La marihuana medicinal está ganando terreno, pero su mal manejo en pacientes con cáncer podría tener consecuencias nefastas, advirtió la doctora en farmacia Lisa Holle, durante la asamblea anual de la Asociación de Farmacia Hematología / Oncología de 2016.

El primer paso para garantizar su uso seguro y apropiado es ser consciente de la situación legal y reglamentaria de la marihuana medicinal, anotó la Dra. Holle, profesora asistente de la facultad de farmacia de la Universidad de Connecticut en Storrs. Veinticinco estados, además de Washington DC y Guam, han legalizado la marihuana medicinal para condiciones y enfermedades que varían de estado a estado. El cáncer es una de las condiciones incluidas en todos ellos, pero la evidencia es limitada. (Una ley federal de 1970 que clasifica la marihuana como una droga ilegal – Clase I- hace que sea extremadamente difícil investigar el uso del cannabis)

El estado de la Dra. Holle, Connecticut, es uno de los tres que requieren la presencia de un farmacéutico en el dispensario de marihuana medicinal; Minnesota y Nueva York son los otros dos. En cuanto a cómo se prescribe-en realidad no se prescribe: “Los médicos no pueden recetar marihuana porque es una droga de Clase I,” explicó. “Sólo pueden certificar que han aprobado que un paciente la utilice”. Si un paciente tiene cáncer, él o ella puede recibir la marihuana, y los certificadores no necesitan especificar si se va a utilizar para el dolor u otro efecto secundario, añadió. Los pacientes certificados reciben una tarjeta de marihuana medicinal que pueden llevar a un dispensario, y la mayoría de los pacientes serán certificados para recibir la cantidad máxima permisible que establece el estado.

La Dra. Holle dijo que tiene varios pacientes con cáncer que utilizan con éxito la marihuana medicinal bajo estas condiciones, y trabaja con farmacéuticos que la dispensan para asegurar que los pacientes saben cómo acceder a ella y están siendo monitoreados adecuadamente.

“Tengo pacientes que nunca hubiera esperado que pudieran querer probar la marihuana medicinal”, dijo la Dra. Holle. “Tenía un paciente anciano con cáncer de páncreas que sobrevivió mucho más tiempo de lo que esperábamos; la paciente utilizó marihuana medicinal vaporizada y dijo que su vida era increíble y no tenía dolor”.

El caso del cannabis
A pesar de que la evidencia anecdótica es convincente, una de las claves importantes para el manejo de pacientes con marihuana medicinal es tener un gran conocimiento práctico sobre la historia y la ciencia en que se apoya su uso, así como pruebas objetivas de esta controvertida indicación, señaló la Dra. Holle.

La marihuana ha sido utilizada en medicina desde 1800. California se convirtió en el primer estado en legalizarla para uso medicinal en 1996. Fue aprobada por primera vez para los pacientes con SIDA y cáncer, y luego se amplió a otras condiciones.

Los beneficios médicos de la marihuana provienen de los cannabinoides que producen las especies de Cannabis Sativa e Indica. Se han identificado más de 80 cannabinoides diferentes, y se piensa que los más importantes por sus efectos medicinales son el δ-9-tetrahidrocannabinol (THC) y el cannabidiol (CBD) (CA Cáncer J Clin 2015; 65 [2]: 109-122).

Las diferentes cepas de marihuana contienen diferentes niveles de THC y CDB, y los dispensarios recomiendan cepas específicas dependiendo del efecto (anti-dolor, etc.) que el paciente necesita. La marihuana medicinal principalmente se fuma, se consume en forma vaporizada o por vía oral en forma de galletas saladas, galletas, otros productos horneados, etc. Otras vías de administración son intratecal, intravenosa, oftálmica, transdérmica, sublingual o rectal. La Dra. Holle señaló que la marihuana no contiene nicotina, pero cuando se fuma, contiene sustancias cancerígenas, por lo que los farmacéuticos pueden orientar a los pacientes hacia vías de administración distintas al fumar, tales como la vaporización o la marihuana comestible.

Los efectos de la marihuana inhalada por lo general desaparecen en una hora, mientras que los de la marihuana que se consume por vía oral generalmente duran de dos a tres horas, pero puede durar hasta seis horas (Cuadro 1). Por vía inhalatoria, la potencia depende de la profundidad con la que una persona la inhala y por cuánto tiempo.

Cuadro 1: Parámetros farmacológicos de la marihuana inhalada y por vía oral

Fuente: Clin Pharmacol Ther 2015;97(6):575-586; Crit Rev Oncol Hematol 2012;83(1):1-10; CA Cancer J Clin 2015;65(2):109-122.

La evidencia en cáncer
Los pacientes con cáncer utilizan la marihuana medicinal para el dolor, las náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia (CINV), así como para el apetito, el sueño y el estado de ánimo. La mayoría de los datos sobre la marihuana y el cáncer provienen de los cannabinoides sintéticos que se comercializan actualmente. El dronabinol (Marinol, Abbvie) está aprobado para CINV refractario y la pérdida de peso / la anorexia del SIDA. La nabilona (Cesamet, Meda) está aprobada para CINV refractario. Un tercer cannabinoide sintético, Sativex (Sativex, GW), está disponible en 15 países y se espera que en un futuro próximo obtenga la aprobación en los Estados Unidos. “Hay bastantes estudios con marihuana sintética”, dijo la Dra. Holle.

“La conclusión es que parece que son efectivos, sobre todo en los regímenes moderadamente emetogénicos”.

Unos pocos ensayos clínicos de pequeño tamaño han demostrado que el cannabis fumado o por vía oral puede reducir los síntomas CINV en entre un 80% y un 93%, y que es igual de efectivo que la fenotiazina (Cuadro 2). La Dra. Holle señala que el tipo de cepas y vía de administración afectan los resultados, pero la mayoría de datos disponibles no captan esta información. La marihuana no se recomienda como opción en las guías de CINV, pero se usa para CINV refractario o avanzado, señaló la Dra. Holle. “De manera anecdótica, hay pacientes en quienes ha dado buenos resultados, incluso cuando intentaron con antieméticos más recientes,” dijo.

Cuadro 2. Marihuana para combater CINV en pacientes con cáncer

CINV, nausea y vómito inducido por la quimioterapia; THC, β-9-tetrahydrocannabinol

Fuente: Ann Intern Med 1979;91(6):819-824; Cancer 1981;47(7):1746-1751; J Cannabis Ther 2001;1:29-56.

Mientras una gran cantidad de datos apoya el uso de la marihuana para aumentar el apetito en personas con SIDA, no hay datos sobre dicho uso en pacientes con cáncer. Información anecdótica, sin embargo, como con el paciente de la Dra. Holle, parece sugerir que funciona, y los que consumen marihuana con fines recreativos suelen decir que tienen “ganas de comer”. Se ha demostrado que el dronabinol sintético estimula el apetito y tiene un leve efecto sobre la pérdida de peso (J Clin Oncol 2002; 20 [2]: 567-573; J Clin Oncol 2006; 24 [21]: 3394 a 3400).

El uso de la marihuana fumada y vaporizada para aliviar el dolor crónico y neuropático se apoya en evidencia de alta calidad, pero de nuevo, no hay datos específicos para los pacientes con cáncer (JAMA 2015; 313 [24]: 2474-2480). Varios ensayos aleatorios han demostrado que los cannabinoides sintéticos tienen efectos sustanciales sobre el dolor (Clin Pharmacol Ther 1975; 18 [1]: 84-89; J Dolor 2012; 13 [5]: 438-449). El cannabis es conocido por mejorar el estado de ánimo y ayudar con el insomnio, señaló la Dra. Holle, pero no existen estudios sobre si la marihuana puede ayudar con el sueño o estado de ánimo en pacientes con tumores malignos

“Según estos estudios, está claro que hay muy pocos datos de pacientes con cáncer, y la mayoría de los estudios han evaluado productos solo con THC”, dijo la Dra. Holle. “Los productos de marihuana medicinal a menudo contienen tanto THC como CBD, por lo que es difícil averiguar cómo la evidencia que tenemos disponible se aplica a un paciente en particular y el producto que él o ella está utilizando. La otra cosa que hay que saber sobre la producción de la marihuana es que hay diferencias de un lote a otro, y no siempre van a tener la misma cantidad de THC y / o CDB”.

Sin embargo, eso no quiere decir que no haya ensayos clínicos sobre el uso de cannabis en cáncer. Datos preclínicos en una variedad de subtipos de cáncer y los de un ensayo de Fase I en pacientes con glioma sugieren que la marihuana puede tener efectos contra el cáncer en una variedad de enfermedades malignas (Clin Pharmacol Ther 2015; 97 [6]: 575-586; Crit Rev Oncol Hematol 2012; 83 [1]: 1-10; CA Cancer J Clin 2015; 65 [2]: 109-122).

Fondos federales en riesgo
Dada la falta de pruebas concluyentes que apoyen el uso de la marihuana medicinal, es comprensible que un farmacéutico quiera hacer investigación con cannabis. Pero la Dra. Holle ofreció una advertencia a los que buscan este tipo conocimiento. “Cualquier ensayo clínico con una droga de Clase I tiene que registrarse con la DEA y el Departamento de Control de Drogas”, subrayó. “Necesita tener mayor seguridad en sus instalaciones. Si realiza investigación sobre la marihuana en su institución, es posible que pierda la financiación federal o su licencia. Hay todo tipo de barreras que impiden que se haga investigación clínica con marihuana medicinal”.

Vigile los Efectos Adversos
La Dra. Holle, dijo que para los farmacéuticos una de las formas más familiares y gratificantes de garantizar el uso seguro de la marihuana medicinal es educando a los pacientes sobre los eventos adversos. Si se usa apropiadamente, la toxicidad es rara y leve, anotó. En una revisión de 31 estudios de marihuana medicinal, la toxicidad más frecuente fue el mareo (16%) (CMAJ 2008; 178 [13]: 1669-1678). En un ensayo con 360 pacientes, controlado con placebo, no hubo diferencias en neurocognición entre los que utilizaron la marihuana medicinal durante un año, pero los efectos a largo plazo son desconocidos (J Dolor 2015; 16 [12]: 1233-42).

La Dra. Holle también advirtió que los pacientes que han fumado marihuana y luego han probado una forma oral pueden tener problemas”. Comen un bizcocho de chocolate o una galleta y no sienten nada. Se comen otro y otro, y, de repente, su máximo de concentración es mucho más elevado que nunca, y pueden tener un episodio psicótico o algún otro efecto adverso”, dijo, añadiendo que cuando Colorado legalizó la marihuana recreativa, hubo un aumento del 30% en hospitalizaciones por sobredosis.

Estadísticas Sativa

Fuente: http://medicalmarijuana.procon.org

Datos preliminares sugieren que puede dar inicio a la aparición de esquizofrenia en pacientes que estuvieran predispuesto a la enfermedad (CA Cancer J Clin 2015; 65 [2]: 109-122). “Algunas personas sugieren que los antecedentes familiares o personales de enfermedad mental pueden servir de advertencia para evaluar cuidadosamente su recomendación a estos pacientes”, dijo la Dra. Holle. Los datos preliminares también han demostrado que la marihuana puede provocar episodios isquémicos transitorios o un infarto de miocardio; algunos consideran que una salud cardiovascular inestable es una contraindicación (Consorcio Canadiense para la Investigación de Cannabinoides. www.ccic.net). Puesto que la marihuana se une fuertemente a las proteínas, se sabe que atraviesa la placenta y se ha encontrado en la leche materna, por lo que también se debe utilizar con precaución en mujeres embarazadas o en lactantes, señaló la Dra. Holle.

La Dra. Holle dijo que los médicos deben advertir a los pacientes que el uso de marihuana puede producir deterioro en la conducción y deben alertar a las personas de que la droga se puede detectar en la orina hasta 12 días después de su uso. “Esto es importante para cualquier paciente que pudiera tener que someterse a pruebas de drogas en orina para el trabajo u otra situación”, dijo. “Después de una dosis de marihuana, puede haber niveles de THC en orina hasta 12 días más tarde, y todavía durante más tiempo en los pacientes que son usuarios crónicos.”

En teoría los medicamentos pueden interaccionar con la marihuana, debido a que el compuesto interactúa con el sistema del citocromo P450. “A pesar de no estar involucrados en la dispensación de la marihuana medicinal, necesitamos saber si nuestros pacientes la están tomando, para poderlos educar adecuadamente y asegurarnos de que no hay interacciones farmacológicas potenciales”, dijo la Dra. Holle.

Por último, al igual que con cualquier droga ilícita, preocupa su potencial adictivo. Pero en el caso de la marihuana, la tasa de adicción es mucho más baja (9%) que con otras drogas como el alcohol o los opiáceos, y según diferentes fuentes los síntomas de abstinencia son leves o inexistentes.

Tomados en conjunto, no hay datos concluyentes sobre su seguridad y eficacia. Pero no hay duda de que la falta de datos no disuade a los pacientes con cáncer de usar marihuana medicinal. “Es realmente difícil para nosotros, que ejercemos en un mundo basado en la evidencia, entender cómo podemos usar la poca información que tenemos y aplicarla a los pacientes”, dijo la Dra. Holle. “Pero yo puedo decir que tengo pacientes que han experimentado efectos asombrosos con la marihuana medicinal”.

La experiencia de Colorado
Cindy O’Bryant, doctora en farmacia, profesora asociada de farmacia clínica en la facultad de Farmacia y Ciencias Farmacéuticas Skaggs de la Universidad de Colorado, en Aurora, dijo que también tiene pacientes de cáncer que se benefician de la marihuana, pero hay otros pacientes que la han usado sin ningún beneficio. “Es difícil dilucidar si hay alguna característica que hace que una persona responda mejor que otra”, dijo la Dra. O’Bryant. “En mi experiencia, las personas que son más propensas a usar marihuana para manejar los efectos secundarios son las que la han utilizado en el pasado.”

La doctora O’Bryant dijo que en Colorado, muchos niños que acceden a productos horneados de marihuana han sido hospitalizados. “Se requieren envases a prueba de niños”, dijo. Al cierre de esta edición, Colorado aprobó una ley que requiere envases a prueba de niños para los productos de marihuana recreativa y medicinal.

Drs. Holle y O’Bryant no informaron ningún conflicto de interés.