AGENCIAS REGULADORAS Y POLÍTICAS

Investigaciones

El fortalecimiento de la regulación de los productos médicos en países de bajos y medianos ingresos
(Strengthening medical product regulation in low and middle income countries)
Preston C, Valdez ML, Bond K.
PLoS Medicine 2012; 9(10): e1001327
http://tinyurl.com/n82t9p4
Traducido por Salud y Fármacos

La regulación de los productos médicos es central para los sistemas de salud, a través de ella se asegura la calidad y seguridad de los medicamentos, vacunas y dispositivos médicos en beneficio de los pacientes que los necesitan y dependen de ellos. La OMS reconoce este hecho e incluye las funciones del sistema de regulación como uno de los seis pilares de los sistemas de salud: el acceso a los productos médicos, vacunas y tecnología de calidad, eficaz y de calidad [1].

A pesar de que la OMS ha reconocido su importancia, hasta la fecha los sistemas reguladores de los países de medianos y bajos ingresos han pasado desapercibidos. No figuran de forma prominente en la salud global ni en el desarrollo de programas de ayuda, y pocos documentos estratégicos de las iniciativas globales  más importantes, incluyendo la iniciativa global del EE UU, hacen referencia a los sistemas de regulación [2].

Las actividades globales que incluyen a los sistemas de regulación suelen involucrar únicamente a los países de altos ingresos. Por ejemplo, la Conferencia Internacional de Armonización de Requisitos Técnicos para el Registro de Medicamentos para uso humano (ICH), que armoniza los estándares y procesos reguladores para la industria farmacéutica, incluye a las autoridades reguladoras de la Unión Europea, Japón y Estados Unidos [3]. La membrecía al Forum de Reguladores de Dispositivos Médicos tiene una composición parecida, incluyendo a Australia, Canadá, La Unión Europea, Japón y los Estaos Unidos.  Brasil es el único país de ingresos medios que forma parte del grupo [4].

La poca atención que se ha dado a los sistemas reguladores de países de bajos y medianos ingresos es un vacío que requiere respuesta.

Propuesta
Pensamos que el fortalecimiento de los sistemas de regulación de los países de bajos y medianos ingresos tiene que convertirse en una prioridad global, y justificamos esa gran necesidad en el contexto de la globalización y la rápida adopción de medicamentos en el mundo en desarrollo. Aquí exponemos varios estudios de caso que involucran componentes clave del sistema de regulación, por ejemplo: las cadenas de distribución, los ensayos clínicos, los permisos de comercialización, la vigilancia post-comercialización, y los conocimientos reguladores, para mostrar las diferentes formas en que el fortalecimiento de estos sistemas puede contribuir a la salud global. 

Estudios de caso
Una de las razones por las que los sistemas de regulación de los países de bajos y medianos ingresos no han recibido ayuda externa es porque en estos países no se producía para los mercados de los países de altos ingresos. Sin embargo, la globalización está cambiando este hecho. Ahora, el 30% de los medicamentos y de los dispositivos médicos que se consumen en Estados Unidos provienen del extranjero [5]. Las cadenas de distribución son globales, y las rutas que siguen suelen originarse o atravesar países de bajos y medianos ingresos.

El caso del adulterado jarabe para la tos que ocasionó serios problemas de salud en Panamá es un ejemplo excelente. Cuando en el 2006 llegó a Panamá procedente de China una imitación de un ingrediente endulzante, los farmacéuticos del gobierno – desconociendo el problema – lo incluyeron en 260.000 botellas de medicamentos para el resfrío [6]. El resultado fue que muchos fueron expuestos a un componente químico que se utiliza en los anticongelantes, dietilglicol.  Aunque se siguen revisando las cifras, causó más de 100 muertes y muchas lesiones [7]. Este cargamento venenoso atravesó varios países, de Asia a Europa y a las Américas, y no fue detectado en ninguno de ellos, a pesar de que el producto original llevaba las iniciales de una palabra china que significa “sustituto” [6]. Peor aún, el productor no tenía autorización para fabricar ingredientes farmacéuticos, pero esto no se supo porque el certificado sobre la pureza del producto no llevaba el nombre del productor [6]. Este ejemplo muestra la creciente complejidad  y riesgo de las cadenas globales de distribución.  Todavía más importante, pone de relieve el profundo impacto de la globalización en los sistemas de regulación. 

En realidad, todos los reguladores tienen que enfrentar esta nueva situación. La FDA, por ejemplo, para poder cumplir con su misión tiene que operar dentro del contexto global. En 2008 empezó a abrir oficinas en lugares estratégicos de alrededor del mundo, y recientemente lanzó una nueva iniciativa llamada camino a la seguridad y calidad de todos los productos (Pathway to Global Product Safety and Quality) [8], que tiene como objetivo establecer una red global que asegure la integridad de los productos y enfatiza el establecimiento de alianzas y la cooperación entre diferentes entidades públicas y privadas. Hay otras agencias que también están ajustando sus procedimientos a las exigencias del mundo globalizado, especialmente a medida que los ensayos clínicos [9] y la producción de medicamentos se realiza en otros países [10]. Sin embargo, muchas de estas agencias contaban con pocos recursos y con la globalización todavía están más presionadas. 

Por ejemplo, muchos de los ensayos con vacunas contra el VIH, la malaria y otras enfermedades infecciosas se realizan en países africanos. Sin embargo, en el 2005, la OMS identificó problemas en el funcionamiento de las agencias reguladoras africanas, tales como la falta de leyes, estándares y guías para facilitar la regulación, y problemas de reclutamiento, entrenamiento y retención de expertos y profesionales en regulación para supervisar estos ensayos [11]. Como resultado, se ha creado una iniciativa – el foro africano de regulación de vacunas (The African Vaccine Regulatory Forum, AVAREF) [12]. La OMS, Health Canada, la Agencia Europea de Medicamentos y la FDA participan como asesores, y hasta la fecha, AVAREF ha mejorado la comunicación entre los reguladores, animado la adopción de procesos reguladores, y ha estimulado a varios países a adoptar las inspecciones de buenas prácticas clínicas [13]. También ha contribuido al desarrollo de una estrategia regional y a la formación de nuevas ONGs dedicadas a financiar el desarrollo de capacidad reguladora [13].

La globalización no es la única fuerza que determina la necesidad de fortalecer los sistemas reguladores de países de bajos y medianos ingresos. El aumento del financiamiento para salud global es otro factor. A medida que programas como el estadounidense PEPFAR (President’s Emergency Plan for AIDS relief) proveen antirretrovirales a millones de personas, es necesario asegurar que los medicamentos son seguros y de alta calidad. Los sistemas de muchos países de bajos y medianos ingresos no tienen la capacidad para proveer estas garantías, y por eso la OMS estableció un programa de precalificación para certificar los medicamentos para enfermedades prioritarias y orientar a los países y agencias de compras en la adquisición de estos productos [14].

En el caso de PEPFAR, la FDA utiliza un mecanismo existente, denominado “aprobación tentativa” para asegurar la seguridad, calidad y eficacia de los medicamentos. A través de él, la FDA revisa los genéricos y las combinaciones de medicamentos nuevos que se van a comprar a través del programa PEPFAR. Como en EE UU muchos de estos medicamentos están protegidos por patentes, este mecanismo permite la producción de los medicamentos en los países afectados por la epidemia de Sida, incluso los que están protegidos por patente. Las versiones genéricas que obtienen la aprobación tentativa contribuyen a reducir el costo de los medicamentos; de hecho, entre 2005 y 2008, el precio medio al que PEPFAR compró los diez antirretrovirales de mayor uso se redujo en un 42%, y en algún caso en el 86% [15]. Esto se tradujo en ahorros para el programa de US$380 millones durante tres años [15] – lo suficiente para tratar a 200.000 personas adicionales [16]. A principios de la década, una persona podía esperar gastar US$10.000 anuales, ahora el costo de muchos regímenes se ha reducido a US$100 per persona [17].  

Hasta agosto 2012, la FDA había identificado 152 medicamentos diferentes que cumplen con sus estándares de calidad de producción y bioequivalencia. Sin embargo, es importante reconocer que la estrategia del programa PEPFAR es que los países se adueñen de esta función [18], y esto supone que en el futuro, los sistemas nacionales y regionales de regulación, más que la FDA, serán responsables de las funciones de garantía, tales como el dossier de evaluación y las inspecciones de calidad ¿Estarán estas agencias preparadas para realizar estas funciones?

El corolario de asegurar la calidad y seguridad antes de dar el permiso de comercialización, es hacerlo también cuando se está comercializando. Sin embargo, muchos países de bajos y medianos ingresos no tienen la capacidad para llevar a cabo tareas de vigilancia post-comercialización – especialmente los de África subsahariana, donde se mandan muchos de los medicamentos y vacunas. La FDA y al agencia estadounidense de ayuda externa (USAID) han realizado un estudio en el que documentan que la mayoría de estos países no tienen la capacidad para recabar información sobre la seguridad y calidad de sus productos, o de tomar medidas reguladoras cuando se identifica un problema [19]. Cuando se producen muertes o lesiones, como las 3.000 muertes por inoculación de una vacuna contra la meningitis que estaba falsificada en Niger en el 2005 [19], los pacientes pierden la confianza. Esto puede ocasionar que no cumplan con los tratamientos y podría contribuir a aumentar la resistencia a los antibióticos, reducir la demanda de tratamientos, y promover el cambio inadecuado a otras terapias más tóxicas o inefectivas [20]. Lo más alarmante es que estos casos solo son la punta del iceberg. Sin tener programas de vigilancia, la mayor parte de muertes y enfermedades que se producen por medicamentos poco seguros no son detectables. Donantes como el Fondo Global para el Sida, la Tuberculosis y la Malaria, GAVI, y la Fundación Gates están empezando a financiar los programas de vigilancia post-comercialización, pero es insuficiente.

Otro ejemplo de por qué el fortalecimiento de los sistemas de regulación en países de bajos y medianos ingresos es importante para la salud global se encuentra en el seno de la ciencia de la regulación, que es el desarrollo de herramientas, métodos y modelos para que el sector público acelere y mejore la regulación de los productos innovadores y genéricos.  Para mejorar el acceso a los medicamentos, los científicos de la FDA inventaron un método para conjugar la vacuna de la meningitis que podría fácilmente ser adoptada por las plantas de producción de países de bajos y medianos ingresos. Firmaron un acuerdo de transferencia de tecnología con la Fundación Gates, la OMS, y el programa de tecnología apropiada para la salud (Program for Appropriate Technology in Health), y entrenaron a científicos de la industria y de los gobiernos en las técnicas de conjugación.  Los científicos de la FDA siguieron aportando su experiencia mientras las vacunas se utilizaban en los ensayos clínicos, y en diciembre de 2009, el regulador de India (Drugs Controller General) autorizó una nueva vacuna, denominada MenAfriVac. Un año más tarde, se lanzaron campañas de inmunización masiva en los países africanos donde la meningitis es endémica a un costo de US$0,5 por dosis [21].  Hasta el momento, 20 millones de personas han sido vacunadas [22]. Si se fortaleciera la capacidad de reguladora de los países de bajos y medianos ingresos, habría muchas más historias de éxito como MenAfriVac.

Retos a la implementación
La comunidad global va descubriendo el papel que los sistemas de regulación tienen en países de bajos y medianos ingresos; prueba de ello son los estudios de caso que se presentan en este artículo, pero es necesario hacer algo más para que el fortalecimiento de estos sistemas se convierta en una prioridad global.

Hay que dirigir y priorizar los esfuerzos con el objetivo de establecer un sistema sostenible. No todos los sistemas de los países de bajos y medianos ingresos tienen que tener un sistema tan estricto como los de Canadá o la Unión Europea.  Hay varios elementos básicos que todos los sistemas reguladores, en países ricos y pobres, deben tener. El Instituto de Medicina de EE UU (IOM) identificó tres características esenciales: (1) un sistema para definir las normas que faciliten que todos los interesados puedan ofrecer comentarios sobre las propuestas reguladoras; (2) un protocolo para que diferentes agencias reguladoras puedan compartir información y monitorear las cadenas de distribución; y (3) un método para identificar cuando se requiere adoptar medidas reguladoras [23].

Hay que pensar mucho mejor lo que dice el informe de la IOM, las recomendaciones que incluye y como pueden implementarse. Para ello, será importante empezar un dialogo global sobre el fortalecimiento de las entidades reguladoras en los países de bajos y medianos ingresos. Hay que construir y coordinar varias iniciativas, incluyendo algunas que ya están siendo implementadas, como la iniciativa para la armonización de la regulación de medicamentos en África (African Medicines Regulatory Harmonization Initiative) [24], que busca acelerar el registro de productos médicos, la plataforma de la OPS para el acceso y la innovación en tecnologías de la salud [25], y el llamamiento que han hecho algunos grupos como la Unión Africana y UNAIDS al establecimiento de una sola agencia reguladora de medicamentos para toda África [26, 27].

A medida que otras iniciativas globales, como GAVI, el Fondo Global y la iniciativa estadounidense para la salud global dedican recursos al fortalecimiento de los sistemas de salud [28], es importante que se incluya el fortalecimiento del sistema de regulación.

Recabar apoyo para esta iniciativa no está libre de retos. Hay muchas iniciativas compitiendo por lograr el apoyo político y financiero, especialmente en el contexto de la crisis financiera global. Es más, es poco probable que la salud global cuente con el mismo nivel de financiamiento que ha tenido durante la década pasada [29]. En vista de estos retos, será importante seguir hablando del valor de los sistemas de regulación para la salud global; centrarse en su fortalecimiento para que sean sostenibles; y coordinar y construir sobre las iniciativas para incrementar su capacidad. El dialogo global ya ha comenzado. Hay que pensar en incluir temas como la ampliación del acceso a la exportación, oportunidades de mercadeo que emanen de la regulación basada en la ciencia y en la coherencia reguladora, y un desarrollo económico sustentable, pues esto atraerá a un mayor número de países a la mesa de discusión.

Resumen
En resumen, los estudios de caso que exploran las cadenas globales de abastecimiento y el envenenamiento con dietilglicol en Panamá, la regulación de los ensayos clínicos a través de AVAREF, las garantías pre-comercialización que otorga la aprobación tentativa de PEPFAR, la vigilancia post-comercialización a través de la investigación en los sistemas de seguridad de medicamentos y vacunas, y la ciencia de la regulación a través del desarrollo de vacunas de meningitis de bajo costo para ser utilizadas en países de bajos y medianos ingresos demuestran el valor que las agencias reguladoras que funcionan bien pueden aportar a los países de bajos y medianos ingresos. Cuando funcionan, la gente vive; cuando fracasan, la gente muere. No hay mejor momento para incluir el fortalecimiento de los sistemas reguladores en la agenda de salud y desarrollo global que en este momento, en que los retos de la globalización aumentan y se incrementan los esfuerzos para proveer a los países de bajos y medianos ingresos con los productos médicos que necesitan.

Referencias
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2. Global Health Initiative (2012) Guidance for Global Health initiative guidance for country strategies. Available: http://www.ghi.gov/resources/guidance/16?4904.htm. Accessed 30 August 2012.
3. ICH (2012) ICH official website. Available: http://www.ich.org/. Accessed 30 August 2012.
4. International Medical Device Regulators Forum (2012) International Medical Device Regulators Forum. Available: http://www.imdrf.org/. Accessed 30 August 2012.
5. US Food and Drug Administration (2012) FDA at a glance. Silver Spring (Maryland): FDA.
6. Bogdanich W (6 May 2007) From China to Panama, a trail of poisoned medicine. New York Times.
7. Bogdanich W (14 February 2008) Panama releases report on ’06 poisoning. New York Times.
8. US Food and Drug Administration (2011) Pathway to global product safety and quality. Report. Available: http://www.fda.gov/downloads/AboutFDA/Ce?ntersOffices/OC/GlobalProductPathway/UCM?259845.pdf. Accessed 30 August 2012.
9. Varawalla N (2007) India’s growing clinical research sector: opportunity for global companies. IDrugs 10: 391–394.
10. Kuehn BM (2011) As production goes global, drug supply faces greater risks to safety, quality. JAMA 306: 811–813. doi: 10.1001/jama.2011.1194.
11. Maïga D, Akanmori BD, Chocarro L (2009) Regulatory oversight of clinical trials in Africa: progress over the past 5 years. Vaccine 27: 7249–7252. doi: 10.1016/j.vaccine.2009.08.113.
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Nota de los Editores: Salud y Farmacos ha publicado información sobre la intoxicación con dietilglicol en Panamá en números anteriores