ENSAYOS CLÍNICOS

Gestión, Metodología y Conflictos de Interés

Los avances en la biología y en la web están cambiando los ensayos clínicos (Advances in biology and the Web are radically altering cancer trials)
P. Jablow para The Inquirer
Philly.com, 15 de septiembre de 2014
http://articles.philly.com/2014-09-15/news/53908575_1_cancer-trials-breast-cancer-chemotherapy
Traducido por Salud y Fármacos

Los medicamentos, la cirugía y la quimioterapia habían mantenido controlado el cáncer de mama de Debra Hinkle durante los ocho años desde que se le había diagnosticado en 2006.

Pero ahora, empezaron a fallar los tratamientos convencionales, y la enfermedad se estaba propagando. Así que cuando su oncólogo decidió que había llegado el momento para que la mujer del condado de Bucks considerara terapias relativamente no probadas, ella estaba más que dispuesta.

“Pensé que si yo no me inscribía en un ensayo clínico ahora, tal vez no podría hacerlo más tarde”, dijo Hinkle, de 54 años, que vive en Newtown Township y trabaja como gerente de proyectos de desarrollo de software.

Así que hace cuatro meses se inscribió en un ensayo en el Centro del Cáncer Abramson de la Universidad Pennsylvania que combina un fármaco que hace décadas que se utiliza en quimioterapia con un medicamento nuevo, con la esperanza de que la combinación fuera más poderosa contra el cáncer de mama metastásico que cualquiera de los dos productos utilizados individualmente.

Si bien es demasiado pronto para saber qué tan efectivo será el nuevo tratamiento, Hinkle está feliz de formar parte del nuevo mundo de los ensayos clínicos, una ola de descubrimientos científicos que espera que puedan avanzar más rápidamente que una enfermedad que sigue siendo incurable, aunque la vida de los pacientes pueda prolongarse durante años.

En los últimos años, los avances en biología y el Internet han cambiado radicalmente los ensayos clínicos de tratamientos contra el cáncer en los EE UU.

Los pacientes se enteran a través del Internet de los ensayos en curso con medicamentos nuevos, a veces buscando ensayos clínicos, incluso antes de preguntar a su médico acerca de ellos.

Los mismos ensayos están cambiando, con frecuencia sus muestras son cada vez más pequeñas y más ágiles porque los médicos descubren que necesitan un menor número de pacientes para darse cuenta de lo que funciona y lo que no, y a veces ajustan las dosis a medida que avanza el estudio.

En el ensayo en que se ha inscrito Hinkle en Penn, que combina el quimioterápico paclitaxel con el medicamento nuevo palbociclib, hay sólo 21 pacientes.

“Estamos dividiendo y separando la enfermedad en trozos cada vez más pequeños”, dice Donald Berry, profesor de bioestadística en el MD Anderson Cancer Center en Houston y experto en el diseño de ensayos. “‘La medicina personalizada está cobrando auge, ya sea con tratamientos individualizados o para pequeños grupos de pacientes”, a veces estableciendo el tratamiento del tumor de un paciente en función de su composición genética: “Es como si la biología estuviera manejando el autobús”.

Los ensayos grandes y largos son cada vez menos comunes, dice Berry, ya que los investigadores tienen cada vez mayor capacidad para anticipar el tipo de pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse de la terapia.

Los ensayos más grandes se fragmentan en subconjuntos más pequeños, dijo Anthony J. Olszanski, director de desarrollo clínico temprano del Centro Oncológico Fox Chase; y los investigadores cada vez son mejores para percatarse pronto de que es lo que funciona y lo que no en el ensayo clínico, dijo Olszanski.

Sin embargo, el aumento de todo tipo de investigación médica, incluyendo los ensayos clínicos de tratamientos para el cáncer, se ve amenazado por la reducción de los fondos federales.

“La edad de oro de los avances contra el cáncer fue cuando el gobierno federal apoyaba a un sistema de grupos cooperativos muy activos, que reunía a los investigadores estadounidenses para responder preguntas de importancia crítica”, dijo Larry Norton, director médico del Evelyn Breast Center H. Lauder en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center en Nueva York.

“Esto se ha reducido muchísimo por los drásticos recortes del apoyo federal. Sólo estamos tratando de mantener el motor en marcha, y necesitamos urgentemente más gasolina”.

“Los ensayos clínicos solían verse como un último esfuerzo”, dijo Amy Clark, oncólogo de Hinkle en Penn”. Ahora, la gente se inscribe en los ensayos clínicos mucho antes, porque reconocen que algunos de los medicamentos que estamos estudiando tienen menos toxicidad y pueden ser más eficaces”.

En el caso de Hinkle, la dosis relativamente baja de quimioterapia que recibe todos los jueves, en combinación con un fármaco que ya lleva mucho tiempo comercializado y que tiene pocos efectos secundarios, permite que los lunes esté de vuelta en un trabajo muy exigente: “No ha afectado lo que hago en el trabajo”.

Se calcula que este año, en EE UU habrá alrededor de 1,6 millones de nuevos casos de todos tipos de cáncer, y más de 575.000 muertes, dice Vikas Sukhatme, profesor de la Facultad de Medicina de Harvard, pero sólo el 5% de los pacientes adultos están inscritos en ensayos clínicos (la cifra es más alta en el cáncer pediátrico.)

Muchos pacientes de cáncer no son elegibles porque tienen otros problemas médicos que hacen más difícil que se pueda aislar el efecto del fármaco que se está probando. Pero Sukhatme dice que el 5% sigue siendo demasiado bajo.

“Tenemos que animar a los pacientes a inscribirse desde el primer día”, dice.

En muchos casos, se inscriben por lo que leen en el Internet. En 2007, la FDA aumentó enormemente la cantidad de detalle sobre los ensayos clínicos que se publica en el registro federal ClinicalTrials.gov.

“Los pacientes tienen información que nunca han tenido antes”, dijo Robert Vonderheide, oncólogo del Centro Abramson de Penn, quien ha diseñado un estudio que combina un medicamento nuevo que él mismo ha sintetizado con un medicamento antiguo que tradicionalmente se ha utilizado para la inmunosupresión en el trasplante de órganos. “Los pacientes y sus médicos ahora tienen la increíble capacidad de ir al Internet y encontrar estudios.”

“Es un grupo de expertos en Internet”, dijo Martha Sweeney, una enfermera que realiza investigación clínica en el centro. “Estoy sorprendida por lo que algunos de estos pacientes encuentran. Algunos de ellos incluso contratan a científicos para que revisen los estudios y les recomienden en que ensayos inscribirse”.

Sweeney recordó que un paciente con cáncer de páncreas manejó su roulotte desde Arizona y se quedó en el condado de Chester durante el primer y más intenso mes del ensayo. Luego, durante los dos meses siguientes, hizo viajes en avión utilizando las millas de viajero frecuente de un amigo.

A pesar de la inflación médica, el presupuesto de investigación del Instituto Nacional del Cáncer, el mayor financiador de ensayos oncológicos, ha permanecido prácticamente plano desde 2003, cuando era de US$4.800 millones. En 2012, era alrededor de US$5.000 millones, no ajustado por inflación.

El Senador Robert P. Casey Jr. (D., Pa.) estaba tan preocupado que con el senador Dick Durbin (D, Ill.) presentó un proyecto de ley para crear un fondo fiduciario independiente para la investigación biomédica, similar al fondo fiduciario para las autopistas.

El fondo de investigación estaría protegido de los secuestros al presupuesto, es decir de los profundos recortes presupuestarios automáticos que resultaron del fracaso del Congreso de acordar reducciones más cuidadosamene. Para Casey las reduciones automáticas fue “una idea muy tonta”.

Robert Comis – un oncólogo que encabeza la coalición, con sede en Filadelfia, de Grupos Cooperativos de Cáncer, organizaciones que ejecutan ensayos clínicos – estima que en el 2006 el gobierno federal financiaba la participación en ensayos de un máximo de 27.000 pacientes con cáncer, y que esta cifra ahora se ha reducido a 21.000, dijo y con los recortes adicionales que se han propuesto recientemente, podría quedarse en muchos menos.

Ya que éticamente los médicos no pueden sacar a los pacientes de los ensayos en curso, los recortes afectarán a los ensayos que no han empezado. “Lo que sufrirá serán las cosas nuevas”, dice Comis. “[el presupuesto] No está impulsado por las oportunidades [en la investigación], sino que viene determinado por el presupuesto.”

Mientras que la industria farmacéutica sigue siendo un actor importante en los ensayos oncológicos, dijo, tiende a concentrarse en el estudio de fármacos nuevos en lugar de en las terapias que se basan en diferentes usos o combinaciones de fármacos más antiguos.

“Hay una gran cantidad de temas que a la industria farmacéutica no le interesan”, dijo Comis. “Tiene que haber un equilibrio entre lo que se da y se recibe entre el sector público y el privado”.

El estudio en que se ha inscrito Hinkle, por ejemplo, lo han financiado conjuntamente el centro Abramson y Pfizer, que diseñó palbociclib y está proporcionando el medicamento a los pacientes inscritos.

Por el contrario, el estudio diseñado por Vonderheide, que involucra a una droga antigua y una nueva que aún no cuenta con un fabricante reconocido, ha recibido el apoyo de la Fundación para la Investigación contra el Cáncer de Mama.

Los nuevos descubrimientos contra el cáncer requieren más tratamientos más variados. “Se considera que lo que se reconoce como cáncer de mama puede representar al menos seis o quizás diez enfermedades”, dijo Comis. “Determinar exactamente cómo van a manejar esto es un dilema para la industria”.

En el estudio de palbociclib, que se realiza en Abramson, los investigadores de Penn son los que deciden. “Nos permite pensar en cosas innovadoras”, dijo el investigador principal, Angela DeMichele. “Nos permite ser un poco más ágiles y creativos en nuestro enfoque”.

No hay una fecha final para el estudio. Hinkle y otros pacientes podrán permanecer en él, el tiempo que la combinación de drogas funcione. Si encuentran que la quimioterapia es demasiado dura, incluso a dosis más bajas, podrán optar por el palbociclib solo.

Hinkle dijo “Aporta un sentido de esperanza y paz a mi enfermedad…cada minuto que pienso en la muerte es un minuto que no estoy disfrutando”.