ADVIERTEN

Precauciones

Los riesgos graves de medicamentos nuevos de venta con receta (Serious risks from new prescription drugs)
Donald W. Light
Blog de Ética de Harvard, 30 de julio de 2014
http://ethics.harvard.edu/blog/new-prescription-drugs-major-health-risk-few-offsetting-advantages
Traducido por Salud y Fármacos

Pocas personas saben que los medicamentos nuevos que se venden con receta tienen un 20% de probabilidad de causar reacciones graves después de haber sido aprobados. Es por eso que los médicos expertos recomiendan no tomar medicamentos nuevos durante sus primeros cinco años de comercialización, a menos que los pacientes tengan que hacerlo después de haber intentado otras opciones de tratamiento mejor establecidas. Las revisiones más rápidas que recomiendan los reguladores públicos que están financiados por la industria aumentan el riesgo de daños graves a un 33%. Sin embargo, la mayoría de los medicamentos que aprueban ofrecen pocas ventajas clínicas sobre los existentes.

Las revisiones sistemáticas de historias clínicas que realizan los equipos de expertos han documentado que los medicamentos, aun cuando han sido correctamente prescritos (sin contar la mala prescripción, sobredosis, o auto-prescripción) causan alrededor de 1,9 millones de hospitalizaciones al año. Además, 840.000 pacientes hospitalizados desarrollan efectos adversos graves a los medicamentos que reciben, para un total de 2,74 millones de personas que sufren reacciones adversas.

Además, los equipos de expertos atribuyen el mismo número de muertes a los medicamentos que a los accidentes cerebrovasculares. J. Safra, del Centro Edmond de Ética de la Universidad de Harvard, hizo una revisión y concluyó que los medicamentos de venta con receta están empatados con los accidentes cerebrovasculares como cuarta causa principal de muerte en los Estados Unidos. La Comisión Europea estima que las reacciones adversas a los medicamentos de venta con receta causan 200.000 muertes; es decir que en conjunto, anualmente alrededor de 328.000 pacientes mueren en los EE.UU. y Europa a causa de los medicamentos de venta con receta. La FDA no reconoce estos hechos y solo registra una pequeña fracción de los casos.

¿Quizás este sea “el precio del progreso”? Por ejemplo, alrededor de 170 millones de estadounidenses toman medicamentos de venta con receta, y muchos se benefician de ellos. En algunos casos, los medicamentos los mantienen con vida. Si suponemos que todos se benefician, unos 2,7 millones de personas tienen reacciones graves, es decir sólo alrededor de un 1,5% -¿el precio del progreso?

Sin embargo, las revisiones independientes realizadas durante los últimos 35 años han encontrado que sólo el 11-15% de los medicamentos recién aprobados presentan ventajas clínicas significativas sobre los medicamentos existentes y mejor conocidos. Al sumarse al gran botiquín de medicamentos eficaces que se han desarrollado durante décadas, el 85-89% con poca o ninguna ventaja clínica inundan el mercado. De los US$70.000 millones adicionales que en EE UU se han gastado en medicamentos desde el año 2000 (y otros US$70.000 millones en el extranjero), alrededor de cuatro quintas partes se han gastado en la compra de estos medicamentos nuevos, que poco añaden al arsenal terapéutico, en lugar de en fármacos realmente innovadores.

En una década reciente, revisores independientes llegaron a la conclusión de que sólo el 8% de los 946 productos nuevos fueron clínicamente superiores, por debajo del 11 a 15% en las décadas anteriores. Sólo 2 fueron descubrimientos importantes y otros 13 aportaban ventajas terapéuticas reales.

Voceros de la industria farmacéutica señalan que los medicamentos terapéuticamente similares tienen ventajas. En primer lugar, los médicos necesitan tener opciones dentro de una clase terapéutica, ya que algunos pacientes no responden bien a un medicamento determinado. Esto es cierto, pero después de unas tres opciones, hay poca evidencia que justifique una cuarta, quinta, o sexta en una misma clase.

En segundo lugar, un sub-grupo de pacientes puede beneficiarse de un nuevo fármaco que parece similar. Esto puede ser cierto o no, y tenemos que identificar a ese subgrupo para probar en ellos la eficacia del medicamento. La idea de testar los fármacos antes de aprobarlos es para identificar a los pacientes que podrían beneficiarse y ver si lo hacen, y no asumir que solo algunos pacientes en algún lugar podrían beneficiarse.

En tercer lugar, los portavoces de la industria argumentan que el desarrollo incremental contribuye a otros avances. Esto podría ser cierto, pero la mayoría de la innovación clínica importante ocurre a través de los grandes descubrimientos. Sin embargo, la mayoría de los grandes descubrimientos científicos no mejoran significativamente la salud de los pacientes y algunos pueden resultar mortales. Silvio Garattini, líder en investigación farmacológica, me dijo: “Cuando un gran descubrimiento de verdad ayuda a los pacientes, nos sentimos muy afortunados.”

El modelo secreto de negocios de la I + D
Inundar el mercado con cientos de variaciones menores parece ser el modelo oculto de negocio de las compañías farmacéuticas, para así beneficiarse de explotar las patentes y otras protecciones de propiedad intelectual, no para conseguir avances significativos para la salud del paciente. Mirando hacia atrás, Jerry Avorn, una autoridad en farmacoepidemiología, escribió “Las leyes destinadas a fomentar y proteger la verdadera innovación se han convertido en un sistema que premia la pseudo-innovación trivial incluso de forma más rentable que los descubrimientos importantes”.

A pesar de que hay un menor número de medicamentos superiores, Marc-André Gagnon ha demostrado que las ventas y las ganancias se han disparado. El rendimiento neto de los ingresos (ROR) aumentó de alrededor del 10% en la década de 1970 a un 12,5% en los 1990s, a 16% para el año 2000, a 19% en 2010. El ROR de los medicamentos se ha incrementado, ha pasado de ser de alrededor de 2,5 veces a 3,2 veces el ROR de las empresas de Fortune 500, en gran parte mediante el aumento de los precios y consiguiendo que más médicos prescriban más fármacos.

El riesgo para las principales empresas es mucho menor de lo que dicen, por varias razones. En primer lugar, el riesgo se distribuye entre otros muchos proyectos. En segundo lugar, una vez que se eliminan los cargos inflados y las subvenciones públicas, los costos netos de investigación son una fracción de los US$1,500 millones que dice la industria, y las inversiones de las grandes empresas en gran medida ocurren después de que el público y otros hayan pagado por el elevado riesgo de descubrir medicamentos nuevos.

Para cuando los medicamentos nuevos se testan en los ensayos clínicos, el riesgo es de sólo del 20%. En tercer lugar, las empresas reducen las pérdidas interrumpiendo el desarrollo de fármacos cuyo potencial de beneficio no es tan alto como ellos esperaban. Nunca sabremos cuántos medicamentos beneficiosos no se llegaron a aprobar porque las empresas consideraron que no iban a extraer suficientes beneficios.

En los últimos 35 años, este modelo oculto de negocio basado en la capacidad y destreza de comercialización más que en la innovación ha causado una epidemia de efectos secundarios dañinos. Dadas las estimaciones de que se producen cerca de 30 reacciones adversas por cada una que conduce a la hospitalización, los 170 millones de estadounidenses que toman medicamentos experimentan unos 81 millones de reacciones adversas. Los ancianos y los que tomaban múltiples medicamentos experimentan más que otros. La mayoría son reacciones adversas leves, como dolores musculares, molestias gastrointestinales, reacciones más lentas, o la somnolencia. Pero que reducen la productividad y causan muchas caídas y accidentes de carretera.

La cartera de publicaciones de ensayos
La industria farmacéutica se refiere constantemente a su “cartera de I + D” de nuevos fármacos en fase de desarrollo. Pero en paralelo hay una segunda cartera – la de las publicaciones de ensayos – que produce información médica sesgada sobre muchos medicamentos nuevos para que aparenten ser científicamente más eficaces y más seguros de lo que lo son en la práctica clínica real.

La cartera de publicaciones de ensayos consiste en ensayos clínicos aleatorizados diseñados por los departamentos de marketing para producir evidencia de que los medicamentos son más eficaces y más seguros de lo que los ensayos imparciales mostrarían. Los ensayos clínicos financiados por la industria son por lo menos 2,5 veces más propensos a favorecer a los medicamentos que produce el patrocinador de los ensayos que los ensayos no comerciales.

La FDA acepta estos ensayos sesgados y los utiliza para aprobar medicamentos. El Congreso apoya firmemente que sean las compañías las que financian la división de la FDA que aprueba los nuevos fármacos en lugar de que sea financiada con fondos públicos, y pueda actuar como revisor independiente y regulador. Financieramente, la FDA es un agente de la industria farmacéutica, y desempeña un papel importante en ampliar los mercados para que más personas tomen más medicamentos.

Para la cartera de publicaciones, las compañías farmacéuticas cuentan con equipos de estadísticos, editores científicos y escritores científicos que seleccionan qué resultados van a publicar en las revistas médicas y cuáles no. Cambian las medidas de impacto y otros detalles de la información sobre los ensayos que habían presentado a la FDA para que los médicos lean artículos médicos doblemente sesgados que subestiman los riesgos de efectos adversos y exageran los beneficios. Los resultados negativos son mucho menos propensos a ser publicados que los resultados positivos, y las empresas publican resultados positivos más de una vez, un sesgo más que distorsiona la práctica y las guías clínicas, así como el conocimiento médico en el que se basan.

Marc Rodwin concluye, “estudios académicos han revelado que compañías farmacéuticas diseñan los ensayos que sesgan el resultado y que distorsionan la evidencia al informar selectivamente o al hacer una interpretación sesgada.”

La información publicada entra a formar parte de las guías y protocolos clínicos. Originalmente, se establecieron para proveer evidencia de forma imparcial, que permitiera ejercer una buena medicina. Pero Lisa Cosgrove y Emily Wheeler han documentado como se han convertido “esencialmente en propaganda de las compañías farmacéuticas.” Crean “el potencial de exponer a muchos pacientes a los riesgos de tratamientos innecesarios o a tratamientos que no están basados en la evidencia”.

La situación es peor porque la evidencia está doblemente sesgada y corrompe la ciencia médica. Las empresas utilizan lo que Sergio Sismondo describe como “un modelo de dos etapas de influencia a través de la contratación y la inscripción de algunos médicos e investigadores que, a su vez influirán sobre muchos otros” para prescribir los nuevos medicamentos patentados.

La nueva política de la FDA de acelerar el proceso de revisión de los medicamentos para que puedan llegar antes a los pacientes significa que los medicamentos se aprueban con menos evidencia de su seguridad y eficacia. Un estudio sistemático de revisiones simplificadas encontró que por cada 10 meses de reducción en el periodo de revisión hay un aumento del 18% de reacciones adversas graves, un 11% de aumento en las hospitalizaciones, y un aumento del 7,2% en las muertes.

Este estudio complementa el que encontró que el riesgo de reacciones adversas graves con los productos aprobados a través del mecanismo acelerado aumenta de un 20%, a un 33%. El Congreso y el público no parecen ser conscientes de esto ni de otras pruebas de que las nuevas políticas que aumentan las ganancias de las compañías farmacéuticas ponen a los pacientes en mayor riesgo de reacciones graves.

En respuesta a los desastres relacionados con medicamentos como Vioxx, que los expertos dicen que causaron cerca de 120.000 eventos cardiovasculares traumáticos y 40.000 muertes, el Congreso y la FDA establecieron sistemas de vigilancia y seguridad. Sin embargo, una revisión de los resultados hasta este momento encontró poca evidencia de que estén identificando riesgos graves o alterando las prácticas de prescripción.

Una reforma clave que haría que los nuevos medicamentos fuesen más seguros y eficaces consistiría en exigir que la FDA tenga evidencia de que los nuevos fármacos son clínicamente eficaces. Un equipo de expertos de la London School of Economics, concluye que la exigencia de evidencia comparativa antes de la aprobación informa a todos los tomadores de decisiones de los méritos relativos de los nuevos tratamientos. Además, “podría alentar a los fabricantes a concentrarse en el desarrollo de nuevos medicamentos en áreas terapéuticas con pocas o ninguna alternativa”. Si bien es difícil cambiar la legislación, la FDA podría utilizar sus facultades y directrices administrativas para obtener más evidencia de que los nuevos medicamentos en realidad ayudan a los pacientes antes de revisarlos.