ENSAYOS CLÍNICOS

Gestión, Metodología y Conflictos de Interés

Plan de los europeos a hacer ensayos clínicos sin placebo para el Ébola genera controversias (Europeans’ plan to do uncontrolled ebola trial draws fire)
T.M. Burton, P. Loftus
Wall Street Journal, 30 de octubre de 2014
http://online.wsj.com/articles/plan-to-offer-ebola-drugs-without-clinical-trials-draws-fire-1414713563
Traducido por Salud y Fármacos

Un consorcio que incluye a universidades europeas y a grupos médicos planea dar medicamentos experimentales a pacientes con Ébola en los países afectados de África Occidental sin incluir un grupo de placebo, desatando una pelea transatlántica intensa sobre lo que es ético y eficaz en el tratamiento del virus.

Académicos y los grupos médicos del Reino Unido y Francia, tales como la Universidad de Oxford, el Wellcome Trust, Médicos Sin Fronteras y el Instituto Pasteur de Francia, han decidido dar los medicamentos a los pacientes africanos enfermos sin asignar al azar a otros pacientes a un grupo de control que no reciba los medicamentos. Dicen que en una epidemia espantosa, no es ético privar del tratamiento a nadie.

Esto los ha enfrentado con altos funcionarios de la FDA y de los Institutos Nacionales de Salud. La Dra. Luciana L. Borio, comisionada adjunta de la FDA para la lucha contra el terrorismo y las amenazas emergentes, dijo este mes a los funcionarios de salud pública de la OMS en Ginebra que estaba extremadamente preocupada por el plan de administrar los medicamentos a los pacientes sin tener mejor evidencia de que funcionan y no son altamente tóxicos. “Es un problema demasiado urgente para no empezar haciendo lo que sabemos que es científicamente mejor,” dijo la Dra. Borio. “La forma más rápida y definitiva de obtener respuestas acerca de cuáles son los mejores productos es un ensayo clínico aleatorizado”.

Funcionarios de EE UU recomiendan un estudio diseñado de acuerdo al mejor estándar (“gold standard”) de la investigación clínica, es decir aquel en que todos los pacientes reciben el mejor cuidado posible; un grupo también obtener un medicamento, y el otro grupo recibe un placebo. En el caso de Ébola, la atención estándar incluye la sustitución agresiva de fluidos, ya que los pacientes suelen tener vómitos y diarrea. Sin la asignación al azar de algunos pacientes al grupo placebo, dicen los científicos que no se puede saber si los medicamentos utilizados durante la epidemia salvan vidas o matan a la gente.

El Dr. Piero Olliaro, un médico especialista en enfermedades infecciosas de la Universidad de Oxford, que también trabaja en un grupo afiliado a la OMS, es uno de los líderes del grupo europeo que propone dar medicamentos experimentales a todos los pacientes. Entre los medicamentos que se podrían utilizar, según el Dr. Olliaro, estarían los medicamentos experimentales brincidofovir de Chimerix Inc. y uno llamado Avigan, o T-705, del centro de química Toyama que es parte de Fujifilm Holdings Corp. ‘s. Médicos de algunos países africanos se han unido a los esfuerzos de la coalición europea.

El número de casos en el brote actual de Ébola se acerca a 14.000, dijo el miércoles la OMS. Sin embargo, la OMS dio una noticia un poco esperanzadora: una desaceleración de la epidemia en Liberia.

“Lo que queremos hacer es no tomar atajos. Es perfectamente aceptable “, dijo el Dr. Olliaro. “El problema es que cuando no hay tratamiento, la gente se muere. ¿Se le ha ofrecido a algún americano placebo? ¿Cómo lo vería el público estadounidense? “

Siete pacientes recibieron el fármaco experimental ZMapp de Mapp biofarmacéutica, y dos murieron. No se sabe qué efecto ZMapp tuvo en los resultados de los pacientes. La limitada oferta del medicamento se agotó en agosto, y la compañía y sus socios están fabricando más.

Brincidofovir es un fármaco antiviral experimental que ha dado buenos resultados contra el Ébola en cultivos de células en tubos de ensayo y ahora se ha utilizado en al menos tres pacientes en los EE UU. Una dosis relativamente alta en un ensayo clínico de los pacientes con trasplante de médula ósea se asoció a una alta tasa de diarrea grave. Avigan fue aprobada en Japón para la influenza, pero es todavía experimental en los EE UU. Se ha mostrado cierta actividad anti-Ébola en ratones y cultivos celulares, y se ha utilizado en algunos pacientes de Ebola en Europa.

Funcionarios de Chimerix y Fujifilm han dicho que están dispuestos a suministrar sus medicamentos para su uso en ensayos clínicos en África, pero se negaron a discutir el diseño de los ensayos. Fujifilm dijo que está proporcionando Avigan para su uso en un ensayo clínico en pacientes de Ébola en Guinea que está siendo planificando por funcionarios franceses y de Guinea.

El grupo europeo dice que los planes están en marcha para comenzar los ensayos en África este año, y algunos funcionarios de salud africanos han dicho públicamente que apoyan la iniciativa. Los reguladores europeos en general, requieren ensayos clínicos aleatorios antes de que se aprueben los medicamentos, al igual que los reguladores estadounidenses.

Lo ideal sería que en los ensayos clínicos, los médicos y los pacientes no sepan quién está recibiendo el producto activo. Un comité independiente puede detener el estudio si se descubre que el medicamento es claramente útil o peligroso.

La perspectiva del Dr. Olliaro es parecida a la que a finales de 1980 tenían los activistas del SIDA que querían acceso a los medicamentos experimentales contra el SIDA. En ese momento el SIDA era una sentencia de muerte, por lo que aunque se tratase de un fármaco experimental valía la pena tratar a algunos pacientes. Las tasas de mortalidad por Ébola en África Occidental están entre el 40% y 70% dijo el Dr. Olliaro.

Dr. Olliaro dice que no es necesario tener grupo de placebo porque los médicos que trabajan en los pueblos y/o clínicas dadas sabrán cual ha sido la tasa aproximada de mortalidad en esos lugares. Pueden utilizar esa tasa como control histórico, y así los pacientes que reciben un medicamento pueden compararse con las experiencias anteriores.

Los controles históricos son muy criticados por los expertos médicos, porque los resultados históricos cambian. Un pueblo podría mejorar su atención médica, por ejemplo.

Los defensores del plan europeo argumentaron en The Lancet de este mes que la tasa de mortalidad entre los pacientes de Ébola es suficientemente alta para justificar la adopción de medidas inusuales. “Cuando la atención convencional acarrea una alta probabilidad de muerte, insistir en que los pacientes se asignen al azar a [placebo] cuando el brazo de intervención tiene por lo menos la posibilidad de beneficio es problemático “, escribieron.

El Director Adjunto de Investigación en el Instituto Nacional para Alergias y Enfermedades Infecciosas de la NIH, H. Clifford Lane, está trabajando con la FDA y con funcionarios en África Occidental para hacer un estudio aleatorizado y controlado, con varios medicamentos contra Ébola que todavía están por definir.

“Queremos que la mayor cantidad de gente posible tenga acceso a los tratamientos más eficaces lo más rápido posible, y la única manera de hacer eso es un ensayo clínico aleatorizado,” dijo el Dr. Lane. Sin un grupo de control, dijo, “usted podría perjudicar a la gente”.