Las prácticas contemporáneas de fijación de precios de la industria farmacéutica amenazan con socavar el esfuerzo de los servicios de salud y de los responsables de formular políticas para controlar los costos. A pesar de lo indignantes que son los aumentos de precios, los administradores de los fondos de especulación que obtuvieron notoriedad por haber aumentado exorbitantemente los precios de algunos genéricos son sólo un problema menor. Los dos factores que han impulsado el alto costo de los medicamentos en los últimos años han sido el aumento constante de los precios de los medicamentos protegidos por patentes, que representan más del 70% de todo el gasto en medicamentos, y los precios al consumidor de seis cifras que se han fijado para la última generación de medicamentos para tratamientos especializados y cáncer.

Para contrarrestar la creciente alarma pública sobre los altos precios, los líderes de la industria continúan afirmando que la enorme inversión en investigación y desarrollo de nuevos productos y el riesgo económico para las empresas justifican cobrar a los estadounidenses los precios más altos del mundo por los medicamentos. Para sustentar esta afirmación, el grupo comercial de la industria PhRMA se basa en un estudio el Centro para el Estudio del Desarrollo de Medicamentos de la Universidad Tufts que financió la industria por primera vez en 1979 [1]. Un nuevo estudio también financiado por la industria y llevado a cabo por Tufts en 2014, afirma que poner un medicamento al mercado lleva más de 10 años y casi US$2.7000 millones en capital para desarrollar un solo medicamento [2]. En dólares ajustados a la inflación, la estimación del estudio para desarrollar un nuevo medicamento se ha más que duplicado en la última década y es más de 10 veces la cifra original de 1979.

Los críticos de la industria y los periodistas han cuestionado repetidamente las premisas de los estudios de Tufts. Sostienen que sus autores inflan arbitrariamente el valor asignado al costo del capital invertido en investigación y desarrollo, que para fines contables y fiscales es un gasto corriente y no una inversión; no distinguen entre productos nuevos que son verdaderamente innovadores y aquellos que solo representan pequeñas modificaciones de los que ya están en el mercado; e ignoran el hecho de que la industria genera consistentemente los mayores márgenes de ganancia entre todas las empresas de EE UU, lo que sugiere que el poder de determinar el precio de venta que les otorga la falta de competencia por la exclusividad la patente supera con creces el riesgo inherente a la investigación y el desarrollo de fármacos. Los críticos también lamentan la falta de transparencia del estudio de Tufts porque se basa en datos suministrados por la industria, y que los autores se niegan a divulgar.

A lo largo de estos años, ninguna de las críticas ha tenido mucho impacto político. La mayoría de los políticos de ambos partidos han aceptado la premisa básica de los estudios Tufts porque les permite justificar su inactividad en aplicar medidas de control, entre las que se podrían incluir: otorgar a Medicare el derecho de negociar precios, permitir la importación de medicamentos o establecer precios de referencia o esquemas de precios basados en el valor terapéutico de los nuevos fármacos [3]. Bastó una sola reunión con los líderes de la industria para que el presidente Donald Trump, que había hecho campaña contra los altos precios de los medicamentos, pasara el asunto a un segundo plano. “Quince años, US$2.500 millones para sacar un producto que ni siquiera saben si es seguro. Es una barbaridad”, dijo [4].

Sin embargo, la cuestión del aumento de los precios de los medicamentos continúa, al igual que sus repercusiones. El gasto total de medicamentos de venta con receta aumentó un 4,8% en 2016, aproximadamente al mismo ritmo que el gasto general de salud, después de un aumento de 12,4% en 2014 y 9,0% en 2015. Las perspectivas para los próximos cinco años son de 4% a 7% de crecimiento anual al comercializarse nuevos medicamentos de especialidad y para enfermedades raras, que ahora representan el 42,9% de todo el gasto en medicamentos [5].

Por lo tanto, es oportuno revisar el tema del costo de la investigación y desarrollo de los medicamentos y su relación con los precios. En este número de JAMA Internal Medicine, Prasad y Mailankody [6] presentan los resultados de un estudio para el que compilaron las cifras de lo invertido en investigación y desarrollo por las empresas de nueva creación que de momento solo habían producido un medicamento y que habrían informado a la Comisión de Bolsa y Valores. Al analizar las inversiones que estas empresas revelan al público, los autores encontraron que el costo real de desarrollar un nuevo medicamento es aproximadamente una cuarta parte del estimado por el estudio de Tufts.

Su nueva perspectiva es muy valiosa porque los autores decidieron no cuestionar las suposiciones centrales del estudio Tufts, específicamente, es decir: incluyeron el costo de los experimentos fallidos, dieron el mismo valor a los nuevos productos imitadores ya aprobados que son del mismo grupo terapéutico para la misma enfermedad (los llamados medicamentos me-too), y trataron los gastos de investigación y desarrollo como una inversión.

Prasad y Mailankody tienen en cuenta el costo del fracaso porque todas las empresas de su muestra estaban desarrollando múltiples medicamentos en el momento que recibieron su primera aprobación. No discriminan en función del valor de los medicamentos recientemente aprobados (solo la mitad de su muestra de 10 medicamentos utilizó el mecanismo de revisión prioritaria de la FDA que está reservada para avances sustanciales).

Además, al igual que los autores del estudio Tufts, aumentaron el costo total estimado de desarrollar un nuevo medicamento al ajustar de acuerdo a la inflación el valor de los gastos realizados durante las primeras etapas desarrollo, y los beneficios que esas inversiones hubieran generado si se hubieran colocado en una inversión alternativa. Para estimar este último factor, Prasad y Mailankody utilizaron una tasa de rendimiento esperado (el costo del capital) que era 3,5 puntos porcentuales inferior a la tasa que se usó en el estudio de Tufts. Sin embargo, la tasa de 10.5% que utilizó Tufts parece ser poco realista dada la volatilidad media del precio de las acciones y que tanto la tasa impositiva de la industria como su relación deuda a capital son muy bajas [7]. En cualquier caso, usar la tasa más alta del estudio Tufts aumentaría su estimación general del costo de desarrollar un nuevo medicamento en alrededor de 10%, lo que no alteraría los resultados marcadamente diferentes de los 2 estudios.

Los autores señalan como debilidad de su estudio que solo analizaron medicamentos contra el cáncer, cuyo alto costo puede no aplicarse a otras enfermedades. Sin embargo, el método funcionó bien con otro medicamento nuevo cuyo alto precio generó titulares en los últimos años: sofosbuvir (Sovaldi) para la hepatitis C. Desarrollado por una empresa de medicamentos antivirales llamada Pharmasset, los archivos de la Comisión de Valores de EE UU revelan que la compañía gastó solo US$315 millones en investigación durante una docena de años (incluyendo las subvenciones gubernamentales) antes de vender la firma y su prometedor fármaco en la última etapa de desarrollo (ensayos de fase 2 habían demostrado un éxito notable en la eliminación del virus) a Gilead Sciences por US$11.000 millones en 2011 [8]. El costo de los ensayos clínicos que quedaban por realizar más un costo de capital elevaría los costos totales de su desarrollo al mismo rango que el estudio de medicamentos contra el cáncer de Prasad y Mailankody. De acuerdo con los datos presentados a la Comisión de Bolsa y Valores de EE UU, Gilead generó ventas de sofosbuvir, solo o combinado con otros productos, por valor US$2.600 millones en el primer trimestre de 2017, es decir tres veces más que el costo estimado de su desarrollo [9]. Además, sofosbuvir todavía tiene que cumplir su promesa de reducir la incidencia de carcinoma hepatocelular.

Al basar su estudio en compañías de desarrollo de medicamentos de reciente creación, el estudio tiene una ventaja importante que no han mencionado los autores. Aproximadamente el 70% de las ventas de las grandes industrias farmacéuticas provienen de los productos desarrollados por las pequeñas empresas que han adquirido (como Pharmasset) o de otras con las cuales forjan alianzas durante el proceso de desarrollo. Esta cifra estaba un poco por encima de 30% en la década de 1990 [10]. El estudio de Tufts se enfoca en los costos de investigación y desarrollo de las grandes compañías farmacéuticas, que todavía hoy gastan una parte sustancial de sus presupuestos de investigación y desarrollo en fármacos imitadores (me-too) o ensayos siembra cuyo objetivo principal es marketing [11], e ignora este cambio sustancial en el origen de los avances médicos importantes que han tenido lugar durante los últimos 25 años.

La importancia de este estudio es muy clara. Las políticas de precios de la industria farmacéutica no tienen ninguna relación con los costos de investigación y desarrollo. Los políticos pueden tomar medidas seguras para controlar los precios de los medicamentos sin temor de impedir la innovación terapéutica.