicamentos: errar es humano y lo importante es corregir para que la situación no siga agravándose. Sin embargo, ¿cuántos miles de millones de pesos le costó al Estado las medidas equívocas del Ministerio a través de la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos- CNPM? ¿Hasta qué punto la crisis del sistema de salud se hubiera evitado, por lo menos en medicamentos, si se hubiesen escuchado las alertas? Entes como la Contraloría y la Procuraduría están en mora de investigar y pronunciarse, por cuanto las pérdidas causadas al Estado y el desangre financiero del sistema de salud tiene responsables y algunos pueden ser funcionarios del más alto nivel, quienes por omisión o tomando medidas equivocadas pusieron en peligro los recursos de la Nación, acción que claramente tiene nombre: detrimento patrimonial.