En Therapeutics Letter nº 82 [1] se resumió la evidencia de la revisión Cochrane titulada Objetivos del tratamiento de la presión arterial en la hipertensión [2]. La revisión Cochrane se basó en 7 ensayos controlados aleatorizados (ECA) diseñados para evaluar los objetivos de tensión que estaban vigentes en octubre de 2008. La conclusión fue que “el tratamiento de los pacientes para alcanzar objetivos de tensión arterial más bajos de los habituales (≤ 140-160/90-100 mmHg) no reduce la mortalidad ni la morbilidad”.

SPRINT
En septiembre de 2015, el ensayo Systolic blood PRessure INtervention Trial (SPRINT) supuso un nuevo estudio que evaluaba los objetivos de tensión arterial. Se finalizó anticipadamente por los beneficios observados. Sus resultados se publicaron en noviembre de 2015 [3]. El ensayo SPRINT asignó aleatoriamente 9361 personas con una TA sistólica de 130 mmHg o mayor y riesgo cardiovascular elevado (pero sin diabetes ni ictus previo) a un objetivo de TA sistólica de <120 mmHg, o bien, a un objetivo estándar de <140 mmHg. Fue un ensayo abierto realizado en 102 centros. La TA media alcanzada al cabo de un año en el grupo de objetivo bajo fue 121/69 frente a 136/76 mmHg en el grupo con objetivo estándar. En número medio de antihipertensivos en el grupo de objetivo bajo de TA fue de 2,8, frente a 1,8 en el grupo con objetivo de TA estándar.

Beneficios
Después de una duración media de 3,3 años, la incidencia en la variable principal (variable compuesta de infarto de miocardio, síndrome coronario agudo, ictus, insuficiencia cardiaca descompensada o muerte de origen cardiovascular) fue inferior en el grupo de objetivo bajo de TA, 5,2% frente a 6,8% en el grupo con objetivo estándar de TA, RR 0,76 (0,65-0,90), RRA 1,6%, NNT 63 tras 3,3 años.

Daños
Las reacciones adversas graves (RAG) específicas clasificadas como “probablemente” o “seguramente” relacionadas con la intervención se incrementaron en el grupo de objetivo bajo de TA, 4,7% frente a 2,5% en el grupo de objetivo estándar de TA, RR 1,87 (1,50-2,33), IRA 2,2%, NNTH 46 tras 3,3 años. Esto se debió principalmente a un incremento absoluto del 1,2% en daño renal agudo o fallo renal en el grupo de objetivo bajo de TA.

Efecto global
Las reacciones adversas graves se definieron como aquellas fatales, amenazantes para la vida, las que produjeron una discapacidad clínicamente significativa o persistente, o aquellos eventos que conllevaron una hospitalización o prolongación de la misma. El número de personas con una o más reacciones adversas graves fue numéricamente superior en el grupo de objetivos bajos de TA, 38,3% frente a 37,1% en el grupo de objetivo estándar, RR 1,03 (0,98-1,09). Sin embargo, las muertes fueron significativamente menores en el grupo de objetivos bajos de TA, 3,3% frente a 4,5% en el grupo de objetivos estándar, RR 0,74 (0,60-0,91), RRA 1,2%. Estos dos hallazgos son difícilmente conciliables, en tanto que ello significa que el número de personas con efectos adversos graves no fatales fue significativamente superior en el grupo de objetivos bajos de TA, 35,0% frente al 32,6% en el grupo estándar, RR 1,07 (1,02-1,14, IRA 2,4%.

Riesgo de sesgo
Debido a que el diseño del estudio era la consecución de determinados objetivos de TA, los investigadores no pudieron estar cegados al tratamiento de los pacientes. Esto conlleva en un alto riesgo de sesgo de realización y detección. El sesgo de realización significa que los médicos más preocupados por sus pacientes tratan de forma preferente al grupo de objetivos bajos de TA. El sesgo de detección significa que los investigadores verifican los resultados de modo que favorezcan al grupo de objetivos bajos de TA. Una prueba de la presencia de estos sesgos en el ensayo SPRINT es que la diferencia media de TA observada entre los dos grupos fue de 15/7 mmHg, mucho mayor de lo esperado entre dos grupos en los que la diferencia del número medio de antihipertensivos utilizados es de uno (2,8 frente a 1,8). La reducción de TA media que produce un antihipertensivo en monoterapia se ha estudiado extensamente y se estima en torno a 8/5 mmHg [4-7].

La finalización anticipada del estudio también añade un riesgo de sesgo adicional a favor del grupo de objetivos bajos de TA [8]. Ello tiende a exagerar los beneficios e infravalorar los daños descritos anteriormente. Entendemos que la variable menos susceptible al riesgo de sesgo es la incidencia de efectos adversos graves totales porque los investigadores no reconocen esta variable como importante a la hora de valorar los beneficios y daños de una intervención.

Implicancias clínicas del ensayo SPRINT
La mayor parte de los editoriales y comentarios sobre el ensayo SPRINT han realizado una valoración positiva y han recomendado que los objetivos de TA deberían ser más bajos como resultado de los hallazgos de este ensayo. Estos comentarios han ignorado el hecho de que los individuos que experimentaron al menos una reacción adversa grave fue numéricamente mayor en el grupo de objetivos bajos de TA. Ninguno de estos comentarios ha recogido la globalidad de la evidencia disponible sobre el ensayo SPRINT.

Revisión sistemática
Una relevante revisión Cochrane cuenta con el objetivo de determinar si hay una reducción de la mortalidad total y morbilidad asociada al tratamiento de la TA orientado a la consecución de “objetivos bajos” (≤135/85 mmHg) en comparación con “objetivos estándar” (≤140-160/90-100 mmHg) en el manejo de pacientes hipertensos. Se publicó por primera vez en 2009 y en estos momentos se está actualizando. Además del ensayo SPRINT, se han incluido dos ensayos más de gran tamaño, ACCORD y SPS3 [9,10]. En la revisión actualizada los datos de mortalidad de los 11 ECAs (n=38.584) indican que los objetivos de TA más bajos no reducen la mortalidad total, RR 0,95 (0,86-1,05). Es más, este análisis demuestra que los datos de mortalidad del ensayo SPRINT son discordantes con el resto de ensayos. En un análisis de sensibilidad que prescinde del ensayo SPRINT, el RR de mortalidad total con los restantes 10 ECAs (n=29.223) se incrementa a 1,03 (0,92-1,05). Desafortunadamente, tan solo 3 de los 11 ECAs publican los datos de efectos adversos graves totales. En estos 3 ECAs (n=14.432), los efectos adversos graves totales no disminuyeron en el grupo de objetivos bajos de TA, RR 1,03 (0,99-1,08).

Otras revisiones sistemática no Cochrane
Las revisiones sistemáticas que combinan todos los ECAs que comparan los objetivos más intensivos de TA frente a los menos intensivos [11,12] son engañosas y no deberían usarse como una fuente de evidencia que apoye la consecución de objetivos bajos de TA. Estas revisiones incluyen ensayos con objetivos marcadamente diferentes como, por ejemplo, un ensayo que compara un objetivo de TA <150/85 con <180/105 mmHg [13].

Conclusiones

• A fecha de hoy, la consecución de objetivos bajos de TA (≤135/85 mmHg) no ha demostrado reducir la mortalidad ni los eventos graves totales en comparación con el objetivo estándar de TA (≤140-160/90-100 mmHg).

• El análisis cuidadoso del ensayo SPRINT revela que los beneficios de un objetivo de TA más bajo en pacientes no diabéticos de alto riesgo no compensa los daños ocasionados.

• La revisión crítica de las revisiones sistemáticas y las publicaciones de los ensayos clínicos a menudo llevan a diferentes interpretaciones y conclusiones de lo que aparentan inicialmente.

TA = tensión arterial

ECA = ensayo clínico aleatorio

RAG = reacciones adversas graves

RR = riesgo relativo, razón de riesgos

RRA = reducción del riesgo absoluto

IRA = incremento del riesgo absoluto

NNT = número necesario de pacientes a tratar para prevenir un evento

NNTH = número necesario de pacientes a tratar para ocasionar un evento adverso.

El borrador de este artículo fue enviado para su revisión a 75 expertos y médicos de atención primaria con el objeto de corregir cualquier imprecisión y asegurar que la información fuera concisa y relevante para los clínicos.

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